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门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3

次诊断不明应提出会诊。（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24

小时计。（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。（七）处理意见1.

治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。2.

进一步检查措施或注意事项。诊治医师应签全名于右下方，需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。三、门（急）诊复诊病历（一）病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。（二）体检：着重记录原来的阳性体征的变化和

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