第八章接诊中的病例书写技能

第八章、接诊中的病历书写技能——规范工整的病历是实现医患良好沟通的媒介病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及结果的原始档案，是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险理赔等事项的重要资料和依据。病历书写是临床医生必要基本功，它反映着临床医务工作者医疗水平，科学作风和文化修养的水平，是取得患者信任的重要因素，工整、规范的病历是医患良好沟通的媒介。我们需要深入了解病历的作用、病历书写的要求和技巧，以及病史采集的技巧，从而提高病历书写技能，增加临床病例积累，并最终达到提高医疗水平的目的。一、病历的作用(一)医生形象的体现所有医疗文书，无论是门诊病案、住院病案，还是处方、医嘱，均为医患之间非语言交流的媒介。一份完整、标准的病历详细的记录了患者的病因、病史、症状、体征，辨病辩证、诊治过程及治疗结果等资料，不仅能够反映医生的诊疗水平，同时能够体现医师对患者的了解及关注程度，使患者可以和医师建立良好的信任关系，从而确立医生在患者心中的良好形象，为良好的医患沟通建立坚实的基础。(二)医患交流的桥梁病历记录资料是患者病情转变及医生诊断和治疗疾病过程的具体体现；患者有权随时查阅病历，了解病情发展与治疗进程。一份真实、详尽的病历可以为医患沟通建立良好的沟通桥梁，医生可凭借病历记录与患者进行交流，向患者交待病情及诊疗情况，解答患者及家属的疑问，使患者及家属能更全面的理解并支持医生的工作，减少患者及家属的疑虑，避免不必要的误会，杜绝医患纠纷的产生。（三)医患合法权益的保障病历资料在医疗活动中，对医患双方均有举足轻重的法律意义。在病历资料中详细记录了患者的症状体征、病情变化及医生的诊断、处置措施和治疗方法及结果，一旦发生医患纠纷或医疗事故，病历资料的法律作用便得到突现。依据病历资料可以保证司法机关和仲裁机构客观公正地处理医患利益冲突，维护患者和医疗机构的合法权益，。(四)快速良好医患关系建立的基础病历资料能反映疾病个案的发生、变化过程和规律。如果患者转院或转入其他科室继续治疗，可靠、完善的病历资料，可使医务人员尽快了解该患者的病情变化、诊疗过程及现有痛苦和需求，对完善病历资料进行分析、归纳和总结，可以迅速的制定相应的治疗方案，从而快速建立新的良好的医患关系。(五)医患关系评价的载体对医患关系质量的评价虽然有很多方面，但是一份信息详尽，医学书面用语严谨、写作规范、诊疗思维清晰的病历可以使患者对医生更加信任，从而建立良好的医患关系。及时向患者交待病情并记录在案，同时在重大医疗处置中做到知情同意，才能够更好的赢得患者支持，只有让患者满意，患者及家属才能欣然签字表达对医生工作的认可。因此，一份医学书面语运用得当、医患沟通记载详尽的病历对医院的服务质量和医生的工作态度都具有十分重要的评价，也是评价医患关系和谐的载体。二、病历的写作要求及技巧语言(verbal)是社会约定俗成的符号系统，而言语(speech)是人们运用语言符号进行沟通的过程。语言是人类最重要的沟通工具，也是信息传递的最有力的手段。语言可以分为口头语言(oralspeech)和书面语言(writtenspeech)，即语音符号系统和文字符号系统；利用语言进行的言语沟通，我们称之为语言符号系统(Verbalsignsystem)；利用文字进行的言语沟通，我们称之为文字符号系统（Textsymbolssystem）。问诊属于语言符号系统的范畴，而病历就属于文字符号系统的范畴。书写病历就是医生将语言符号转换为文字符号也就是医学书面语的过程。病历书写是医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊、住院病历书写都应当遵循以下的基本要求：（1）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（2）使用中文，通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。需注意上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（6）需使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录。（7）所涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。根据门诊、住院病历特点下面我们分别详述两者各自的记录要求。(一)门诊病历撰写的一般要求1、门诊初诊病历撰写的格式要求（1）常规项目应做到有项必填，并在患者就诊时完成，包括就诊时间、就诊科室，及患者姓名、性别、出生年月、单位或家庭住址。（2）主诉主诉与第一诊断有明确相关性，记录内容包括症状、部位、时间等一般不超过20字。应注意，主诉是患者口头表达内容，不应使用医学术语（3）病史病史记录内容应与主诉紧密结合，反映主要病症的发展变化过程，以及就诊前的诊疗过程。同时要尽量完善相关的既往史、过敏史、个人史、家族史、婚育史等，女性患者应记录月经史。若系传染病还应有流行病史。（4）体格体检记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，重点在于有针对性的专科及重点检查的内容，特别要注意舌象和脉象。（5）辅助检查记录就诊时已获得的有意义的既往或是外院所做的相关辅助检查结果。（6）初步诊断根据主诉、病史、体格检查、辅助检查得出的疑似或确诊诊断，包括中、西医诊断，要求使用规范的疾病名称，并且力求做到一源性、深入性。避免诊断笼统、多源。