烧伤科医师晋升副主任医师病例分析专题报告3篇

烧伤科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日高体积分数氢氟酸烧伤病例分析专题报告患者男，43岁，工作中被体积分数99%氢氟酸喷溅致伤，伤后即感患处剧痛，立即用大量清水冲洗创面约10

min，1

h后急诊入院。患者一般情况尚可，创面有灰黑色腐皮。诊断：氢氟酸烧伤10%TBSA，其中浅Ⅱ度1%、深Ⅱ度8%、Ⅲ度1%，创面分布于躯干及双上肢。患者手足抽搐，急查血钙1.20

mmol/L。心电图示：窦性心律、Q-T间期延长、I度房室传导阻滞。患者入院后再次用大量流水简单冲洗约2

min清除残留氢氟酸，于所有创面下注射100

g/L葡萄糖酸钙，用生理盐水250

mL+50

g/L碳酸氢钠250

mL及200

g/L硫酸镁15

mL、100

g/L葡萄糖酸钙200

mL、40

g/L庆大霉素2

mL、20

g/L利多卡因5

mL、地塞米松5

mg，配制成钙镁混合液行创面湿敷；同时持续静脉滴注50

g/L葡萄糖250

mL+100

g/L葡萄糖酸钙10

mL，给予维持水电解质平衡、预防感染等治疗。钙剂局部注射处疼痛迅速缓解，但10～20

min后复发，程度明显减轻，经1～2次重复注射钙剂后彻底消除。连续监测血钙浓度变化：患者入院后1

h内血钙无明显变化，至入院2.5

h后达正常值低限，之后上升速度逐渐加快，此时停止钙剂输入并给予利尿剂；入院后3.5

h血钙超过正常值上限，继续补液及利尿，于入院后4.0

h达到峰值（3.24

mmol/L），然后缓慢回落，至入院后8.0

h降至正常范围；此后血钙浓度一直维持在正常范围。患者静脉补钙2.5

h，共输入100

g/L葡萄糖酸钙20

mL，创面局部注射90

mL。此后按照酸烧伤常规治疗，并分别在伤后4、13

d进行2次手术植皮修复深度创面，25

d后患者痊愈出院。随访6个月，患者躯干瘢痕增生较明显，双上肢外观尚可，功能基本不受影响。讨论烧伤工作者对氢氟酸的强腐蚀性、强渗透力及其引起严重致命性低钙血症的危险性，已有了比较充分的认识，但有关成功救治患者高体积分数氢氟酸烧伤的报道尚较少见。通过对该例患者的成功救治，笔者有以下几点体会：（1）由于氢氟酸的致伤特点，其抢救治疗必须争分夺秒，尤其是静脉补钙，不能因等待血钙化验结果而贻误抢救时机。（2）患处剧痛为氢氟酸损伤的表现，经局部注射钙剂后疼痛缓解是治疗有效的指标。因此需以疼痛为参考指标，局部注射钙剂，切不可使用止痛药，以免掩盖病情，造成严重后果。（3）作为阻断氟离子损害的方法，手术彻底切除创面坏死组织有着不可替代的优势。张军等曾通过早期大面积切痂成功救治了1例大面积氢氟酸烧伤患者。但笔者认为，对于氢氟酸大面积烧伤患者，由于受到术前禁食禁饮时间、麻醉、患者体质、医护人员数量等诸多因素限制，往往难以早期实施切痂。而尽早局部注射钙剂，可起到阻断氟离子损害的作用，且方法简便易行，效果良好，易于推广，适合基层医院。（4）在抢救治疗时局部注射的钙剂往往超过了中和氢氟酸所需的量，需警惕多余的钙剂吸收造成高钙血症，除密切监测血钙及心电图变化外，需充分补液及使用利尿剂保持充足的尿量以促进钙排出。（5）需注意氟离子吸收中毒是一个持续进行的过程，切不可因一时的病情缓解而放松警惕。（6）鉴于氢氟酸烧伤的高危险性，需建立抢救预案及行相应的岗位培训，以增加抢救成功率。烧伤科两例严重烧伤并发重度高胆红素血症病例分析专题报告例1男，47岁，于2014年7月9日被热砖烧伤后4h入院。体格检查示：体温37.5℃，脉搏122次/min，呼吸频率21次/min，血压120/87mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。患者意识清楚，心、肺及腹部检查无明显异常。创面分布于双上肢、后躯、臀部及双下肢等处，右小腿及右大腿后侧烧焦。