IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析VIP

1/1IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析福州总医院2011年3月第18卷第1期?27????l憎E;I床研究??IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析?王丽萍张勇陈山源陈建庄永泽?代谢综合征(MetabolicSyndrome,MS)是近年来国?内外共同关注的热点问题,已经成为全球性的公共卫生问?题,严重威胁着人们的健康,成为社会的沉重负担.代谢?综合征是肥胖,高血糖,脂代谢紊乱,高血压等多种与代?谢相关的疾病在同一个体的聚集,其中以中心性肥胖,高?血压,高血糖和血脂异常更为突出,目前大多认为其各组?分具有共同的病理生理基础.即胰岛素抵抗【1-2].代谢综?合征的各组成成份都是心血管疾病的重要危险因素,多项?并存时发生心血管疾病的危险性更大.据文献报道,MS者?因心血管病事件和糖尿病的死亡率明显高于正常人群【2].?正因于此,以往对MS不良后果的研究主要集中在MS与心?血管疾病的关系上.近年的研究表明,MS中各种因素相互?关联,都可引起或加重肾脏损害,MS症候群越多,肾脏损?害越明显,肾脏疾病也常出现胰岛素抵抗,高血压,脂代?谢紊乱,高尿酸血症等MS的各项异常,可致MS中某些成?份出现及增重.MS和肾脏疾病之间有着密切的关系.近年?来发现MS与慢性肾脏病发病密切相关,随着MS组成组分?的增加,发生慢性肾脏病的危险率也增ant3-6].MS的许多?组分都可能引起肾脏损害.以往的研究主要是集中在非慢?性肾病病人中进行的,在原发性慢性肾脏病人群中,研究?代谢综合征及其组分对慢性肾病的影Ⅱ向尚未见到报道,IgA?肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病,发病率较高,占?原发肾小球疾病的30%--40%[.代谢综合征对IgA肾病?的临床和病理影响如何尚不清楚,因此,我们以单纯IgA?肾病病人为对照,对lea肾病合并代谢综合征患者的资料?进行回顾性横断面的研究,探讨代谢综合征对IgA肾病的?影响.?1资料与方法?选取在2003年一2009年南京军区福州总医院,经肾组?织穿刺活检并结合临床资料,诊断为原发性IgA肾病合并?代谢综合征患者3O例.并由计算机随机抽取的30例年龄,?性别相匹配的原发性IgA肾病不伴代谢综合征患者.?1.1诊断标准?IgA肾病诊断:肾活检组织肾小球数大于10个,免疫?病理检查见肾小球系膜区以IgA免疫复合物为主的颗粒样?作者单位:福州总医院肾脏科?沉积;电镜下见系膜区电子致密物沉积.?代谢综合征诊断标准:根据2004年6月中华医学会糖?尿病学分会提出的我国诊断标准建议:超重和(或)肥胖?(BMI~25kgJm2);高血糖(空腹血糖61mmol/L和/或?餐后2h血糖7.8retool/L)和/或已确诊为糖尿病并行治?疗;高血压(140/90r~Ig)和/或已确诊为高血压并行?治疗;血脂紊乱(TO~I.7retool/L,和/或HDI一C男性?lt;0.9mmoL/I,女性lt;1.0retool/L),上述4条表现中若具?备3条MS即成立.?1.2排除标准:根据临床资料排除紫癜性肾炎,乙肝?相关性肾炎和系统性红斑狼疮等继发性IgA肾病;妊娠或?哺乳期妇女;合并严重感染,严重的心,脑,肝和造血系?统疾病及精神病患者;肾病综合征;服用糖皮质激素患者;?年龄lt;l4岁或gt;60岁.?1.3肾脏病理观察:肾活检标本均行常规HE,PAS,?PASM和Masson染色,免疫组化(IgG,IgA,IgM,C3,?Clq,纤维蛋白相关抗原)及电镜检查.肾组织分级参照?Lee[81的分级标准将IgAN分为I～v级,肾小球,肾小管?及血管各项病理参数的半定量积分采用Katafuc}j等的标?准,总积分1--27分.?1.4统计分析:数据用EXCEL2000进行录入整理.?