（7）诊疗措施包括对确诊所需的进一步辅助检查项目，中医理法方药及用法，西医用药、计量和用法以及对患者的饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等2、门诊复诊病历撰写的格式要求门诊复诊记录相对简单，包括就诊时间，就诊科室。记录内容应包括前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断，以及各种诊疗措施的改变及其原因。（二）住院病历撰写的一般要求1、住院病历撰写要求实习医师或未获得执业医师资格的进修进修医师必须书写住院病历。住院医师应指导实习医师进行病史询问和体格检查（24小时内完成）；实习医师所写的住院病历应由住院医师用红墨水笔修改，修改应在患者住院后48小时内完成。书写好住院病历，对年轻的医务人员来讲是非常重要的。具体要求如下。（1）主诉：要简明扼要地书写患者主要症状、体征及时间，如"左胸胀痛3个月，进食梗噎感2个月"或"刺激性干咳、胸痛3周"。不能用诊断、实验室或特殊检查结果代替症状，如"结肠癌术后1年"或"肺部发现阴影2周"等均不合适。亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如"脑壳痛1年余"或"迷糊半年多"等均不可取。一般患者多不出现第二主诉。但如果主诉多于1项时，可写第二主诉，应按发生时间先后顺序列出，且第二主诉应另起一行与第一主诉并列。如：反复性咳嗽、咳痰30年，发热、气喘5天。尿频、尿急、排尿痛6小时。如有2个主诉，则现病史必须分别记录这2大类疾病的病史。（2）现病史：这是病史部分的主要内容。书写现病史的要求是系统、完整、准确、详实。系统是从纵向方面来讲，能体现出疾病的发生和发展过程。完整从横向方面来讲，与主要疾病有关的系统、每个症状包括阴性症状都交代清楚。准确要求所有数据，包括时间、次数、大小等确实可靠。详实指所有内容必须真实可靠，阳性症状详细具体，避免含糊笼统和主观臆断。真实是病案书写中的核心要求，是病案的灵魂。实事求是才经得起历史考验，永远立于不败之地。具体要注意以下几点：=1\*GB3①发病原因和发病诱因。要确实弄清与主要疾病有关的方方面面，与疾病发生有关的发病原因和发病诱因必须认真记录，切忌提笔就写"无明显诱因"，以防失实。=2\*GB3②发病缓急，主要症状出现、加重、发展的时间。要记录确切，一般而言，病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到旬或周，1个月以内的精确到天，l天以内的精确到时或分。避免使用"1年多"、"3月余"等不确切的时间描述。记录时间从远到近，如在2010年4月23日采集病史，10年前应记录为"2000年4月"，1年前应记录为"2009年2月"，1月前就记录为"3月23日"，不宜用"10年前"、"1年前"或"1月前"等不准确的时间概念。=3\*GB3③凡疼痛均应记录疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素(疼痛五要素)以及伴随症状。间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均应记录清楚，切忌使用诱导式语言。=4\*GB3④按系统按疾病进行问诊，以免遗漏。与疾病诊断与鉴别诊断有关的症状、阴性体征亦应详细问诊并记录。=5\*GB3⑤入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录(描述时宜加引号)，尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果：就诊医院要写具体医院，不能写"当地医院"或"某医院"，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。反复转院诊治者，要防止把病史写成诊治过程，每一阶段均应突出记录患者的各种症状。尤其要详细记录门诊时或入院时患者还有哪些症状，以便与治疗后进行对比，千万不可遗漏。=6\*GB3⑥病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史不能间隔时间太长。"立即"，"随后"，"此后"等均应写具体日期。=7\*GB3⑦对意外事件、自杀或他杀等的经过情况与病情演变，应力求客观、确实记录。在病史中医师不得加以主观评论或揣测推断。如遇患者夸大事实地隐瞒真象，不说实话或编造病情，医师应加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引号。=8\*GB3⑧患者患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中，但要分清主次，主要疾病记录在前，伴随疾病分段记录在后。本次住院不需诊治的疾病记录于既往史中。=9\*GB3⑨第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间、出院诊断、住院号。如以前住院的主要疾病与本次相同或密切相关(如系本次主要疾病的前期病变等)，在现病史内记录，否则在既往史内记录。（3）既往史：在询问时要按系统回顾，住院病历要逐系统记录，住院记录中阴性症状可省略。但对过去的疾病，询问应尽可能详尽，书写时可简明扼要。本次住院不诊治的疾病，何时确诊，如何治疗，效果如何，目前有何症状等均应详细记录。同时应记录传染病史，预防接种史，手术史，外伤史，输血史等。（4）过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。（5）个人史：需记录患者出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区；居住环境和条件；生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点，过去及目前的职业及工作情况，特殊物质及传染病接触史以及其他重要的个人史。