入院诊断：全身多处热砖烧伤43%TBSA，其中浅Ⅱ度5%、深Ⅱ度23%、Ⅲ度15%TBSA。治疗：入院后给予输血、补液抗休克，静脉滴注头孢呋辛（每次1.5g，3次/d）联合左氧氟沙星（每次0.2g，1次/d）持续抗感染5d，急诊行床旁右小腿焦痂切开减张。急诊查肝功能示：胆红素总量28.7μmol/L、直接胆红素6.9μmol/L、间接胆红素21.8μmol/L，ALT53.0U/L、AST231.0U/L，且这几项指标均呈进行性升高。入院后即行静脉滴注还原型谷胱甘肽（每次2.4g，1次/d）持续护肝，第2天加用异甘草酸镁（每次200mg，1次/d)、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（每次1g，1次/d）护肝。胆红素、转氨酶水平仍逐日上升，伤后4d达到峰值，胆红素总量511.2μmol/L、直接胆红素345.9μmol/L、间接胆红素165.3μmol/L，ALT1045.6U/L、AST700.9U/L，全身黄染明显。诊断为：重度高胆红素血症。其间请相关科室医师会诊，完善相关检查，血浆氨42μmol/L，肝炎病毒基因分型提示阴性；自身免疫性肝病自身抗体谱8项结果均阴性，各类病原体DNA水平均低于检测值下限；腹部B超提示胆总管通畅。伤后5d在全身麻醉下行右下肢切痂后异体皮覆盖术＋臀部、后躯及双上肢削痂后猪ADM（江苏优创生物医学科技有限公司）覆盖术。术中见大量黄色液体流出，术后继续输血、补液、美罗培纳加强抗感染后，肝功能各项指标较以前有所下降，但较正常值仍明显偏高。伤后16d，请中医科医师会诊，给予保肝退黄中药（主要成分为茵陈、五味子、甘草等）。在此治疗期间持续静脉滴注还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（剂量均同前）护肝。伤后4周，肝功能检查示胆红素总量42.4μmol/L、直接胆红素21.0μmol/L、间接胆红素21.4μmol/L，ALT75.0U/L、AST43.0U/L，全身黄染基本消退。停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，继续应用还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁（剂量均同前）加强护肝，持续至伤后40d，复查肝功能示各项指标正常。经多次手术修复，患者于伤后90d痊愈出院。例2男，29岁，于2014年7月16日高压电烧伤后2h入院。体格检查示：体温37.0℃，脉搏90次/min，呼吸频率21次/min，血压144/105mmHg。患者意识清楚，心、肺及腹部检查无明显异常。双上肢、双下肢、颈部及躯干多处烧伤，其中右上肢、左下肢基本为Ⅲ度创面。入院诊断：全身多处高压电烧伤70%TBSA，其中浅Ⅱ度15%、深Ⅱ度38%、Ⅲ度17%TBSA。治疗：入院后给予输血、补液抗休克，静脉滴注左氧氟沙星（每次0.2g，1次/d）联合夫西地酸（每次0.375g，3次/d）抗感染。急诊查肝功能示：胆红素总量27.0μmol/L、直接胆红素12.0μmol/L、间接胆红素15.0μmol/L，ALT189.0U/L、AST236.8U/L。入院后即静脉滴注异甘草酸镁（每次200mg，1次/d)、还原型谷胱甘肽（每次2.4g，1次/d）持续护肝。伤后2d停用左氧氟沙星改用美罗培南（每次1g，3次/d）加强抗感染，持续2周。伤后4d，在全身麻醉下行右上肢、左下肢切痂后异体皮（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司）覆盖术＋左上肢、右下肢削痂后猪ADM覆盖术，其余创面行保痂治疗。术后胆红素总量、直接胆红素及间接胆红素仍呈进行性增高，于伤后9d达峰值，胆红素总量253.4μmol/L、直接胆红素184.7μmol/L、间接胆红素68.7μmol/L；腹部B超提示胆总管通畅；全身黄染明显。诊断为：重度高胆红素血症。