第25章 抗高血压药课件

第二十五章

抗高血压药

Antihypertensivedrugs

1第25章抗高血压药概述一、什么是高血压？收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg二、高血压的分类1、原发性（90%）：病因不明，血压调节功能失调2、继发性（10%）：病因明确2第25章抗高血压药三、高血压的危害靶器官（脑、心、肾、血管）的损害其损害程度与血压水平呈正相关。血压愈高合并心、脑、肾的并发症将会愈多。

病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。概述3第25章抗高血压药四、高血压病的现状1、高血压病是世界各国最常见的心血管疾病，尤其以欧美的发病率最高。2、从1979年到1991年近十年间，我国高血压患病率由7.73%增至11%。近几年研究表明，高血压病发病率还在上升，年轻化倾向越来越明显。概述4第25章抗高血压药五、原发性高血压1、病因和病机未明2、高危因素：遗传因素、膳食结构失衡、社会心理应激、神经内分泌因素3、治疗上目前尚无法根治，一般患者应终生用药。概述5第25章抗高血压药第一节抗高血压药物的分类一、血压的影响因素及调节1、影响因素血压（血液对血管壁的侧压力）其高低取决于心输出量和外周血管阻力。心功能、回心血量、血容量小A的紧张度6第25章抗高血压药2、调节交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）血管内皮-L-精氨酸-NO途径血管平滑肌细胞内离子浓度7第25章抗高血压药二、分类一、利尿药：氢氯噻嗪等二、肾素-血管紧张素系统抑制药(一)血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等(二)血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药：氯沙坦等(三)肾素抑制药：雷米克林等三、ß受体阻断药：普萘洛尔等四、钙拮抗药：硝苯地平等8第25章抗高血压药五、交感神经抑制药(一)中枢性抗高血压药，可乐定等。(二)神经节阻断药，樟磺咪芬等。(三)抗去甲肾上腺素能神经药，利血平、胍乙啶等(四)肾上腺素受体阻断药:а受体阻断药，酚妥拉明、酚苄明等。

а1受体阻断药，哌唑嗪、乌拉地尔等。

а和ß受体阻断药，拉贝洛尔等。分类9第25章抗高血压药六、血管扩张药(一)直接扩张血管药，肼屈嗪、硝普钠等。(二)钾通道开放药，吡那地尔等。(三)其他扩血管药，吲达帕胺、酮舍林等。分类10第25章抗高血压药第二节常用抗高血压药利尿药ACEIAT1受体阻断药受体阻断药钙拮抗药11第25章抗高血压药一、利尿药机制：早期：排钠利尿血容量↓BP↓后期：1.胞内Na+离子↓Na+-Ca2+交换↓胞内Ca2+离子↓外周血管舒张2.细胞内Ca2+的减少使血管平滑肌对收缩血管物质，如去甲肾上腺素等的反应性降低；3.诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素（如PGE2）等。

12第25章抗高血压药特点：1、小剂量，不良反应少，较安全2、价廉3、对多数患者有效，病人在经济和身体上均易耐受4、单独治疗轻度高血压，也常和其他药合并用于中、重度高血压。5、黑色人种、肥胖患者、老年患者对利尿药反应较好。利尿药13第25章抗高血压药[不良反应]↓血K+、Na+、Mg2+

↑总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇尿酸↑、血浆肾素活性↑大剂量可加剧高脂血症，故剂量不宜大。利尿药14第25章抗高血压药二、钙拮抗药（硝苯地平）机制：阻滞钙离子内流，舒张血管平滑肌，降低外周阻力，降压。15第25章抗高血压药特点1.作用强，起效快2.降压时伴HR增快，心搏出量增加，但较扩管药小；尚能增高肾素活性。3.降压时，亦有心、肾的保护作用。4.短效制剂有报道可以增加心血管事件，故现提倡使用长效剂型。钙拮抗药16第25章抗高血压药三、受体阻断药（普萘洛尔）机制1.↓心排出量阻断心脏β1-R，↓心肌收缩力↓HR，↓心排出量→↓BP2.抑制肾素分泌肾交感神经通过β1-R使肾小球旁细胞分泌并释放肾素，普萘洛尔能抑制此过程，从而↓BP17第25章抗高血压药3.降低外周交感神经活性阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2-R，抑制其正反馈作用而减少NA释放4.中枢降压作用5.改变压力感受器的敏感性6.增加前列环素（PGI2）的合成

受体阻断药18第25章抗高血压药特点1.价廉2.作用虽慢，但较持久，且不易耐受3.单用治疗轻中度高血压。对高肾素型、高心输出量型高血压疗效较好，伴心动过速、心绞痛患者亦可。4.老年患者不良反应较多，一般不作为首选。

受体阻断药19第25章抗高血压药四、肾素-血管紧张素系统抑制药

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)：整体调节局部调节血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）的作用：

1、增加血管收缩性，促NA释放

2、促血管平滑肌增生，管壁增厚

3、促心室肌增生肥厚—构形重建

4、使醛固酮分泌水钠潴留，血容量20第25章抗高血压药

血管紧张素原

激肽原

肾素

激肽释放酶

血管紧张素Ⅰ

缓激肽

⑴

ACE

血管紧张素Ⅱ

无活性物

PGE2NOEDHF

⑵

⑵

血管平滑肌

肾上腺皮质

血管舒张

（分泌醛固酮）

增殖

收缩

水钠潴留

外周阻力↓

外周阻力↑

血压

↑

血压↓21第25章抗高血压药（一）ACEI机制：1、抑制ACE

血循环中：初期ATⅡ↓阻力、容量血管舒张组织中：长期↓去甲肾上腺素的释放，↓交感神经对心血管系统的作用2、抑制激肽酶Ⅱ

缓激肽水解↓协同扩管3、神经内分泌调节作用1）↓ATⅡNA的释放减少2）↓ATⅡ醛固酮减少水、钠潴留↓ACEI22第25章抗高血压药特点1.适用于各型高血压，在降压的同时，不伴有反射性HR↑，可能是取消了ATⅡ对交感神经传递的易化作用。2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病和其他肾实质性损害患者肾小球损伤的可能性。3.可防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用。4.能改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。

