卒中与营养课件

重症脑卒中与营养治疗开封市第一人民医院N-ICU赵燕毛中臣卒中与营养前言脑卒中发病率、致残率、死亡率高，尤其是重症脑卒中病人，致残率、死亡率更高，社会负担及家庭负担重。营养不良是脑卒中尤其是重症脑卒中常见的并发症，合并营养不良后，病人预后不良风险显著提高。卒中与营养营养不良与卒中结局一项759例患者入选的试验提示血清白蛋白较高可以降低卒中患者不良的结局。FOOD试验协作组前瞻性、大规模、多中心研究显示：2995例急性卒中患者279（9%）诊断营养不良，发生肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓等显著高于正常者。卒中与营养营养不良与卒中结局营养不良是重症卒中预后不良的独立危险因素。卒中与营养卒中后营养不良的原因卒中与营养意识障碍或咽喉肌麻痹神经功能损伤严重的卒中时机体处于高分解代谢状态感染等并发症加重能量消耗脑干下丘脑功能紊乱病前存在营养不良卒中与营养营养检测的指标卒中与营养营养检测的指标1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重:>90%无营养不良

80-90%轻度营养不良

60-80%中度营养不良

<60%重度营养不良

（死亡率明显升高）卒中与营养营养检测的指标2.三头肌皮褶厚度（TSF）:TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。卒中与营养营养检测的指标3.上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定:MAC测量部位与TSF同，正常值男性25.3cm，女性23.2cm。AMC=MAC-TSF×0.314正常值男性20.2cm，女性18.6cm。卒中与营养4.肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.

实测24小时尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表)

卒中与营养营养检测的指标5.其他指标：血清白蛋白:正常为35-55g/l，前白蛋白，血红蛋白。转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。正常值为2.6-4.3g/l，小于1.0g/l时预后不良。三脂酰甘油卒中与营养营养检测的指标体重指数（BMI）：体重（kg）/身高（m）2识别成人蛋白-热能营养不良的风险。卒中与营养营养检测的指标氮平衡试验:常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g。卒中与营养营养检测的指标机体细胞总体(BodyCellMass，BCM)方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如>1.22为营养不良。

卒中与营养营养支持的目的卒中与营养供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能、增强机体抗病能力，从而影响疾病的转归和发展。卒中与营养营养支持的原则卒中与营养重症患者营养支持应及早开始。营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用EN治疗。卒中与营养1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。

2、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。

3、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。

4、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。卒中与营养能量补充原则允许性低热量喂养:应激早期，合并全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在83.7—104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被认为是大多数重症患者能接受并可以实现的能量供给目标。应激与代谢状态稳定后，能量增加为：

125.5—146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)卒中与营养营养支持途径及选择ENPN卒中与营养

PN支持指征:胃肠道功能障碍、胃肠道功能禁止使用的、存在尚未控制的腹部情况。禁忌症：早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡；严重的肝功能衰竭、肝性脑病；肾衰严重氮质血症；高血糖未控制。卒中与营养PN支持：主要营养素及应用原则：1、碳水化合物：非蛋白质热量的主要成分。常用葡萄糖，每日需要量〉100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。葡萄糖：脂肪保持在60：40～50：50

联合强化胰岛素治疗控制血糖水平

卒中与营养过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,特别是对合并有呼吸系统损害重症病人.且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充.卒中与营养PN支持：主要营养素及应用原则：2、脂肪乳：提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。成人用量占NPC的40—50%，摄入量可达

1.0-1.5g/Kg.dTNA应在24小时均匀输入，脂肪乳单瓶输注时应〉12小时。

卒中与营养脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加,美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。卒中与营养PN支持：主要营养素及应用原则：产品名称浓度%总能量（Kcal/L)pH渗透浓度（mmol/L）英脱利匹特2020006.0-8.5350英脱利匹特3030006.0-9.0310力能2019506.5-8.7273力保肪宁（MCT/LCT）

2019076.5-8.5380尤文1011207.5-8.7308-376卒中与营养PN支持：主要营养素及应用原则：3、氨基酸/蛋白质：一般以氨基酸作为PN蛋白质补充来源。必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1蛋白质（氨基酸）需要量供给至少1.2-1.5g/Kg.d高龄及肾功能异常者应参考BUN及Cr的变化。重症患者营养支持时热量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g卒中与营养PN支持：主要营养素及应用原则：氨基酸制剂的主要成分及特点产品名称含氮量渗透浓度（mmol/L）8.5%乐凡命14g/L约81018种平衡氨基酸11.4%乐凡命18g/L约113018种平衡氨基酸绿支安15.2g/L18种平衡氨基酸BCAA35.95%,EAA：NEAA=1：1安复命15-HBC9.75g62015种氨基酸，高支链氨基酸，碱性氨基酸安复命14S12.2g110014种氨基酸，EAA：NEAA=1：1，5%山梨醇5.6%肾病氨基酸6.7g/L8种EAA肾必安复方氨基酸6.8g9种氨基酸，适用肾功能不全纠正EAA不足支链氨基酸3AA3.6g/L亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸安平10%复方氨基酸15.3g875含有20种左旋结构氨基酸，肝功能衰竭力太3.87g921丙氨酸-谷氨酰胺（Ala-Glu）卒中与营养PN支持：主要营养素及应用原则：4、水、电解质的补充：每日常规所需要的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。5、维生素与微量元素：卒中与营养TPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.卒中与营养TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的重症脑卒中病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂500ml（900kcal）或30%脂肪乳剂250ml（675kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)卒中与营养TPN的成份及需要量15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他2支维他利匹特1支肝素10-20mg卒中与营养PN支持：途径及选择原则途径：

