全科医生培训重性精神疾病管理

重性精神疾病管理兰州石化总医院任东主要内容精神疾病概述重性精神疾病筛查重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指标一、精神疾病概述当代精神疾病的概念已经超过传统精神病学的范畴，其服务和研究对象也极大的拓宽，服务模式从封闭式管理改为开放式或半开放式。重性精神疾病管理是基层医疗服务的一项基础性工作。（一）精神疾病定义精神障碍是指表现出思维、情绪、行为等方面异常，导致个人主观痛苦或社会功能受损，并达到“临床诊断标准”任何精神方面问题。（二）精神疾病病因生物学因素社会因素人格认识（三）重性精神疾病基本概念患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动作行为难以被一般人理解，显得古怪、与众不同；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为；有程度不等的自知力缺陷，患者往往对自己的精神症状丧失判断力，认为自己的心理与行为是正常的，拒绝治疗.主要的重性精神疾病精神分裂症偏执性精神病双相障碍分裂情感障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴精神障碍1精神分裂症精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。病因

精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征，它是多因素的疾病。尽管目前对其病因的认识尚不很明确，但个体心理的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病的发生发展的作用已被大家所共识。临床表现（1）感知觉障碍（2）思维障碍（3）情感障碍（4）意志和行为障碍（5）认知功能障碍临床分型（1）偏执型（2）青春型（3）紧张型（4）单纯型（5）未分化型（6）残留型2、偏执性精神障碍偏执性精神障碍又称为持久的妄想性障碍，是一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。病因病因及发病机制不明，通常30岁以后起病，可能与遗传、人格特征及社会环境因素等共同作用有关，多数患者病前性格存在缺陷，如主观、固执、敏感、多疑、自尊心强、自我中心、好幻想、易激惹、拒绝接受批评、以及不安全感等。在个性缺陷基础上，社会环境（如恋爱失败、升职受挫等）作用下逐渐起病，将事实曲解而逐渐形成妄想，妄想影响下，患者与周围环境之间的冲突增加，从而进一步强化妄想内容。临床表现妄想内容及出现时间与患者生活处境密切相关，具有逻辑性、系统性和现实性特点，不经仔细甄别较难判断究竟是妄想还是事实。妄想内容常为被害妄想、嫉妒妄想、疑病妄想和夸大妄想等，在被害妄想影响下，患者常常主动联系专业人士（如律师、信访部门等）寻求救援或解决问题，反复多次上访、举报或诉讼等治疗偏执性精神障碍治疗较为困难，应用抗精神病药物缓解患者的妄想等精神病性症状，针对患者的抑郁和焦虑情绪可选择SSRIs类抗抑郁药和苯二氮卓类抗焦虑药。心理治疗对偏执性精神障碍的疗效一般。3、双相情感障碍指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类疾病。病因双相障碍病因未明，生物、心理与社会环境诸多方面因素参与其发病过程。生物学因素主要涉及遗传、神经生化、神经内分泌、神经再生等方面；与双相障碍关系密切的心理学易患素质是环性气质。4、分裂情感性障碍分裂情感性障碍是一组精神分裂症和躁狂症两种病同时存在或交替发生，症状又同样典型，常有反复发作的精神病，此型患者同时具有精神分裂症和情感障碍如抑郁症、双相情感障碍或混合型躁狂症的症状，特征为显著的心境症状（抑郁或躁狂）和精神分裂症症状，同时出现或至多相差几天，具反复发作特点。由于分裂情感性障碍常伴有功能障碍，往往须予以综合治疗（包括药物，心理疗法和社区支持），多完全缓解，预后较好。