各参数计量资料用均数标准差表示,计量资料采用t检?验,F检验和秩和检验,计数资料采用2检验,等级资料?用dit分析,直线回归分析采用简单线性回归和多元线性?回归分析.在SPSS15.0统计软件包进行统计分析.?2结果?2.1两组病人的临床资料比较:(见表1)?[gA肾病合并MS组体重指数,高血压发生率,空腹血?糖,血三酰甘油,24h尿蛋白定量均明显高于单纯[gA肾?病组.血肌酐,尿素氮,尿酸两组病人无统计学差别,血?尿及肾功能不全的发生率也无显着差别.?2.2两组病人肾脏病理差别(见表2,3)?2.21两组病人肾脏病理Lee分级的分布情况:表2?表明两组病人肾脏病理Lee分级的分布情况无差别.???28??表1肾病合并MS与单纯IgA肾病两组病人的临床资料?表2两组病人肾脏病理Lee分级?2.3两组病人肾脏病理半定量积分比较(见表3)?表3为两组病人肾脏病变程度进行半定量积分:?Katafiehi总积分,全球硬化比例,肾小管一间质积分,肾?小管萎缩比例和积分,间质炎细胞浸润比例和积分,间质?纤维化比例和积分,血管壁增厚积分,透明样变比例在两?组病人间存在统计学差异,leA.肾病合并MS组积分值明显?高于单纯IgA肾病组.两组病人肾小球积分,球性硬化积?分,节段损害积分,节段硬化比例,新月体比例,细胞增?殖程度积分不存在统计学差异.?表3两组病人肾脏病理参数比较?福州总医院2011年3月第18卷第1期?29??2.4代谢综合征各组分对IgA肾病血肌酐的影响(表?4)?直线回归分析与多元回归分析结果均表明仅高血压与?血清肌酐呈正相关,直线回归分析与多元回归分析结果均?表明超重或肥胖,血糖高,高三酯甘油与血清肌酐无相关.?血清肌酐的数值已经年龄,性别,及体表面积校正后再行?回归分析.?表4IgA肾病血肌酐(pmoVL)的线性回归分析?体表面积:0.0057身高()十0.0121体重(I(g)+0.0882(男);O.0073身高()+O.0127体重(I【g)一O.2106(女)?2.5代谢综合征各组分对肾脏病理Katafuchi总积分甘油三酯血症与Katafuchi总积分呈正相关.而多元线性回?的影响(表5)归分析结果表明仅高血压与Katafichi总积分相关,超重或?肾脏病理指标Katafichi积分与代谢综合征各组分的直肥胖,血糖高,高甘油三酯血症与Katafichi总积分无相关.?线回归分析:简单线性回归表明超重或肥胖,高血压,高高血压者Katafuchi总积分高,反之则低.?表5Katafuchl总积分的线性回归分析?基本特征?年龄?性别(女/男)?体表面积(m2)?代谢综合征组分?高血压?肥胖?血糖异常?血脂异常?一?0.01(一0.11,0.10)?0.00(一2.09,2.09)?3.77(一1.58,9.13)?3.28(1.48,5.07)?2.48(0.67.4.29)?0.40(一1.73,2.52)?1.91(O.03,3.79)?0.920?1.Ooo?0.164?0.001*?0.008*?0.710?0.047*?一?0.08(一0.18,0.02)?一?0.45(一2.81,1.91)?一?3.65(一11.66,4.36)?3.29(1.23,5.35)?1.79(一1.23.4.81)?0.131?0.704?0.365?0.002*?0.239???30??3讨论?IgA肾病(immunoglobinAnephropathy),又称ge,rgP.,r?病,是一组不伴有系统性疾病,肾活检免疫病理检查在肾?小球系膜区以Ie,A免疫复合物为主的颗粒样沉积,同时伴?有系膜细胞增生,基质增多的肾小球肾炎.IgA肾病是全?世界最常见的原发性肾小球肾炎,导致终末期肾衰竭最常?见的原因之m[1o-11】,也是我国最常见的原发性肾小球疾?病.代谢综合征中的肥胖,糖代谢异常,脂代谢异常及高?血压均可引起肾损害是事实,但对于已有IgA肾病等慢性?肾病的患者,代谢综合征及其组分对其临床及病理指标的?影响如何,国内外尚未见.我们的研究发现:[gA肾病合?