《2020-年欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》解读

2020年欧洲非阻塞性

冠状动脉缺血疾病专家共识非阻塞性冠状动脉缺血疾病（INOCA）定义

艾诺卡指具有可疑缺血相关症状，但经冠状动脉造影检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄（狭窄程度≥50%）的疾病。现状：人群广泛而治疗不足心绞痛是缺血性心脏病最常见的症状，全球罹患人数约有1.12亿70%心绞痛患者经冠脉造影检查未检出阻塞性冠状动脉狭窄（狭窄程度≥50%）因冠脉造影无法明确冠状动脉微循环情况（血管内径<300μm），解剖没有可直观解释的冠脉狭窄患者常被诊断为心脏神经症，而不予治疗或仅给予精神调节类药物治疗，可能会反复因为胸痛症状而就医增加患者未来心血管事件和反复再入院风险，降低生活质量，增加医疗费用支出发生不良心血管事件的风险增高2倍以上INOCA的病理生理由于冠状动脉微循环障碍或心外膜冠状动脉痉挛而引起的需氧/供氧不匹配导致缺血症状，INOCA可以与阻塞性冠心病并存。分为微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛两个亚型。引起血管痉挛的刺激包括吸烟、药物、血压高峰、冷空气、情绪应激、过度通气、过敏反应等，紧邻药物洗脱支架植入边缘的冠状动脉也容易发生痉挛。此外，弹性动脉的血管僵硬度、动脉粥样硬化（慢性炎症过程）、弥漫性冠状动脉病变、血压、肥胖、代谢综合征、糖尿病、心脏自主神经系统等分别或相互作用，在INOCA的发病过程中扮演重要角色。

临床表现及预后INOCA的表现可以与阻塞性冠心病的心绞痛症状类似，还可以表现为气促、肩胛骨之间疼痛、消化不良、恶心、极度乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍。具有相似症状的患者中，女性患阻塞性冠心病的可能性更低，且其为冠状动脉微循环障碍的可能性更大。研究显示，由PET或经胸彩超诊断的冠状动脉微循环障碍患者发生不良心血管事件的风险增高2~4倍，而在心外膜冠状动脉痉挛的患者中此风险增高2倍。心外膜血管痉挛性心绞痛与心脏性猝死、急性心肌梗死、晕厥等不良事件相关。

目前诊断方法微循环障碍：在冠脉造影过程中，有时通过慢血流来推测。冠脉痉挛：主要依靠胸痛时一过性的ST段抬高或造影中出现冠脉痉挛进行诊断，所以诊断的敏感性较低；在没有冠脉痉挛发作的患者可采取药物激发试验提高诊断敏感性。指南推荐诊断方法侵入性检查方法是诊断INOCA的主要手段基于导丝测量的CFR以及微循环阻力测量怀疑痉挛可以冠状动脉内乙酰胆碱激发试验冠状动脉血流储备分数（FFR）、微血管阻力（IMR）指数非侵入性方法目前还没有在人体中直接观察冠状动脉微循环结构的方法。因此，现有的评估手段依赖于一些功能性的参数，例如心肌血流量或者CFR。CFR是指在各种血管活性刺激（如腺苷等）的作用下，最大充血状态下的平均峰值流速与静息平均峰值流速的比值。诊断性导丝和腺苷试验：FFR、CFR、IMR、HMR；乙酰胆碱激发试验：有无内径减小、心绞痛症状、缺血的心电图改变根据以上结果分为5种临床诊断亚型：微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛并存、非心源性胸痛及非血流受限的冠心病（例如弥漫的冠状动脉狭窄）。

INOCA患者的筛查与诊断

接诊到具有可疑心肌缺血症状的患者后：评估患者的心血管危险因素、判断心绞痛症状是否典型、进行体格检查排查器质性疾病，并结合心电图检查，对胸痛患者进行初步甄别。心绞痛发作时伴心电图动态改变，或者结合现有资料怀疑患者存在心肌缺血，冠状动脉CT、冠脉造影或功能学检查。如果检查没有发现阻塞性的冠状动脉狭窄，应该考虑进行后续微循环功能评估或药物激发试验，以了解患者是否存在INOCA。

INOCA的管理及治疗生活方式：加强对患者肥胖及压力应对能力的干预。危险因素管理：高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病均可能导致冠状动脉微血管病变及血管结构和功能异常，因此，应当对这些危险因素进行控制。降压药物的选择可以参考心绞痛的主要机制而定，如ACEI/ARB，可以改善冠状动脉微循环障碍患者的CFR、提高运动耐量、改善心绞痛症状，可以与CCB及β受体阻滞剂联用。他汀类药物的抗炎特性对降低患者的CFR和血管痉挛有益。

抗心绞痛药物2019年欧洲慢性冠脉综合征指南中将硝酸盐类药物列为二线用药，而国内临床上常会首先选用硝酸盐类药物。值得注意的是，短效的硝酸盐类药物效果变异大且需要重复给药，长效的硝酸盐类药物通常无效、耐受性差，且因为窃血效应可能加剧微血管性心绞痛患者的症状。冠脉痉挛：钙离子拮抗剂可作为一线选择；对于严重冠脉痉挛，可能需要给予高剂量的钙离子拮抗剂，或同时联合非二氢吡啶类（如地尔硫）和二氢吡啶类的钙拮抗剂（如氨氯地平）；如果症状持续，硝酸盐类药物及尼可地尔也可考虑。微血管性心绞痛：可以选择β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或者ACEI。对于围绝经期女性患者，可以联合低剂量αβ受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔）或β受体阻滞剂（如比索洛尔）和钙离子拮抗剂（如地尔硫）。其他药物：依伐布雷定、曲美他嗪、雷诺嗪等。总结I