记录管理程序

第第页记录管理程序目的为对临床输血质量管理体系的运行和日常工作中所涉及的记录进行管理，提供质量管理体系有效运行的客观证据，使临床输血过程具有可溯性，制定本程序。适用范围适用于临床输血过程中记录表单的设计、标识、填写、更改及保存等活动。3．职责3.1质量负责人(医务部长)3.1.1批准临床输血过程中记录表单格式。3.2质量主管部门(医务部)3.2.1审核临床输血过程中记录表单格式。3.3临床输血相关科室3.3.1编写本科室记录表单，确定记录表单的格式。3.3.2负责记录的填写、收集、整理。3.3.3编写本科室记录的归档、保存。3.4病案室3.4.1负责临床输血记录的审核、登记、归档、保存及借阅管理。3.5信息科3.5.1负责临床输血电子记录管理。4．管理程序4.1记录表单的设计和标识4.1.1记录表单的编制、审核、批准、标识、更改等要求，依据《文件管理程序》中相关要求实施。4.1.2记录表单由使用科室提出表单式样，经医务部审核，医务部长审批后，依据《文件管理程序》规定统一编号，各科室保存相关表单。4.2记录的形式4.2.1书面记录：用纸张手写或打印并签名的记录。4.2.2电子记录：以电子、光盘或类似方法生成、发送、接收、保存的记录，具有正确及完整备份的能力，并在保存期内可以随时调阅。应用计算机管理系统的部分，执行《输血管理信息系统管理程序》。4.3临床输血记录范畴4.3.1输血科记录包括血液出入库、贮存、发放、输血申请、血标本接收、贮存及处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、相容性检查、报告发放、自体输血、统计及输血不良反应调查等整个输血过程的记录。4.3.2临床输血相关记录包括患者输血治疗前评估、输血目的、输血性质、血液品种、血液数量、输血治疗过程记录、输血疗效评价及有无输血不良反应等，需在病程记录中记录。4.3.3输血治疗同意书4.3.4输血治疗过程记录应在病程记录、麻醉记录、手术记录和护理记录中有所体现。4.3.5输血不良反应记录包括输血不良反应发生时间、反应类型、临床症状和体征、处理措施与转归等应记录在病程记录中。4.4记录的填写4.4.1书面记录的填写要求记录应在工作过程中由工作实施人员用钢笔或签字笔填写。要求填写及时、内容真实、项目完整、字迹清晰、用词准确、签名齐全，能有效真实地反映工作流程和质量管理体系的运行。表单中不填写的项目，用（/）划去或注明原因，签名及日期必须填写。4.4.2记录的更改记录一旦形成不得随意更改，如因笔误需要更改时，必须在原错误上用双杠线划去，在旁边注明更改内容、签名、更改时间，原记录内容应清晰可辨。记录的更改必须由原填写人更改。4.4.3记录的签名及权限工作人员必须经过培训，有上岗证，才有资格从事相关工作岗位的工作和在表单上签字。新建人员、考核不合格者、实习生、进修生不得从事相关工作岗位的工作和签名4.5记录的传递和收集4.5.1书面记录各种书面计划、报告、表单等记录，按文件规定时限，传递相关科室当面交接签收。人员、设备等资源管理记录由相关部门负责；文件管理、监控和持续改进、质量投诉等相关记录由科室负责人收集。4.5.2科室工作人员对记录的真实性、准确性和完整性进行核对和整理。4.5.3电子记录：通过输血管理信息系统进行录入、传输、接收。4.6记录的审核和归档临床相关科室负责人对本科室输血相关记录进行审核，临床输血记录入病历保存。输血科记录由输血科工作人员记录、收集，由输血科负责人审核，整理成册，存放于输血科。4.7原始记录保存期限4.7.1血标本检查的质量记录及其他输血科记录保存期限为XX年。4.7.2管理评审记录保存期限为X年。4.8记录的借阅和复制4.8.1本单位工作人员因工作需要借阅的，经医务部审核并报医务部长批准后方可借阅和复制。4.8.2非本单位工作人员需要借阅，需经医务部长审核并由院长批准，在记录管理人的陪同下，方可借阅和复制。4.9过期记录