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附件:职业病危害预评价所需材料清单序号新建项目需提供的资料1周边关系图(或:区域位置图)2总平面布置图3名称预核准通知书或企业法人营业执照4可行性研究报告或初步设计5企业基本情况介绍(包括:选址、投资规模、产品名称及规模、从业人数、机构设置等)(或安评报告、安全设施设计专篇)6建设项目情况介绍7拟使用的原辅材料、中间品、产品情况(包括:名称、年使用量、年产量、最大储存量、化学成分、运输及储存方式等)8拟采用的生产工艺流程图及工艺叙述(包括:主要工艺指标及反应方程式等)9拟采用的主要设备、设施一览表(包括:设备名称、数量、使用条件等)10拟建设的建、构筑物一览表(包括:名称、防火等级、层数、层高、建筑面积、占地面积等)11拟采取的职业病危害防护设施12类比企业的职业危害因素检测报告和职工体检报告13类比企业工艺、主要设备设施、地理位置、职业卫生管理情况14其他与本项目相关的资料改、扩建项目还需提供以下资料15企业职业健康管理制度、操作规程(改、扩建项目)16项目利旧情况说明及利旧设备(改、扩建项目)17现有企业概况及职业病管理现状(改、扩建项目)18有关职业卫生现场检测资料19有关劳动者职业性健康检查资料20其他与本项目相关的资料补办手续项目可一并提供以下资料21固定资产投资项目备案证(即:发改委的项目批复文件)22建设项目选址意见书23土地证或土地租赁合同24环评报告及批复25安评报告、安全设施设计专篇26其他与本项目相关的材料需要签署的文件27职业健康评价技术服务合同28职业健康评价技术服务委托书(公司)项目(供建设项目职业病危害预评价用)建设单位日期一、建设项目概况项目名称建设单位建设地点通讯地址法人代表联系人联系电话手机传真立项审批部门立项批准文号项目性质新建()扩建()改建()技改()迁建()其他()主要产品名称企业注册类型拟设计产品生产能力行业类别建设项目拟开工日期项目总投资(万元)建设项目拟竣工日期设备投资(万元)(万元)(万元)其他投资(万元)项目单位意见(请注明是否同意委托河北鸿康职业卫生技术服务有限公司进行职业病危害预评价)单位(公章)年月日二、公司概况和项目背景三、项目位置(说明项目所在地、及周边工厂、道路和居民分布情况)四、项目范围(本次建设包括哪些建、构筑物和生产装置、设备,车间设置情况,各承担哪些具体的生产任务)五、劳动定员和工作制度六、岗位设置及定员(包括每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等)车间/部门岗位名称作业人数作业时间(小时/天)作业方式七、产品名称及相应的年产量产品名称:年产量:产品名称:年产量:产品名称:年产量:八、生产过程中拟使用的原料、辅料序号主要原、辅料状态2挥发性及生产过程中的存在形式3主要成分4及比例年用量(吨)使用部位/工序注:1.应提供生产过程拟使用的全部原、辅料商品名和化学名,主要化学成分及比例。此项不清楚应向供应商索取资料。2、状态指原、辅料的自然状态(如液体、固体、气体、粉状等)。3.存在形式指(粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等)4.主要成分写具体化学物质名称。原辅料为化学品应提供物质安全数据表[MSDS]九、生产过程中产生的中间产品、联产品、副产品序号名称状态年产量(吨)产生部位/工序十、生产设备的名称、用途和布局序号设备名称数量设备型号操作条件(压力、温度等)用途设置地点布局情况十一、建设项目工艺流程(一)工艺流程图(二)工艺流程描述(要求描述该项目从原料到产品的全过程,包括工艺技术及其来源,原辅料的应用,生产装置的生产过程概述,辅助装置的工艺过程概述,生产装置的化学原理及主要化学反应,生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。)十二、公用工程建设、年耗用量和三废排放情况(一)公用工程建设(说明本项目水泵房、空压机房、配变电房、冷冻机房、锅炉房等公用工程的建设情况)(二)公用工程年消耗量表序号名称单位年消耗量水电煤汽(三)三废排放情况废水:废渣:废气:十三、总图运输(包括原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运输工程等,应用文字或图表作简要说明):十四、主要技术经济指标(主要是建设项目总的技术经济指标,包括工程总投资、工程用地面积、建筑面积、绿化面积及系数等)十五、总平面布置及竖向布置十六、建、构筑物情况(一)建构筑物一览表序号建、构筑物名称层数高度(m)建筑面积(m2)占地面积(m2)结构形式 (二)建、构筑物情况(各建筑物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及主要建筑物(单元)的内部布局等)十七、职业病防护(一)拟采用的职业病防护设施1、防尘2、防毒3、防噪声/振动4、防高温5、防辐射6、其他(二)拟采用的职业病危害防护设施及安装部位序号防护设施名称安装部位应急设施报警装置(三)拟使用的个人防护用品工作部门岗位名称个人防护用品发放频率(四)拟采用的应急救援(应急救援预案、措施,拟采用的应急设施、报警装置、应急救援物资)十八、辅助卫生设施的配置情况(医务室、食堂、休息室、浴室、厕所、妇女卫生室等辅助卫生设施的配置情况)设施名称位置间数面积设施配置情况备注十九、拟投入的职业卫生经费投资去向投资金额投资去向投资金额二十、拟采取的职业病防治管理措施(一)职业卫生管理机构及专兼职职业卫生管理人员设置情况(二)职业卫生管理制度制定情

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