多脏器功能不全综合征课件

多脏器功能不全综合征

（multipleorgandysfunction

syndrome，MODS）

厦门中山医院张进多脏器功能不全综合征概述:1973年Tilney首先命名为“序贯性器官衰竭”提示：在严重生理损伤情况下，最初并未被累及的器官或称远距离器官可以发生功能衰竭多脏器功能不全综合征概述:

某些外界因素对机体的打击

严重的生理损伤多器官或系统功能障碍或衰竭“MODS”危重病患者重要死亡原因多脏器功能不全综合征概述:定义:多脏器功能不全综合征（MODS）指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。

强调24小时后发生

24小时内属复苏失败慢性疾病终末期的器官衰竭不属MODS多脏器功能不全综合征概述:临床分型

速发型原发急症发病24小时后出现的两个或更多的系统器官同时发生功能障碍。不包括24小时内死亡者

迟发型先发生一个系统器官的功能障碍，经过一段近似稳定的维持阶段，继而发生更多的系统器官功能障碍。多脏器功能不全综合征病因：严重创伤：严重多发性损伤、严重复合伤，外科大手术，大面积烧伤等

各种类型的休克

严重感染：胆道感染、败血症、脓毒血症等其他：如动植物中毒（鱼胆中毒蛇咬伤）等多脏器功能不全综合征发病机制：微循环障碍细菌和毒素的直接损伤白细胞系统激活及炎症介质损伤代谢紊乱肠道屏障功能损害和肠道细菌易位多脏器功能不全综合征MODS发病机制示意图感染（内毒素）坏死组织（炎症反应）休克（氧供不足）正常平衡机制被破坏—”全身炎症反应综合症”急性肺损伤体液和/或细胞介质激活释放组织、器官氧供发生障碍直接或间接引起多系统器官功能障碍或衰竭多脏器功能不全综合征

MODS的发病机制非常复杂，也许是多方面因素共同作用的结果，抑或是致病因子启动了某一中心环节，从而诱发一系列“瀑布效应”，最终导致MODS多脏器功能不全综合征对于MODS的诊断标准始终存在争议为什么有些危重症患者发生

MODS，有些人则不发生？MODS是如何序贯发展的？迄今无法在临床上作出分析或判断多脏器功能不全综合征诊断：目前尚无统一的诊断标准肺、肾、脑、心血管功能障碍的表现较为明显，而肝、胃肠、血液系统功能障碍较重才有明显的临床表现。多脏器功能不全综合征

应该明确，MODS是一个动态病理改变过程，各器官各功能指标量的不同，是说明MODS在发展过程中所处的不同阶段。目前大多数诊断标准均代表各器官损害非常严重时的病理变化，而此时器官功能恢复十分困难，死亡率很高，因此对临床的指导意义已变得不十分重要。预防和早期发现显得尤为重要。多脏器功能不全综合征要求我们做到以下几点：熟悉高危因素，高度警觉做好鉴别诊断早期诊断，一时难以确定，可试验性治疗发现某一系统器官出现功能障碍，要注意其对相关系统器官的影响，进行监测，利于预防和治疗多脏器功能不全综合征预防：整体观点，尽可能达到全面诊断、治疗重视循环、呼吸，尽早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧，强调时间性。防治感染改善全身情况，水、电解质平衡，营养状况等尽早治疗任何一个器官功能障碍，阻断病理连锁反应多脏器功能不全综合征

急性呼吸窘迫综合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）多脏器功能不全综合征概述：ARDS是一组多病因引起的临床综合征，表现为非心源性肺水肿和低氧血症是机体发生损伤和对抗损伤的病理生理过程其临床表现为一动态发展的过程具有多样性。准确定义非常困难。多数学者建议采用一个意义更为广泛的名词--急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）,以便更全面的反映这一病理生理过程，ARDS的概念仍保留，用以描述这一综合征的最为严重的阶段。多脏器功能不全综合征1999年我国ARDS研讨会将ALI/ARDS定义为：由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。多脏器功能不全综合征高危因素：直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等间接肺损伤因素：脓毒症，严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，DIC等多脏器功能不全综合征

发病机制不明，有很多因子被认为参与了肺损伤机制，细胞和体液因素对发病是同等重要的。多脏器功能不全综合征ARDS基本病理、病生改变弥漫性肺泡毛细血管损害肺毛细血管内皮+细胞破坏肺泡Ⅱ型细胞破坏肺毛细血管壁通透性增加肺间质和肺泡水肿肺顺应性↓、功能残气↓呼吸功↑过度通气呼碱呼吸肌疲劳通气不足CO2潴留缺氧代酸呼酸肺泡表面活性物质生成↓肺泡不张，透明膜形成通气/血流比例失调、静动脉分流↑弥散功能降低混合性酸中毒多脏器功能不全综合征主要病理特征：由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。病理基础：由中性粒细胞等为主介导的肺脏局部炎症反应。病理生理改变：肺顺应性降低，肺内分流增加及通气/血流比例失衡为主。多脏器功能不全综合征临床表现：动态发展的过程，具有多样性，初期可仅表现出呼吸频率增快，呼吸窘迫，胸片、听诊可无异常进展期呼吸困难、发绀----低氧肺部罗音，分泌物增多，胸片呈点片状阴影烦躁不安后期多并发多器官功能衰竭多脏器功能不全综合征

诊断标准

（1992年欧美联席会议推荐标准）

ALI:

急性起病;

低氧血症，PaO2/Fio2＜300mmHg;

