新生儿及其常规护理课件

新生儿与常规护理

新生儿分类方法

新生儿

(neonate，newborn)

从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学

(neonatology)

研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。

定义自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)

至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)

至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义围生期目前有4种定义新生儿分类

根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿(highriskinfant)

胎龄（gestationalage，GA):从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示

根据胎龄分类

足月儿(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早产儿(preterminfant)GA<37周(<259天)过期产儿(postterminfant)GA≥42周(≥294天)

早产儿足月儿过期产儿

根据出生体重分类出生体重(birthweight，BW)出生1h内的体重正常出生体重儿(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大儿(macrosomia)BW>4000g

低出生体重(lowbirthweight，LBW)儿

BW<2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿BW<1500g称极低出生体重(verylowbirthweight，VLBW)儿BW<1000g称超低出生体重(extremelylowbirthweight，ELBW)儿其中巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿

根据出生体重和胎龄的关系分类小于胎龄儿（smallforgestationalage,SGA）

BW

＜同胎龄儿体重第10个百分位适于胎龄儿（appropriateforgestationalage,AGA）

BW在同胎龄儿体重第10～90个百分位大于胎龄儿（largeforgestationalage,LGA）

BW

＞同胎龄儿体重90个百分位

根据出生后周龄分类早期新生儿(earlynewborn)

生后1周以内的新生儿，也属于围生儿其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理

晚期新生儿(latenewborn)

出生后第2周至第4周末的新生儿

母亲疾病史

母有各种急、慢性疾病吸烟、吸毒或酗酒史过去有死胎、死产或性传播病史等高危儿(highriskinfant)

已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿

常见于以下情况分娩史

难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿

窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等母孕史

母年龄过大或过小孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点正常足月儿和早产儿的外观特点正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和<42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病的活产婴儿

早产儿又称未成熟儿(preterminfant）

我国早产儿发生率约7.76％(2002～2003)死亡率约12.7％～20.8％胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高足月儿与早产儿外观特点

早产儿足月儿皮肤头头发耳壳乳腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖纹绛红、水肿和毳毛多头更大,占全身比例1／3细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清楚无结节或结节<4mm睾丸未降或未全降，大阴唇不能遮盖小阴唇未达指、趾端足底纹理少红润、皮下脂肪丰满毳毛少头大,占全身比例1／4分条清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺结节>4mm，平均7mm睾丸已降至阴囊，大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底四肢屈曲状

肌张力差足月儿早产儿外表

红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮肤耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿耳壳早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖纹正常足月儿和早产儿生理特点1、呼吸系统2、循环系统3、消化系统4、泌尿系统5、血液系统6、神经系统7、能量及体液代谢8、免疫系统9、体温10、常见的几种特殊生理状态1、呼吸系统

足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—

湿肺肺液从肺中清除

胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难

呼吸频率安静40次/分呼吸急促＞60～70次/分

PS正常呼气时呼气时PS含量不足/功能异常

呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟

表面活性物质（Surfactant）缺乏

→肺透明膜病早产儿

红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低早产儿

呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则易出现→

→呼吸暂停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及发绀早产儿

周期性呼吸呼吸暂停2、循环系统

出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止↓

肺循环阻力↓↓

肺血流↑

↓回流至左心血量↑↑

↓体循环压力↑

↓

卵圆孔、动脉导管功能上关闭胎儿血液循环生后血液循环

持续胎儿循环(persistentfetalcirculation,PFC)

又称持续肺动脉高压

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)

严重肺炎、酸中毒、低氧血症

↓

肺血管压力↑

≥体循环

↓卵圆孔、动脉导管重新开放

↓

右向左分流

↓

严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻正常循环持续胎儿循环PDA

心率波动范围大90～160次∕分

＞160次→过速早产儿偏快

血压足月儿50～80/30～50mmHg

早产儿偏低

部分早产儿可伴有动脉导管开放

3、消化系统

足月儿

消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状食管下部括约肌松弛,

胃呈水平位幽门括约肌较发达,

易溢乳、呕吐

除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物

肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足

对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下生理性黄疸药物中毒胎便生后24h排，2～3天排完延迟应排除消化道畸形

胎便母乳喂养儿粪便过渡大便早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难→吸入性肺炎胆酸分泌少→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重、→易发生核黄疸4、泌尿系统肾结构发育已完成，功能不成熟肾稀释功能与成人相似，浓缩功能差生后24h内排尿，一周内每日20次

足月儿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下

→葡萄糖阈值低→碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差→人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉

早产儿低钠血症糖尿晚期代谢性酸中毒5、血液系统

血红蛋白（Hb）

出生时170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第一周末恢复至出生时水平新生儿贫血生后2周内静脉血血红蛋白≤130g/L

或毛血管血红蛋白≤145g/L血容量

85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关血容量早产儿“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关白细胞生后第1天(15～20)x109／L，中性粒细胞为主，

4～6天后淋巴细胞占优势凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低网织红细胞初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08

初生时中性粒细胞占60%～65%；淋巴细胞占30%～35%生后4～6天两者比例相等→第一次交叉以后中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓4～6岁两者比例又相等→第二次交叉

4d6d4y6y年龄百分比%

80

604020淋巴细胞中性粒细胞白细胞分类比例图6、神经系统

胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端约在第3、4腰椎下缘

腰穿在L4、5椎间隙进针觅食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)