病因本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神病之间，而单相重症抑郁则无明显的遗传上的特异性。推测分裂情感性精神病是两种遗传性疾病。临床表现1.精神分裂症和情感性精神障碍的症状在临床上都很突出难分主次。2.患者的社会功能严重受损，自知力不全或缺乏。3.分裂性症状与情感性症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间比较接近。4.符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准。5.分裂性症状与情感性症状在整个病程中多同时存在，出现与消失的时间比较接近，但以分裂性症状为主要临床相的时间必须持续2周以上。6.如果一个患者在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。严重程度标准，符合以下2项：（1）社会功能显著下降。（2）自知力不全或缺乏。5、癫痫所致精神障碍人们通过长期观察发现，癫痫患者容易出现多种类型的精神问题，情感障碍、社会心理适应障碍、人格改变等。发作性精神障碍表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪变化等。非发作性精神障碍则表现为类精神病性障碍、情感障碍、人格改变或痴呆等。调查显示，约25%的癫痫患者有躁狂、抑郁、人格障碍、性欲低下等问题。癫痫发作控制较差的患者，更容易出现精神障碍。病因病因与发病机制尚不能完全明确。癫痫患者大脑的器质性或者结构性病变可以是造成癫痫的病因，也可以是癫痫性精神障碍的病因。另外，癫痫发作时，大脑一定时间缺血缺氧，及某些部位异常放电引起大脑神经元兴奋性增高，均会影响精神行为，引导致精神障碍。另外，社会心理因素也有一定的影响，患者可能有病耻感，或感受孤立和无助。精神发育迟滞伴精神障碍精神发育迟滞（MR），也称为智力落后、或精神发育不全，是小儿常见的一种发育障碍。智力低下主要表现在社会适应能力、学习能力和生活自理能力低下；其言语、注意、记忆、理解、洞察、抽象思维、想象等，心理活动能力都明显落后于同龄儿童。智力低下是诊断的根据。（四）重性精神疾病危害行为分级0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。（五）重性精神疾病危险因素既往有攻击、冲动行为或犯罪史，有自伤行为、有物质滥用史目前有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑等精神病性症状，有攻击性、威胁性语言和行为缺乏较好的社会支持系统有反社会人格特质早年不良家庭环境，遭受父母虐待二、重性精神疾病筛查发现疑似：患者病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者出院病例：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者登记确诊患者精神疾病患者管理操作流程1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院反馈等渠道，掌握重性精神疾病的线索。2、确定病例县级精神卫生机构确诊登记建档。3、建立重性精神病患者健康档案，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。4、对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。5、对符合条件的贫困人员可纳入免费服药管理三、重性精神疾病管理策略重性精神疾病病例管理的必要性体现在以下几个方面：1、后果危害严重：主要是发病的时候丧失对疾病的自知力或者判断力，缺乏对自己行为的一种控制的能力，可能导致危害公共安全或他人人身安全的行为，甚至出现自杀、自伤的行为。2、患者数字庞大：我们国家15岁以上的重性精神障碍的病人，总约有1600多万人。3、家属及患者面临的社会压力和精神物质负担沉重，因此对重性精神疾病病例进行管理很有必要。（一）建立档案社区卫生服务中心应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》的本地居住患者以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者纳入本地区重性精神疾病管理治疗按要求建立或补充患者《居民个人健康档案》按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统（二）分级随访注意事项：（1）对新入患者进行危险评估。（2）每次随访都要进行危险评估。（3）一旦发现危害行为或不良反应，及时通告家属，并做相应处理。（4）如果我们处理不到的话，我们可以请上级老师指导我们，或者转诊（5）危险评估3级以上，要做一些相应处置，做积极的干预。1、病情稳定者病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。2、病情基本稳定者精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访转诊要求：无效就转诊3、病情不稳定者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（三）重性精神疾病免费服药管理对符合条件的患者纳入免费服药的管理（四）重性精神疾病危重情况处理一般的是危重情况如有暴力、自杀、自伤的危险的行为、有急性的药物反应，或者是出现严重的躯体疾病的患者，甚至服用精神科用药的期间，出现躯体疾病并发症，比如肺炎、脑炎、急性感染、败血症之类的需要马上处理。作为基层的工作人员，对症处理之后，保持生命体征平稳，立即转诊。（五）重性精神疾病社区康复策略略重性精神疾病管理考核指标重性精神疾病患者管理率=登记在册重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数x1%）x100%。。重性精神疾病患者管理率=规范管理重性精神疾病患者数/登记在册重性精神疾病患者数x100%。重性精神疾病患者稳定率=最近随访病情稳定患者数/登记在册重性精神疾病患者数x100%重性精神疾病药物治疗药物治疗的原则规范化治疗流程最常用药物的使用用药的基本原则单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药足量：尽量达到单药的治疗剂量足时：单药疗效观察期6-8周，急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量治疗目标急性期治疗4-6周：缓解主要症状；预防自杀和危险行为；最大限度降低药物副作用；为功能康复做准备巩固期治疗3-6个月：防止症状反复；进一步提高疗效；控制和预防分裂症后抑郁和强迫；预防自杀；控制和预防长期用药的不良反应；促进康复维持期治疗2-5年：预防复发或病情恶化；提高维持治疗依从性；恢复社会功能；帮助处理社会心理或躯体的应激规范化治疗流程的决策思路1、审视治疗关系是否建立2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）3、规范化治疗上的分类首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴性症状为主4、药物的可获得性和长期应用性评估5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗6、与患者和家属协商治疗方案紧急处理一般不合作患者肌肉注射1-2周氯丙嗪+等量异丙嗪，150-200mg/日氟哌啶醇10-20mg/日兴奋、躁动患者缓慢静脉点滴氯丙嗪+等量异丙嗪，50-100mg/日常用药物剂量药物名称给药途径起始剂量（mg/日）常用治疗剂量范围（mg/日）氯丙嗪注射25-50150--250氟哌啶醇注射5-1010-20**氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奋乃静口服4-620-60舒必利注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奥氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750**齐拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60

mg/w葵氟奋乃静注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-200/4w疗效观察的3个环节疗效依从性不良反应药物不良反应的识别和处理锥体外系副作用（EPS）的处理１类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤１、苯海索（安坦）2-12mg/日２、异丙嗪（非那根）25-75mg/日３、减少药量４、换药锥体外系副作用（EPS）的处理２静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤１、β受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）10-３0mg/日，症状缓解即减、停。不宜长期使用２、减少药物剂量３、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越）4、换药锥体外系副作用（EPS）的处理3急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg加用苯海索（常规剂量）锥体外系副作用（EPS）的处理4迟发性运动障碍（TD）一般发生在长期、大量用药典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜1、停用抗胆碱能药物2、异丙嗪50-150mg/日口服，或点滴3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）排尿困难抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状必要时减、停、换药过度镇静镇静副作用强度一般顺序为传统低效价，氯氮平，奥氮平，奎硫平，传统高