并MS患者以男性为多见(男性66.7%,女性33.3%);?24h尿蛋白定量明显高于单纯Ie,A肾病组;血肌酐,尿酸,?肾功能不全的比例两者统计学无差别.两组病人肾脏病理?Lee分级的分布情况无差别,均以Ⅳ级病人多见,可能与选?择的病人有关如单纯血尿少见.为避免肾病综合征继发的?高脂血症而将肾病综合征剔除.按肾脏病理病变程度进行?半定量积分,Katafichi总积分,全球硬化比例,肾小管一?间质积分,肾小管萎缩,间质炎细胞浸润,间质纤维化,?血管积分,血管壁增厚积分在两组病人间存在统计学差异,?IgA肾病合并MS组分值明显高于单纯[gA肾病组.我们选?择I临床上常用的反映肾脏病严重程度的血肌酐和病理指标?Katafichi积分进行回归分析,多元回归分析结果表明仅高?血压与血清肌酐,Katafichi总积分相关,超重或肥胖,血?糖升高,高甘油三酯血症与血清肌酐,Katafichi总积分无?相关.?有文献报道男性是IgA肾病预后不良的重要因素之?一[12】?.原因尚不清楚.本研究结果显示合并代谢综合组男?性患者占66.7%,女性33.3%,提示男性与女性比较,?其预后不良的原因之一可能是合并代谢综合征的相关危险?因素.?超重和肥胖易并发血管内皮功能失调,血脂异常,高血?压.同时影响肾血流动力学而出现肾小球内高压力,高灌?注,高滤过,可出现蛋白尿引起肾损害.血脂异常对肾脏?损伤主要是引起肾小球硬化和肾小管损伤,机制尚不完全?清楚,可能与血脂异常引起动脉硬化的机制相同[引.但本?研究发现超重和肥胖,血脂异常与血肌酐无相关性,虽然?单因素分析超重和肥胖,血脂异常及高血压与Katafichi总?积分相关,但多因素分析仅高血压这单一指标入选.合并?代谢综合征组病理Katafichi总积分显着增加,全球硬化比?例,肾小管一间质病变,血管壁增厚尤为明显.可以看出?[gA肾病合并MS组肾组织病理损害程度重于单纯IgA肾病?组,尤其是肾小管间质及血管的病变程度更是明显重于单?纯IeA肾病组.蛋白尿,高血压,肾穿刺时的肾功能水平?是影响IgA肾病患者预后的重要指标[14-15】,肾脏病理中肾?小球的硬化,肾小管萎缩,间质纤维化及血管硬化是IgA?肾病预后不良的病理因素.因此代谢综合征可能是加重?福州总医院2011年3月第18卷第l期?[gA肾病的一个重要因素.目前已明确超重和肥胖可引发?高血压,高脂血症,蛋白尿等,超重和肥胖是MS发生,发?展的关键因素和核心环节,被认为是发生慢性肾病的独立?危险因素【】,有文献报道[1,IgA肾病合并严重肥胖患者?通过控制饮食及运动来降低体重而达到控制尿蛋白.我们?有理由相信减肥有可能给IgA肾病合并代谢综合征的蛋白?尿带来好处.但本文超重和肥胖单因素分析有意义.但多?因素分析与肾脏病严重程度无相关,可能与以下因素有关:?1,样本例数太少;2,在筛选病人上存在一定程度的偏倚.?3,高血压的影响力.本文研究认为代谢综合征的各组分中?高血压对肾脏的危险性是最大的,因此对于合并代谢综合?征的[gA肾病患者除了减肥治疗外,还有更为重要的是控?制血压.?1Lira/-IS,PatelJv,LipGY.Metabolicnd妇ne:Bdefinitionin?progress.Cireulatiola,2004,110:35.di?forchroIlickidneydiseaseamongnoJ,dl-hetie~lults.JAmSoe?Nephrol,2005.16(7):21342140.?5乃lgRLiaoJ,Morses.eca1.Kidneydisesseandtheme蛐?syndrarae.AmJMedSci,2005,330(6):319325.?6ChertJ,GuDlCheaCSetaL.AssociatiolabetwemtheIn吐幽d??iesyndromeandchronickidneydiseaseinChin~adults.Neohrol?DTransplant,2007,22(4):l1o01106.?7LiLS.LiuZI-I,Epidemiologicdataofrenaldiseasesfroma8ingle?unitinChina..analysisbasedon13.519renalbiop6ie~,KidneyInt?,2004.66(3):92O一923.?8LeeSM,RaoVM,FranklinWeta1.Ie,Anephropathy:lnor-?phologicpredictorsofprc~-essiverenaldisea~.HumPatl~l,?1982.13:314322.?9KatafuehiKiyoahiY.OhY.Glomerdar8~ore鹤aprogri~-?torinIgAaephmpathy..itsusefulness眦dliraitati~x.a.mNephrol,?1998.1:18.?1OD.micoG.1eecmarnonestgkllaerulonephritisinthewo~Id:IgA?nephropathy.QJMed,1987,245:709727?11LevyM,BergerJ.Worldwidepe_rspectiveofnevhropathy?.AmJKidneyDis.1988,12:340347.?12DAmiooG.NaturalhistoryofidiopathicIe,Anephromthy:role?ofclinicalandhistologicalprogn~tiefactors.AmJKidneyDis.?2000,36:227237.?13MunmerLG,CoredaJ,SmithJC.etaL.Plasmaandriskofde-?velopingrenaldysft丑1c:ti0n:thed哇Dsdlesriskineommurtiti,,~?studyKidneyhat.20O0,58:293301.?(下转第53页)?福州总医院2011年3月第18卷第1期?Cpam/Csam的比值,结果CGN组腹透液蛋白显着低于DN?组(4.351.88gV85.610.86g,P=0.011lt;0.05);而?CGN组Csarn的比值显着高于DN组(9.9428.35?,,s0.68O.86,p=0.017lt;0.05).?3讨论?腹膜和肾小球基底膜类似.具有分子屏障以及电荷屏?障,其毛细血管内皮细胞表面覆盖的细胞外被,其糖链富?含唾液酸,带负电荷,相互排斥伸展,形成一个带负电荷?的弥散屏障,对带负电荷的蛋白质产生障碍作用2.一般认?为当负电荷屏障损害后,则携带负电荷的物质如白蛋白就?可通过这些半透膜,造成蛋白质丢失.尿毒症是一种炎症?状态4,其循环中IL一1,TNFa,终末糖基化产物以及?腹透液的生物不相容性包括高糖,高渗,低pH,使用乳酸?缓冲液可能会影响腹膜血管,影响内皮细胞糖蛋白合成.?因此.本文对腹膜透析患者电荷屏障变化,蛋白质丢失量?以及两者的相关性进行了研究.?目前检测电荷屏障的方法有染色法,免疫组织化学法,?生物化学测定法,同位素法以及清除法.除清除法外,其?他方法繁复不适用于临床,且也不能精确定量电荷屏障的?改变程度近年来有文献报道采用清除法来检测电荷屏障,?目前主要采用内生蛋白为示踪物,如体内两种淀粉酶同工?酶,胰淀粉酶(P锄)和唾液淀粉酶(Sam).两者分子量?和分子半径相同而等电点不同.其原理是利用血中两分子?半径相同,因受电荷屏障的作用,带阴电荷较多分子的清?除率将比带阴电荷少的多,利用此原理,从该两种物质清?除率差即可在活体反应GCB状态,当电荷屏障损害时,两?种分子的清除率比值将发生变化5,6.???53??关于腹膜电荷屏障是否会影响腹透液蛋白的转运.有?学者报道CAPD患者对大分子溶质的转运清除主要是分子?选择性的,可能没有电荷屏障的作用7.然而,我们观察到?腹透液Csarn比率和腹透液蛋白之间存在显着的负相?关性,而且对CsarI取自然对数后发现两者有显着的?直线相关性.由于腹透液蛋白中主要是白蛋白,因此我们?推测CAPD患者腹膜负电荷屏障被破坏,导致白蛋白漏出?增加.但由于我们观察腹透液中的