伤后8d开始加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（每次1g，1次/d）护肝，连续用药1周。伤后13d转氨酶水平达峰值，ALT209.1U/L、AST88.3U/L。伤后2周复查肝功能，胆红素总量69.8μmol/L、直接胆红素51.6μmol/L、间接胆红素18.2μmol/L，ALT115.0U/L、AST59.0U/L。停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，继续应用异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽（剂量均同前）护肝，持续至伤后40d，其间也使用同前护肝中药制剂协助退黄等。伤后33d复查，肝功能基本正常。经多次手术修复，患者于伤后100d痊愈出院。讨论烧伤后肝脏损害的原因较多也较复杂，主要与重度休克、创面脓毒症、全身侵袭性感染、溶血、肝内胆汁淤积、无机磷中毒、铜中毒以及肝肾衰竭等因素有关，其可以单独发生或者是MODS的组成部分。严重烧伤，特别是电烧伤及热压伤造成大量红细胞被破坏，释放大量胆红素入血，这些往往都会加重已经存在的肝功能损害。根据血清胆红素总量的水平，可将高胆红素血症分为轻度（胆红素总量小于85.5μmol/L)、中度（胆红素总量为85.8～171.0μmol/L）及重度（胆红素总量大于171.0μmol/L)。本文中2例大面积严重烧伤患者均系深度烧伤，热源接触时间长，烧伤毒素多，出现严重肝功能损害，尤其是血清胆红素值比正常值高出数十倍，属重度高胆红素血症。众所周知，治疗严重烧伤患者时，要尽早切痂，及时清除感染病灶，以利于防治感染和减少毒性物质对肝脏的损害。但是，在本组2例重度高胆红素血症患者的治疗中，单纯切削痂并未能明显促进胆红素代谢，胆红素水平降低并不明显。最终采用早期切削痂植皮，联合使用异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸，以及中药如茵陈、五味子、甘草等治愈患者，也为严重烧伤患者后期出现肝功能损害的治疗提供了宝贵的经验。异甘草酸镁是甘草酸的单一反式旋光异构体，为具有抗炎、保护肝细胞膜、抗氧化等多种功能的肝细胞保护剂。动物实验表明对于四氯化碳引起的肝组织损伤及肝纤维化，异甘草酸镁可使肝组织损伤明显减轻，抑制胶原合成，具有降低肝纤维化、改善肝组织学情况的作用，同时还可促进肝细胞增殖和胆汁代谢，降低血清胆红素浓度。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，它作为具有转甲基作用的甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与体内重要的生化反应。肝内胆汁酸的摄取和转运依赖钠离子－钾离子－ATP酶，而该ATP酶的活性又取决于它的动力学性质和脂质双层中的磷脂/胆固醇比值，磷脂的合成依赖于腺苷蛋氨酸的转甲基作用，故外源性给予腺苷蛋氨酸可以促进磷脂的生物合成，提高磷脂/胆固醇比值，促进胆汁酸的摄取和排泄。因此丁二磺酸腺苷蛋氨酸可以改善肝细胞膜的稳定性、胆汁的流动及肝解毒功能，能有效降低患者血中胆汁酸及转氨酶的浓度。中药如茵陈、五味子、甘草等适宜用于淤胆型肝炎降酶退黄的治疗。茵陈可加快胆汁分泌，清热、解毒，与多种中药组成的复方制剂可发挥清热、祛湿、疏肝理气、抗病毒的效果，特别在降黄治疗中效果显著。综上，在治疗严重烧伤患者胆红素明显增高时，除了积极切削痂植皮外，还应使用异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及中药如茵陈、五味子、甘草等加强护肝，促进胆红素代谢。烧伤科小儿严重烧伤并发应激性溃疡反复大出血病例分析专题报告病例患儿男，2岁，在家中不慎被热汤烫伤背、臀部及四肢：伤后即于当地医院就诊，补液、抗感染，创面外涂中草药。伤后2

