医院等级创建工作汇报

1xx人民医院现场评审汇报会前进中的xx人民医院xx医院创建二级甲等综合医院工作汇报3县情介绍医院介绍各级党委政府对创建工作的关怀和支持创建工作开展情况存在的问题及下一步努力方向4一、县情介绍567二、医院介绍81997年

创建为二级乙等综合性医院及爱婴医院1955年xx民医院

建院县人民医院旧址910

从我们的老医院到现在的新建医院历经xx余年，由建院之初仅有职工xx人、开设门诊6个科室、开放床位10张发展到目前编制床位xx张、实际开放床位xx张、人员编制95人、占地面积xx平方米、建筑面积xx平方米，集医疗、教学为一体的民族地区县级区域医疗中心，承担了全县医疗服务、业务技术指导和急诊急救工作任务。医院院徽：办院理念：博爱奉献、生命至上办院宗旨：全心全意为人民健康服务核心价值观：求实奉献、开拓创新，仁心仁术、尚德尚医中长期发展规划：将医院建成规模适度、功能完善，医疗质量与医疗安全管理持续改进的民族地区县级区域医疗中心医院。12设置有一级诊疗科室：内科、外科、妇产科、康复医学科、急诊医学科、五官科、口腔科、xx个。医技科室：医学检验科、医学影像科（X线诊断、CT诊断、超声诊断、心电诊断）、药剂科、手术室、消毒供应室、胃镜室、病理科xx个。13管理科室：院办、人事科、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科、门诊部、信息科、设备科、病案室、统计xx个。2016年9月职工统计表项目总人数其中正式职工借调职工招聘（临时）对口帮扶（支医）医务人员xxxx3169工勤人员19415合计xxxx319现有职工14医务人员占全院总人数比例为85.7%医护人员之比为0.84:1临床一线护士比例为89.1%学科建设：县域内重点专科：xx专业组、xx专业组15201x年-20xx年医疗业务收入16

2012年2013年2014年2015年医疗收入8840102261289614944药品收入2277220627462768药占比%25.75%21.57%21.29%18.52%17201x-20xx年门急诊、出院病人统计图表201x-201x年手术例数（住院手术、门诊手术）2013-20x年平均住院日2013-201x年人均住院费用、门诊次均费用21201x年前15位疾病分布图22

固定资产：xx余万元

GE16排螺旋CT其中：201x至201x新购置医疗设备：xx余万元大型医疗设备：CT、DR、C臂、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、全自动血球计数仪等23GE全数字X线摄像系统（DR）彩色多普勒超声诊断仪24基础设施建设新建的手术室层流手术间全自动生化仪全自动血球分析仪血库基础设施建设26

按照《急诊科建设与管理指南》和《医院感染管理办法》在门诊一楼单独设置的急诊科，达到了布局合理、流程规范的要求。基础设施建设27201x年5月按照平安医院建设的要求，完成医院监控系统建设，共73个监控点位。基础设施建设28新医院投入使用后，我院201x年检验科开展检验项目同比增长25%，影像科开展影像检查项目同比增长33.3%。DR全自动生化仪医疗设备建设29在xx医院的帮扶下，我院通过派出去、请进来的方式加强人才培养，极大程度提高了本院医技人员的技术水平。医疗设备建设30医院文化建设植树节活动5.12护士节活动党支部活动我们的医院文化建设丰富多彩31义诊巡诊送医送药健康知识宣传医院文化建设32医德医风管理良好的医德医风获得了患者的肯定多次召开职工教育大会开展医德医风教育33院务公开管理按要求开展院务公开工作。公开方式：会议传达宣传栏公示网站公示34社会监督评价聘请社会监督员5人对医院服务开展全方位的监督社会监督满意度调查为：96.8%35荣誉奖牌表彰决定36三、各级党委政府对创建工作的关怀和支持37省委省政府

38根据省委省政府民族地区卫生发展十年行动计划的精神，省卫生厅研究决定：

省卫计委

确定xx人民医院为三州9个县级区域医疗中心医院之一39省领导xx省人大副主任、xx书记xx同志，xx同志莅临我院参加xx县指导工作的情况。40省卫计委

xx年3月省卫计委xx主任到我院检查指导工作41省卫计委

省卫计委xx同志、省卫生厅副厅长xx来院检查指导工作42四、创建工作开展情况43xx月召开“xx创建二甲动员大会”全面启动创建冲刺阶段工作。44评审标准的学习解读为了提高我院院科分级管理水平，推进二级甲等医院创建工作，在xxx学习管理知识。45评审标准的学习解读为有力推进我院20xx年二级甲等医院创建工作，我院选派科室负责人于xxx以保障我院创建工作有力推进。46评审标准的学习解读多次召开二级综合医院评审细则解读会47规章制度建设规章制度建设方面：医院高度重视创建工作，从依法管理、依法执业、建章立制为创建的起点，汇编了医疗活动相应的法律法规，修订汇编《综合制度管理分册》。法律法规分册、综合制度分册48规章制度建设

制定了医院服务流程，包括行政职能科室和临床医技部门服务流程。服务流程分册49规章制度建设

制定了灾害及突发事件、火灾事故、停电等应急预案100余项并进行应急演练。应急预案分册50科室建设管理组织架构图51院领导到科室参加科室晨会科室学习、病案讨论、教学科室建设管理52科室建设管理院周会议查房、手卫生操作培训情况53医疗质量管理医疗质量管理方面：医疗质量管理是我院的中心工作，我院建立了院科两级质量管理体系，落实了质量管理职责。质量管理分册54医疗质量管理科内学习医护联合讨论55医疗质量管理医疗质量联合检查输血病历质量检查56院领导参加病案讨论医疗质量管理三级医师查房情况57医疗质量急诊管理急诊管理制度、流程、规范加强急诊管理工作方面：建设了布局合理的急诊科，规范了急诊管理。建立急诊绿色通道、实行24小时值班、开展急救技能培训、落实首诊负责制、提供及时安全便捷有效的急诊急救服务。急诊管理机制58医疗质量输血管理输血管理制度加强了输血管理，成立了输血管理委员会、建立了质量管理体系、落实了临床输血管理规范，严格按照输血管理规则制度开展临床用血工作。无违规自行采供血行为。59医疗质量管理落实了病案管理知识培训，加强了病案直报、病案管理工作60护理质量管理