1.外周静脉

2.中心静脉：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、外周中心静脉导管。

3.导管：单腔导管、多腔导管

卒中与营养营养支持途径及选择：PN支持PN治疗的并发症：1、与导管有关的并发症：空气栓塞、动脉损伤、血

气胸、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔

神经损伤、心律紊乱,心脏骤停。2、感染，如导管相关性败血症、导管局部蜂窝组

织炎、血栓形成

3、代谢紊乱：糖、脂肪、蛋白质、水、电解质酸碱

平衡紊乱。

4、微量元素的缺乏。卒中与营养营养支持途径及选择：PN支持5、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。卒中与营养营养支持途径及选择：PN支持肠粘膜屏障功能障碍外来侵害

（感染、休克、创伤等）肠腔细菌、内毒素易位全身炎症应答综合征（SIRS）

多器官功能障碍综合征（MODS）

多系统器官衰竭（MOF）

卒中与营养营养支持途径及选择：EN支持卒中与营养指征：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食重症患者，优先考虑EN，只有EN不能时才考虑PN。早期EN指进入ICU后24-48小时内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌症的情况下开始肠道营养。卒中与营养营养支持的途径及选择：EN支持适应症：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食。禁忌症：肠梗阻、肠道坏死；严重腹胀或腹腔间隙综合症时；严重腹泻、腹胀经一般处理无改善。卒中与营养EN支持：途径选择鼻胃管：胃肠功能正常。简单易行；缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染增加。经鼻空肠置管：返流及误吸几率降低，EN耐受性增加；初期营养液渗透压不宜过高。PEG：去除胃管、减少误吸返流及鼻咽部及上呼吸道感染，可长期留置营养管；适用于昏迷、食道梗阻等长期置管，胃排空功能好者。PEJ：PEG的优点及喂养同时行胃十二指肠减压；适用于有误吸危险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的，应选择经空肠营养。卒中与营养EN支持：途径选择EN途径有误吸危险无鼻空肠管或

鼻胃管鼻十二指肠管

时间长于6周

PEJPEK卒中与营养卒中与营养EN支持：管理及安全性评估高头位减少误吸及其相关肺部感染可能性。

患者应采取半卧位，最好30-45°。经胃营养者通常6小时抽吸一次残留量。若≦200ml，可维持原速度；≦100ml，增加输注速度；≧200ml，暂停或减低输注速度。卒中与营养EN支持：制剂的选择

EN制剂类型及特点名称主要成分特点能量蛋白质脂肪碳水化合物

Kcal/Lg/Lg/Lg/L安素10003535137整蛋白型制剂或粉剂瑞素10003834138整蛋白型EN制剂瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适于糖尿病及高血糖瑞膳食纤维瑞能129958.572104高脂肪高热量低碳水化合物，癌症患者的EN，w-3脂肪酸提高免疫瑞蛋白高热能易于消化的脂肪，适于液体入量受限的百普力10004010188短肽型，预消化制剂，适于肠消化吸收障碍者能全力10004039123整蛋白制剂、多种规格3138、4184、6276KJ/L能全素10004039123整蛋白制剂、粉剂益菲蛋白型高能量高脂肪低糖、适于COPD、呼衰、益力佳100042.554.485高纤维低糖营养配方，适于糖尿病及应激高血糖维沃100038.32.78205.67氨基酸型EN制剂卒中与营养EN支持：制剂的选择不同配方制剂的特点及适用患者配方主要营养物质组成特点适用患者碳水化合物氮源脂肪组成整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全、可口价廉胃肠道消化功能正常预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化、吸收消化功能障碍者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加Gln、鱼油等创伤、大手术者匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分接近正常饮食肠道消化吸收功能要求高组件膳单一营养成分适于补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供﹥

50%热量糖尿病、通气功能受限高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高限制液体摄入者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适于便秘或腹泻患者卒中与营养EN支持：EN的并发症：

1、误吸

2、腹泻与便秘：渗透压脂肪不耐受

细菌污染温度不适

3、水电解质平衡失调

4、血糖紊乱

卒中与营养特殊营养素卒中与营养特殊营养素的药理作用谷氨酰胺（Gln）：1、机体含量最多的氨基酸，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。2、创伤和感染应激状态下血浆Gln降至正常的50%-60%，肌肉降至25-40%。3、通过肠外补充Gln的剂量≧0.3g/Kg.d