d，患儿出现高热，体温最高达39.5℃。伤后5

d，出现腹胀、排柏油样黑便6～7次，每次100～200

g，给予输血及对症治疗，并于伤后6

d转入我院。入院检查：患儿体温37℃、脉搏90次/min、呼吸频率20次/min、体质量18

kg，精神较差、哭闹乏力、面色苍白、双肺可闻及少许细湿啰音、肠鸣音活跃。创面主要分布于背部、双臀及双下肢，表面覆盖一层呈虫蚀状改变的黑色干痂，部分创面已溶痂，背部、臀部及双大腿后侧创面边缘红肿较明显。辅助检查：Hb

35

g/L、红细胞计数1.32×1012/L、红细胞比容0.109、白细胞计数27.12×109/L、中性粒细胞0.533，血钠126

mmol/L、血钾2.8

mmol/L、血氯87.3

mmol/L、血钙1.11

mmol/L，总蛋白为43

g/L、白蛋白26

g/L、D-二聚体358

μg/L，胸部x线片示无异常。入院诊断：（1）躯干、会阴、臀部及双下肢热液烫伤24%TBSA，其中浅Ⅱ度1%、深Ⅱ度5%、Ⅲ度18%：（2）消化道应激性溃疡合并出血。（3）创面脓毒症。入院后予创面清创，外涂100