在创建工作中，建立健全护理质量管理体系、完善管理制度、加强护理常规技能培训、鼓励不良事件报告、开展优质护理活动、实施责任制整体护理、开展护士职业道德教育、开展绩效考核、实行护理目标管理责任制是护理管理与持续改进的重点。护理质量管理制度61开展护理工作专题会、联席会情况护士职称结构情况护理质量管理62优质护理开展优质护理、高危药品管理，落实不良事件制度的情况63优质护理落实优质护理方面：从xx年7月开始在外科试点优质护理病房。xx年4月新增内科为优质护理病房。目前优质护理病房的覆盖率达到66.7%。多次召开优质护理推广大会64优质护理采取的主要措施：1、实施责任制整体护理2、开展回访，延伸服务3、开展医患沟通4、开展医护、多部门协调沟通优质护理优质护理成效开展院感知识及手卫生培训65医院感染管理穿脱隔离衣演练的情况66患者十大安全管理认真核实患者身份一严格执行查对制度

正确识别患者身份67患者十大安全管理二特殊情况下医务人员之间的有效沟通抢救中、抢救后的有效沟通68患者十大安全管理三

建立手术安全核查制度并落实全面落实术前、术中、术后核查制度情况69患者十大安全管理全院手卫生培训、考核四

执行手卫生落实医院感染管理70五

加强特殊药品管理提高用药安全高危药品管理安全用药培训患者十大安全管理71六

落实危急值管理落实危急值管理制度建立了危急值登记、报告流程患者十大安全管理72七

防范与减少患者跌倒坠床事件发生患者十大安全管理73八

防范与减少患者压疮事件发生定时帮助翻身困难的病员翻身，预防压疮患者十大安全管理74九

积极妥善处理医疗安全不良事件缓解医患矛盾不良事件报告制度不良事件报告登记表患者十大安全管理75十鼓励患者参与医疗安全母婴知识宣讲沟通医患配合实现满意的医疗效果患者十大安全管理76重大车祸伤应急演练开展重大车祸应急演练77心肺复苏全院心肺复苏操作培训、演练、考核78消防安全管理消防器材使用培训、火灾应急演练的情况79上级部门督导检查整改情况上级相关部门近年来对我院传染病防控、药品管理、依法执业等工作开展督导检查和我院整改落实的情况80专家督导在创建过程中，得到了各位专家的指导：201x年8月xx院长等专家团队对我院创建工作开展了全方位的指导xx院长带领医院管理专家到我院指导工作捐赠我院价值14万元设施设备81专家督导xxx院长等专家团队对我院开展全方位的指导捐赠我院价值15万元设施设备xx院长带领医院管理专家到我院指导工作82爱婴医院复评xx我院通过了爱婴医院复核评审爱婴知识宣传83数字化医院建设我院已全面实现信息化管理84帮扶乡卫生院我们从医疗技术、医疗设备等方面对口帮扶xx中心卫生院指导医疗设备使用关怀病员捐赠医疗设备85巡回医疗常年开展巡回医疗工作，为边远村寨农牧民送医送药送温暖，形成常态医疗工作机制86对口帮扶对口帮扶临床教学201x-20xx年xxx医疗专家帮扶我院对口帮扶医疗队87财务管理开展、接受财务及价格检查，严格按照财经制度、规范财务管理88总务后勤管理加强了医疗垃圾处理、应急物资储备、食堂管理、配发电室等总务后勤管理人力资源管理其中正式职工占75%、临时招聘占14%、对口帮扶占8%、借调占3%全院职工中医务人员占86%、后勤人员占14%06年9月职工统计表总人数其中正式职工借调职工招聘（临时）对口帮扶（支医）医务人员xx3x9工勤人员19415合计xx331990人力资源管理医务人员职称结构医务人员学历结构91医学装备管理召开了专题会议建立设备管理机制健全了设备使用登记、操作流程92取消药品加成2013年10月1日取消药品加成，实施药品零差价销售93分级诊疗双向转诊建立分级诊疗工作机制落实了双向转诊制度94认真执行卫生扶贫政策医疗卫生扶贫95内部评审持续改进xx首次和末次自评及改进情况2xx年自评后改进措施有：

1、1-3月组织全院干部职工学习二级甲等综合医院评审标准。2、3-5月开展组织架构建设，制度修订汇编工作。3、5-9月全面推进，重点突击，培训演练，边查边评边改，持续改进。项目类别第一章至第六章基本标准核心条款合计Ａ级Ｂ级Ｃ级Ｄ级Ｅ级合计Ａ级Ｂ级Ｃ级Ｄ级Ｅ级首次自评结果：达标条款数585222602219633

2381达标率4890.41%0.41%53.17%45.19%

320.00%0.00%71.88%25.00%

末次自评结果：达标条款数585150310459369033102132

1达标率49530.30%62.63%92.73%7.27%

3231.25%65.63%100.00%0.00%

相关注解：Ａ级：优秀Ｂ级：良好Ｃ级：合格Ｄ级：不合格Ｅ级：不适用