复杂子宫内膜异位病治疗中的思考课件

复杂子宫内膜异位病治疗中的思考历史子宫内膜异位病的定义传统认为：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其它部位，称为子宫内膜异位症。新的观点：内膜异位现象为一种生理情况，只有当异位的内膜反复周期性出血，并出现症状时才是疾病。发病率无症状生育年龄妇女的发病率为2～50％不孕妇女中内异症发病率30％慢性盆腔痛的妇女中内异症发病率33％临床病理类型腹膜型（PEM）卵巢型（OEM）深部浸润型（DIE）其他部位（OtEM）卵巢腹膜深部浸润异位子宫内膜出现部位什么是复杂的子宫内膜异位病？深部内异结节型（泌尿系统，肠道）复发性子宫内膜异位病有“潜在”生育要求的

复杂在哪里？“重要脏器”的侵犯，如何切除？严重的粘连，如何分离？术后如何防止？保留生育力，如何保留？子宫内膜异位病复杂程度的评估判定子宫内膜异位病严重程度极为重要病史和妇科检查永远是第一位的经阴道超声是首选的无创检查MRI是检查DIE和脏器粘连的金标准卵巢储备功能的检测生育要求的确认病史既往是否有内异病手术史疼痛的类型、特点、程度有无经期咯血、便血、尿血是否有不孕病史是否在短期内有生育要求就诊的目的体检全身检查经期检查为宜其他部位的内异病灶

肺部呼吸音腹部体征直肠指检妇科专科体检外阴检查阴道窥诊双合诊及三合诊（推荐）辅助检查超声MRICA125生殖激素+AMH超声提示kissingovaries的临床意义阴道超声检查优于妇科检查经阴道超声检查优于经直肠超声检查