g/L磺胺嘧啶银混悬剂暴露，卧悬浮床治疗，静脉滴注亚胺培南（10

mg/kg，3次/d）抗感染以及质子泵抑制剂奥美咪唑（20

mg/d）抑制胃酸分泌，输注红细胞2

U、血浆300

mL及全血200

mL，留置胃管，鼻饲小儿专用肠内营养素（4.2

kJ/mL，250

mL/d）。经上述治疗，患儿精神状态好转，腹胀、厌食等消化道出血症状缓解。入院后2

d，患儿排墨绿色便，Hb

140

g/L、白细胞计数21.25×109/L，血钠135

mmol/L、血钾4.0

mmol/L，总蛋白64

g/L、白蛋白32

g/L，拟为患儿行创面切削痂+皮肤移植术。入院5

d，患儿排鲜血便约150

g，从胃管内抽出血性液体15

mL，立即输红细胞1

U、血浆400

mL及全血100

mL，予白眉蛇毒巴曲酶1

U、维生素K

15

mg及酚磺乙胺250

mg（2次/d）静脉推注加强止血，并予禁食。次日排鲜血便4次总量约400

g，改静脉注射奥美拉唑（8

mg，2次/d），并持续微泵注入生长抑素60

μg/h以减少内脏血流。入院后7

d患儿排暗红色血便7次总量约700

g，加强全身抗感染治疗，静脉输注万古霉素（250

mg，2次/d）及口服氟康唑（25

mg/d），输注全合一肠外营养制剂（910

mL/d，热量2

125

kJ，热氮比为125：1），患儿每日排血便量及次数逐渐减少。至入院后10

d，患儿排墨绿色便，大便隐血试验阴性，复查Hb

133

g/L、红细胞比容0.443、白细胞计数9.13×109/L、电解质正常。入院后11

d为患儿行背部、臀部及双大腿后侧深度创面切削痂+大张异体皮覆盖术，术后调整生长抑素输注速度为30

μg/h。入院后13

d停用生长抑素，并予流质饮食，以胃管注入小儿专用肠内营养素为主，患儿一般情况好转，每日排墨绿色便1～2次，大便隐血试验均为阴性。入院后17

d，无明显诱因患儿呕吐鲜血伴血凝块约350

mL，排暗红色血便4次总量约900

g，随即出现面色苍白、意识淡漠、胸闷、呼吸急促等表现，心率155次/min，血压80/55

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa）。立即快速加压输红细胞2

U、血浆200

mL及冷沉淀1

U，注射白眉蛇毒巴曲酶1

U，改用奥美拉唑（8

mg，3次/d），持续微泵输注生长抑素60

μg/h，并予胃管内注入冰冻去甲肾上腺素生理盐水（生理盐水500

mL+去甲肾上腺素5

mg）每次20～50

mL止血，再次禁食，急查Hb

92

g/L、红细胞比容0.306、电解质基本正常。经上述治疗，患儿呕血症状缓解，但每日仍排暗红色血便50～150

g直至入院后20

d，复查Hb

129

g/L、红细胞比容0.429、白细胞计数9.13×109/L、血浆蛋白及电解质结果正常。入院后21

d为患儿行胃镜检查见胃底后壁有血凝块，生理盐水冲洗后，一小动脉大量出血并从口腔涌出，立即行气管插管，胃管内注入冰盐水、输血、补液，肌内注射白眉蛇毒巴曲酶等抢救治疗，并行剖腹探查术。术中见患儿十二指肠广泛黏膜浅表溃疡，胃底部胃壁胃小动脉破裂且有活动性出血，予以结扎。术后患儿一般情况逐渐改善，精神状态渐佳，血便渐少。入院后24

d，患儿排墨绿色便，停用生长抑素、白眉蛇毒巴曲酶等，并予肠内营养支持治疗。入院后27

d，患儿全身情况稳定，可耐受手术治疗，去除背部、臀部、双大腿切削痂创面覆盖的大张异体皮，行大张网状自体头皮移植术。术后移植皮片存活良好，入院后45

d患儿治愈出院。讨论应激性溃疡是在严重烧/创伤、感染及MOF等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是小儿严重烧伤后常见并发症之一。小儿因发育尚未成熟，机体的代偿能力较差，严重烧伤后应激性溃疡的发病率明显高于成人。小儿消化道出血的诊断主要依赖于年龄和出血严重程度，对于婴幼儿，出血的常见原因是胃炎和应激性溃疡。小儿严重烧伤后并发应激性溃疡，多与烧伤休克期度过不平稳、创面感染严重及无早期肠内营养支持等因素有关。本例患儿伤后早期未进行规范的休克复苏治疗，且创面长时间受压，溶痂、感染严重。患儿胃肠道在休克期经历缺血缺氧后，又经受脓毒症的打击，结合病史及临床表现诊断为烧伤后应激性溃疡出血。应激性溃疡多发生于伤后72

h内，溃疡出血则多发生在伤后5

d内。严重烧伤后应激性溃疡引起的胃肠道黏膜出血，多数经内科保守治疗和及时有效的创面处理后能够得到控制，因此非手术治疗常为该病症的首选疗法。内科治疗主要包括使用止血药物及抑酸剂，成分输血或输全血纠正休克并补充凝血因子等，对于高危患者防止消化性溃疡出血时使用质子泵抑制剂比H2受体阻滞剂更有效且更便宜。经内科治疗仍持续出血，或者大出血合并消化道穿孔者，应积极手术治疗。本例患儿入院后经过保守治疗，出血症状得到控制，所以暂时未考虑有创治疗。随着创面感染、溶痂，患儿再次消化道出血，考虑手术介入治疗常用于大血管损伤，在不明确出血性质和部位的前提下无法很好控制出血，甚至可能由于手术打击而导致更严重的后果，因此未行内镜检查明确出血部位，继续内科保守治疗，出血症状得到控制。入院后11

d对患儿行植皮术后6

d再次出现消化道大出血，经内科治疗后出血症状缓解。但根据临床表现，疑为上消化道动脉血管破裂出血，为明确诊断行胃镜检查，检查过程中冲洗胃底血凝块时再次大量出血，在明确出血部位后立即行剖腹手术，证实大出血的原因为溃疡侵蚀致胃底部胃小动脉破裂，手术结扎