ACEI23第25章抗高血压药[不良反应]

1.低血压，见于开始剂量过大时，应小量开始使用。2.咳嗽：为刺激性干咳，可能与肺血管床内的激肽及PG等物质的积聚有关，一旦停药，咳嗽通常在四天内消失。3.高血钾4.对胎儿的影响：可引起胎儿颅盖发育不全，肺发育不全，甚至胎儿死亡，妊娠妇女应禁用本类药。5.其他：血管神经性水肿、肾功能受损、皮疹、味觉及嗅觉缺损，肾动脉狭窄者禁用。

ACEI24第25章抗高血压药（二）ATⅡ受体阻断药机制：直接阻断ATⅡ受体

1）直接阻断受体，作用强大

2）不减少缓激肽的降解25第25章抗高血压药特点1、作用强，起效快，半衰期长2、心、肾的保护作用明显3、无干咳、血管神经性水肿的不良反应，但仍要注意低血压、心动过速等反应。4、由于价格较昂贵，故现阶段主要用于ACEI不能耐受的患者。ATⅡ受体阻断药26第25章抗高血压药第三节其他类降压药

一、交感神经抑制药(一)中枢性降压药可乐定[药理作用及作用机制]

口服给药后可降压，继续服用后，外周血管阻力逐渐↓，肾血管阻力也↓，降压作用中等偏强。可乐定的作用是中枢性的，主要位于中枢的延髓。

27第25章抗高血压药

α-甲基多巴

可乐定

莫索尼定

选择性

非选择性

选择性

α2受体

Ⅰ1—咪唑啉受体

唾液腺

蓝斑核

NTSRVLM

口干

镇静

抑制交感神经活性

抑制去甲肾上腺素释放

扩张血管

降压

28第25章抗高血压药机制1.激动血管运动中枢α2-R及延髓的I1咪唑啉受体，↓外周交感神经张力而致BP↓，此机制可能是其发挥作用的主要机制。2.可乐定降压涉及内源性阿片肽的释放。3.可乐定降压也有外周机制参与。它能激动外周交感神经突触前膜的α2-R及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而↓神经末梢对NA的释放。

可乐定29第25章抗高血压药[临床应用]

可治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。可乐定30第25章抗高血压药[不良反应]

50%患者可见口干，为其（+）胆碱能神经末梢突触前膜上的α2-R，↓Ach的释放久用使水、钠潴留（BP↓后肾小球滤过率↓）镇静、嗜睡、头痛、便秘突然停药后可出现短时的交感神经功能亢进现象，应逐渐减量停药。可乐定31第25章抗高血压药(二)神经节阻断药，樟磺咪芬等(三)抗NA能神经末梢药，利血平、胍乙啶等32第25章抗高血压药(四)肾上腺素受体阻断药

1-R阻断药（哌唑嗪）机制：选择性阻断突触后膜的

1-R全身小动脉和小静脉舒张外周阻力↓BP↓

33第25章抗高血压药特点1.作用强，起效快，久用可产生耐受性2.可以改善脂质代谢3.对于伴高脂血症的患者适用。4.首剂现象是其最典型的不良反应。34第25章抗高血压药二、血管扩张药(一)直接舒张血管药本类药物能直接松弛血管平滑肌，↓外周阻力。不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压，久用后，神经内分泌及植物神经反射作用能抵消药物的降压作用，35第25章抗高血压药1.激活交感神经，使心排出量和HR↑，从而↑心肌耗氧量，对有严重冠状动脉功能不全或心脏储备力差者则易诱发心绞痛。2.增加血浆肾素活性，导致循环中血管紧张素含量↑而使BP↑，以上缺点可合用利尿药及ß受体阻断药加以纠正。36第25章抗高血压药肼屈嗪（肼苯哒嗪）直接舒张血管平滑肌，以小动脉为主，对静脉的作用很弱，使外周阻力降低，BP↓。可通过反射调节而增加心输出量。适用于中度高血压，常于其他降压药合用，很少单用。不良反应有头痛、鼻塞、心悸，甚至心绞痛、心衰。37第25章抗高血压药硝普钠本药可同时松弛小A和V血管平滑肌，降压迅速，并减少心脏前、后负荷，有利于改善心功能。作用机制是其分子分解释放出NO，导致血管平滑肌舒张。静脉滴注给药，起效快，维持时间短。调整滴注速度可将血压维持于所需水平。主要用于治疗高血压危象及难治性心衰。不良反应有恶心、呕吐、心悸、头痛等，均由过度降压所致。停药后可消失。38第25章抗高血压药(二)钾通道开放药

又称钾通道激活药，是一类新型的血管扩张药。K+外流↑→细胞膜超极化→电压依赖性Ca2+通道难以激活→阻止细胞外Ca2+内流→细胞内Ca2+↓促进Na+-Ca2+交换→细胞内Ca2+外流→细胞内Ca2+↓→血管平滑肌松弛，外周阻力↓，BP↓39第25章抗高血压药(三)其他扩血管药

吲达帕胺降压除与利尿排钠有关外，还可直接舒张小A，↓血管壁张力和血管对升压物质的反应性，从而↓外周阻力。应用于轻、中度高血压，伴有浮肿者更适宜。不引起血脂改变，适用于高脂血症者。

40第25章抗高血压药酮色林

为5-羟色胺受体阻断药，可选择性阻