胸片显示双肺侵润阴影；

PAWP＜18mmHg，或临床除外心源性因素。多脏器功能不全综合征

诊断标准（1992年欧美联席会议推荐标准）

ARDS

低氧血症，PaO2/Fio2＜200mmHg;

其他标准同ALI1999年中华医学会呼吸病学会推荐标准（草案）增加第5项即“应具有发病的高危因素”，其余均同上。多脏器功能不全综合征治疗----三大环节：纠正缺氧改善循环治疗基础病变多脏器功能不全综合征治疗：呼吸治疗：氧疗：早期可用CPAP

提高O2

浓度，呼气相压0.5—1.0Kpa(5—10cmH2O)

使肺泡复张(有效措施）一般认为FiO2

＞0.6,PaO2

仍＜8Kpa,SaO2＜90%，需用PEEP等综合治疗

多脏器功能不全综合征呼吸治疗：机械通气：

FiO2

应由1.0逐渐降至0.4以下，避免肺损伤

PEEP应逐步增加0.3—0.5Kpa始,0.5—1.5Kpa

为宜,

潮气量10—15ml/kg*

双相气道正压通气(Bi-CPAP)

多脏器功能不全综合征近来提出“允许性高碳酸血症通气”--即小潮气量通气模式，允许一定的CO2潴留和呼酸，以防止气压伤，避免加重肺损伤。潮气量6ml-8ml/kg.使平台压＜3.4Kpa(35cmH2O)有人提出“液体通气疗法”，即向气管内滴入全氟碳液，以利用其较高的携带氧和提高肺顺应性能力、改善通气/血流比值等，尚待进一步研究。体位：俯卧位多脏器功能不全综合征正压通气并发症：气胸心排血量减少—肾肝等氧供减少颅压升高高浓度氧长时间吸入—加重ARDS.多脏器功能不全综合征

改善循环：要求在保证血容量、稳定血压的前提下，出入量负平衡（-500—-1000ml）注意：监测尿量及CVP或PAWP晶体液为主早期不宜给胶体以免加重ARDS，白蛋白另当别论酌情利尿，对症使用血管活性药物多脏器功能不全综合征控制感染：对症治疗：皮质激素---抗炎前列腺素E1

、布洛芬、小分子右旋糖酐---改善肺循环川穹嗪---减轻肺水肿等兼顾其他：多脏器功能不全综合征综上所述，由于发病机制错综复杂，目前均为支持疗法和治标措施，尚缺乏有效的治疗方法。应积极治疗原发病，防止病情继续发展；针对发病机理以纠正缺氧。多脏器功能不全综合征应激性溃疡（Stressulcer）

多脏器功能不全综合征

概述：继发于创伤、烧伤、休克等的一种病变。表现为以胃为主的上消化道黏膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔Curling溃疡---烧伤后Cushing溃疡---脑外伤、肿瘤、颅内手术后现统称为应激性溃疡多脏器功能不全综合征发病机理：与机体神经内分泌系统的应激反应有关。应激---腹腔动脉系统收缩---胃肠缺血---再灌注损伤，胃肠粘膜受损---炎症反应屏障受破坏（粘膜、粘液屏障）---细胞再生障碍===溃疡多脏器功能不全综合征诊断：重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭病人，一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡的可能。纤维胃镜可明确诊断。多脏器功能不全综合征治疗措施：大手术或创伤后腹胀，应置胃管，胃肠减压。可给予H2-受体拮抗剂、胃粘膜保护剂、制酸剂等溃疡出血：胃管吸引冰盐水或血管收缩剂洗胃注入云南白药等西咪替丁、垂体后叶素静滴胃镜下止血等大出血、快速输血血压不能维持，需手术治疗。手术方式有迷走神经切断、胃大部切除或全胃切除等多脏器功能不全综合征急性肝衰竭

（AcuteHepaticFailure）多脏器功能不全综合征定义：各种病因造成肝的急性弥漫性损害，使肝的合成、贮存、解毒等多方面功能迅速降低，临床上以意识障碍和黄疸进行性加重为主要症状多脏器功能不全综合征发病基础：病毒感染：各种肝炎病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等感染化学性中毒：醋氨酚、四环素、氟烷等缺血缺氧：肝血管阻塞、感染性休克、充血性心衰、心包填塞等各种代谢异常：妊娠急性脂肪肝、半乳糖血症等多脏器功能不全综合征临床表现及诊断：意识障碍—肝性脑病原因复杂表现多样机制不清“血氨”学说最近德国学者Haussinger提出新观点，认为脑胶质细胞的容积不稳定是早期致病原因。胶质细胞肿胀干扰了细胞内信号传导可解释这一功能性改变。多脏器功能不全综合征意识障碍：临床分期情绪改变瞌睡和行动不自主嗜睡但尚可唤醒昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变多脏器功能不全综合征临床表现及诊断：黄疸肝臭出血肝肾综合征、感染、电解质紊乱多脏器功能不全综合征实验室检查：肝功能：转氨酶升高，血胆红素升高血常规：血小板减少，白细胞增多肾功能：肌酐、尿素氮增高血电解质：低钠、高钾或低钾、低镁等酸碱平衡紊乱：代酸、呼碱、代碱凝血功能异常多脏器功能不全综合征

预防：合理用药；充分的术前准备；术中、术后注意维持血压稳定，避免缺氧，防治感染；监测肝功能，及时调整多脏器功能不全综合征治疗：支持治疗:

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