早产儿上述反射常引不出

临床常用的原始反射觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射基础热量50kcal／(kg.d)总热量100～120kcal／(kg.d)早产儿生后数周内常需肠道外营养生理性体重下降生后1周末体重降至最低点(约BW的10％)10d左右恢复到出生时体重早产儿体重下降程度重（BW的10％～20%)

恢复速度较足月儿慢7、能量及体液代谢

新生儿不同日龄每天液体需要量

（ml/(kg.d)）

出生体重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g

第1天70～10070～10060～8060～80

第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160

（体内含水量占体重的70%～80%）钠

足月儿需要量1～2mmol／(kg.d)

＜32周早产儿3～4mmol／(kg.d)钾

初生婴儿10天内一般不需补以后1～2mmol／(kg.d)非特异性免疫功能屏障功能皮肤粘膜薄脐残端未完全闭合呼吸道纤毛运动差胃酸、胆酸少血脑屏障发育未完善

8、免疫系统非特异性和特异性免疫功能均不成熟补体系统

血浆补体水平低，调理素活性低细胞吞噬系统单核/巨噬细胞、中性粒细胞产生及储备均少吞噬能力低下特异性免疫功能

免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘

→感染(尤其革兰阴性杆菌)T细胞免疫功能低下→新生儿免疫应答无能早产儿上述功能更差

9、体温

体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，无寒战反应低体温、或寒冷损伤

棕色脂肪分布

不同出生体重新生儿的中性温度

出生体重(kg)中性温度

35℃34℃33℃32℃1.0出生10天内10天以后3周以后5周以后1.5—

出生10天内10天以后4周以后2.0—

出生2天内2天以后3周以后>2.5—

—

出生2天内2天以后

中性温度(neutraltemperature)

机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关

10、常见的几种特殊生理状态

（1）生理性黄疸（见新生儿黄疸节）部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色、米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退

（2）“马牙”

男女新生儿生后4～7天乳腺如蚕豆或核桃大小

2～3周消退切忌挤压→感染！母体雌激素中断所致

（3）乳腺肿大

女婴生后5～7天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物可持续1周来自母体的雌激素中断所致

（4）假月经生后1～2天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失

（5）新生儿红斑

鼻尖、鼻翼、颜面部皮脂腺堆积形成小米粒大小、黄白色皮疹脱皮后自然消失

（6）粟粒疹足月儿及早产儿护理

保暖喂养呼吸管理预防感染皮肤粘膜预防接种新生儿筛查

新生儿护理常规观察项目：

所有新生儿入室后，尤其是头6—12小时，应密切观察生命体征、肤色、末梢循环、意识、活动和肌张力，至少每小时观察、记录1次，至稳定2小时后改为每8小时1次常规观察项目如下：

1、呼吸5、黄疸

2、循环6、皮肤、脐部

3、体温7、喂养

4、活动、反应8、大、小便1、呼吸

正常新生儿呼吸频率40-60次/分。密切注意有无进行性呼吸窘迫。新生儿出生后短时内可有轻微呼气呻吟，用听诊器才能听到，在30分钟以内消失。如呼气呻吟超过30分钟或伴其他呼吸窘迫表现（呼气增快、鼻翼扇动、吸气凹陷、紫绀），应视为异常。早产儿最常见的病因是肺透明膜病，其次是肺炎或气胸；

足月儿持续呼气呻吟常与肺炎、吸入综合征有联系。

如生后短时内一过性单纯呼吸增快，可能是对分娩过程的应激反应，也可能是湿肺的表现。

对早产儿应注意出现呼吸暂停。还应注意肤色是否红润。一旦发现任何呼吸异常，应用脉搏氧饱和度测定仪进行动态观察，必要时作血气分析和拍胸片。2、循环

正常新生儿心率120—160次/分，出生后数小时内波动较大，常有一过性心动过速。注意观察心率、心律，约1.5%的新生儿听诊可发现心律不齐，以心动过缓伴早搏最为常见，常在数日内自行消失；

如心律失常持续存在，应作心电图动态观察，因有发展严重心律紊乱的可能。

注意观察血压、肤色和毛细血管充盈，末梢灌注不良常是重度窒息、败血症或低血容量的表现。

正常新生儿出生后第一天心脏杂音较常见，为动脉异管未闭所致。但杂音持续存在，特别是伴有紫绀或灌注差的表现时，提示先天性心脏病的可能，应进行B超、X线和心电图检查。3、体温

正常新生儿核心温度（肛温）为35.5—37.2℃，腋温检测5分钟与肛温相近（差别<0.1℃），故一般均测腋温。但腋温受腋窝周围棕色脂肪产热状态的影响。肛温（直肠温是反映深部温的更准确的指标）必要时，对冷伤患儿测定腋温及直肠温，并计算腋温-直肠温差，以判定棕色脂肪产热状态（见第5章第3节）。开始每小时1次，至体温稳定2小时后改为每8小时1次。下列情况均增加对寒冷损伤的易感性：①早产②低体重③小于胎龄④臀位产⑤窒息后⑥缺氧⑦中枢神经受损⑧感染⑨母临产前或产程中用过大量麻醉剂、镇痛剂、镇静剂等。尤应注意保温和勤测体温。如发现原因不明的发热、体温不升或体温不稳，应警惕感染的可能。4、活动、反应