UterineslidingsignEvaluatewhetherthepresenceofutero-rectaladhesionsdemonstratedbytransvaginalsonography(TVS)couldaidasasimplesonographicpredictorfordeepinfiltratingendometriosisoftherectuminpatientswithsymptomssuggestiveofendometriosis.29%(34/142)ofpatientsexhibiteddeepinfiltratingendometriosis(DIE)ofthebowel.Sensitivity,specificity,PPV,NPV,accuracy,LR+andLR-foranegativeslidingsignasshownbyTVSregardingthepresenceofDIEoftherectumwas85%,96%,91%,94%,93.1%,23.6and0.15.HudelistG,FritzerN,etal.Uterineslidingsign-asimplesonographicpredictorforpresenceofdeepinfiltratingendometriosisoftherectum.UltrasoundObstetGynecol.2013Feb8.浙江省人民医院妇科内镜中心MRIMRI检查是筛选或诊断DIE的首选辅助检查方法。可进行全盆腔扫描，是检查盆腔内异多发病灶的最佳非侵入性手段。可以清晰的显示片状和浸润性的病灶，并能测量病灶的大小，是目前认为最有价值的辅助检查手段。也可以通过三维成像来判定脏器之间的粘连情况。浙江省人民医院妇科内镜中心Contrast-enhancedmagneticresonance-colonography(CE-MR-C)NinetywomenwereenrolledprospectivelyforsuspicionofDIE.AllpatientsunderwentCE-MR-C,witheachoperatorblindedtotheresultsoftheotherexam,beforelaparoscopy.TheglobalaccuracyforCE-MR-CinthedetectionofDIEwas87.2%,sensitivitywas71.1%,specificitywas97.1%,positivepredictivevaluewas93.7%,negativepredictivevaluewas84.6%,thepositivelikelihoodratiowas24.4andthenegativelikelihoodratiowas0.3.CE-MR-Calloweddiagnosisofallcasesofbowelinvolvement;theaccuracyforinfiltrationandstenosiswas100%.VimercatiA,AchilarreMT,etal.Accuracyoftransvaginalsonographyandcontrast-enhancedmagneticresonance-colonographyforthepresurgicalstagingofdeepinfiltratingendometriosis.UltrasoundObstetGynecol.2012Nov;40(5):592-603.浙江省人民医院妇科内镜中心CA125血清CA-125检测对于诊断盆腔子宫内膜异位症有一定的参考价值，对于盆腔子宫内膜异位症的疗效和复发的预测具有重要的临床意义。表浅的子宫内膜异位病灶分泌CA-125入腹腔液中，由于CA-125分子量很大，自腹腔液吸收入血的速度很慢，故血清浓度很低。而深部浸润性子宫内膜异位病灶则分泌CA-125入血清中，故DIE患者多有血清CA-125升高.KoninekxPR，OosterlynckD，etal.DiagnosisofdeependometriosisbyclinicalexaminationduringmenstruationandPlasmaCA-125concentration[J].FetilSteril，2006，123:1080-1087.治疗原则减灭和消除病灶缓解和解除疼痛改善和促进生育减少和避免复发DIE手术的原则分离粘连以准确辨认所有病灶需切除所有引起症状的病灶术前不需要使用GnRh-a患者的年龄、生育要求手术者的经验及医院的条件DIE病灶的位置、大小、数量浙江省人民医院妇科内镜中心Radicalorconservative?由于内异症是良性病变,也是一种慢性疾病，手术处理要以改善患者的生活质量作为终点目标，不完全以是否切净病灶为目标。因此，在进行DIE治疗决策时,要权衡治疗效果和并发症,使患者在最大程度上获益。在当今日益注重保留器官功能的时代，强调保留器官组织功能至关重要，而且目前越来越多的迹象表明，单纯根治性的切除DIE病灶(而不作子宫和附件切除)是处理DIE病灶的最有效方法.输尿管DIE保守性手术患者，女，45岁，已婚育有一子，因“体检发现肾积水2月余”入住我院泌尿外科。查体：腹软，无压痛反跳痛，包块未及，肠鸣音正常，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，输尿管行径处无压痛点，膀胱充盈一般，双下肢无水肿。2016-5-3外院CTU：左输尿管盆段占位病变并盆壁淋巴结转移或左附件区囊实性病变，左输尿管受压可能，左肾积水，左输尿管壁局部增厚。术后GnRh-a治疗，三月拔除支架，目前随访中。子宫内膜异位囊肿复发痛经复发合并不孕中国指南推荐一：子宫内膜异位囊肿复发年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年龄较大年轻中国指南推荐二：痛经复发再考虑手术无效先考虑药物治疗年龄较大、无生育要求且症状重者行子宫切除或子宫及双侧附件切除术中国指南推荐三：合并不孕的治疗

合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a3～6个月后进行IVF-ET1

未合并子宫内膜异位囊肿者，予GnRH-a3～6个月后进行IVF-ET2反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，有卵巢功能早衰的风险对于一个“潜在”生育要求的EM生育要求不确定生育时间不确定有明显症状的复发性EM

很纠结！有症状的复发性EM需要手术术前生殖内分泌科会诊术中生育力保护，评分术中防粘连的措施术后后续治疗治疗过程中的矛盾焦点需不需要手术？粘连需不需要彻底分开？如何保留生育力？需不需要手术？谨慎手术保守治疗无效的有严重的粘连症状的术前要沟通充分粘连是否分离？恢复解剖结构清理粘连面的内异病灶改善局部微环境能减少脏器损伤？保护生育力解剖复位子宫直肠陷凹输卵管保护卵巢去除病灶预防黏连“潜在”生育要求的复发性EMS患者，女，36岁，已婚，1-0-3-1，因“反复月经期下腹痛3年，再发10月”入院。3年、2年前分别于外院行“腹腔镜下卵巢内异囊肿剔除术”，术后予GnRH-a治疗共7次。。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈肥大、轻糜，举痛明显，子宫前位，正常大，压痛，活动差，双附件区未及包块及压痛。经阴道B超：后位子宫，双层内膜1.