其中吸烟、饮酒史要求记录每日量和持续时间，一般以年表示，如吸烟"20支／日，共20年"。（6）婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康情况，如已死亡应记明死亡原因及时间。女性患者要记录经、带、胎、产情况。（7）家族史：必须记录父母和兄弟、姐妹、子女的健康情况与患病情况。如已死亡，还应记录死亡时间及死亡原因。家族中有无类似患者，如系遗传性疾病必要时还要绘出族系谱。注意：住院医师必须亲自认真地询问和记录过敏史、婚育史、家族史。多次住院患者也不能写"详见既往病史"、"详见老病历"、"详见第×次住院记录"等。（8）体格检查：住院病例书写时题目居中，不能简略为"查体"或"体检"。在正文中亦不能用"PE"代替体格检查。体格检查记录书写时要体现出每个患者、每种疾病的特点，即体格检查不但要体现出共性，更重要的是要体现出个性。不宜千篇一律，让人看起来套在谁身上都适用。临床各科对体格检查都有不同要求，临床医师应按各科要求办，不能强调共性而不按各科要求办。如心脏内、外科的体格检查，心脏无论是否扩大或向何方扩大，都应绘表填出具体数据。又如肛肠科的体格检查的外阴与肛门检查，无论与本次住院诊治的病有无关系，有无这方面症状，都要认真检查，而不能写"未查"。虽为其他科的检查项目，若与诊治的疾病有关，均应检查记录，如外科诊疗急性阑尾炎不作肛门指诊是不允许的。40岁以上女患者要详细检查和记录乳腺情况。50岁以上男患者要检查和记录前列腺情况。有些疾病若计划请泌尿外科会诊，可由泌尿外科帮助检查。又如神经内、外科对神经系统检查有完整的要求，应按要求办。（9）实验室检查：分行列举就诊时已获得的有关检查结果(包括各种实验室检查、X线检查、超声检查、心电图、MRI等辅助检查)。只记录本院检查结果，包括门诊检查结果(括号内注明门诊检查日期)，外院检查结果记录于现病史，不记录在此栏内，但如果是属于短期内无明显变化且有原始资料的(如CT、MRI或病理切片等)，经本院有关科室复核，并出了正式报告，亦可记录于此栏内，但要注明原始资料来源于何处。入院后24小时内完成的血、尿、便常规以及其他检查结果，必须记录于"实验室检查"栏内，所以此栏不能空白。（10）辨病辨证依据：首先按照中医辨病辨证理论，汇集四诊资料，归纳出中医辨病辨证依据。然后运用中医临床辨证思维方法，对所归纳出中医辨病辨证依据简明扼要地进行辨证分析。（11）入院诊断：分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的证候诊断另起1行、右退1字列在疾病诊断的下面。西医诊断中的从属诊断亦另起l行、右退1字列在主要诊断的下面。若有多个诊断，应按"重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后"的顺序分行排列。诊断应完整确切，不能以症状代替诊断，尽量避免用"待查"字样(如"心悸待查"等)。诊断依据要充分、合理。诊断主次要排列有序，应有检验和特殊检查资料，对特殊检查措施有较详细的记录。中医诊断术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》(最新版)。（12）治疗：能反映主要治疗过程，用药情况，并能反映治疗是否合理、正确、及时。（13）医师签名：写在右边靠边处，须签署全名，字迹要清楚易辨。（14）其他：一般项目、诊断和医师签名的行尾不用标点符号；暂时不能完全确定的诊断可在行尾用问号结束本行；其他正文内容行尾均用句号结束本行。现住院病历中应附有门诊病历的在本院门诊就医以来的各项检查资料应在专用纸上粘贴整齐，并保持清洁。2、入院记录撰写要求入院记录由获得执业医师资格者书写。新来的进修医师、轮科医师、新毕业的研究生(均须已获得执业医师资格)一般应先写住院病历，经主治医师推荐、科主任批准后可写入院记录，承担住院医师工作。实习医师和未获得执业医师资格的其他医师都只能写住院病历，不能写入院记录。入院记录须在患者入院后24小时内完成。住院不到24小时死亡或出院患者亦应有完整的入院记录。住院病历不能代替入院记录。（1）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（5）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（8）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（10）书写入院记录的医师签名。如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和日期入院记录的内容与住院病历有许多类似之处，但比住院病历内容精炼、重点突出。概括和确认技巧有一定的难度，既要医生进行整理，又需要医生亲历亲为，将患者所有信息进行验检。因此，病程记录也是重新梳理医患交流的脉络，确认并保障医疗程序准确无误。3.首次病程记录撰写要求首次病程记录重点记录患者人院时情况、诊断依据及诊疗措施。写好住院记录不容易，写好首次病程记录也不容易，这些都是住院医师的基本功，也是测试住院医师临床医疗基础诊疗水平和临床思维的答卷。因此书写首次病程记录要求内容充实，重点突出，条理清晰。首次病程记录首先要极其简要地归纳记录患者的病情要点，包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果，相关内容的注意事项可参考住院病历部分。中医辨病辨证依据和西医诊断依据，以及中、西医鉴别诊断是首次病程的精华所在，这部分病历可以反映出医师的临床思路，根据患者症状、体征、舌脉、辅助检查情况加以辩证、分析以推导出出初步诊断。诊疗计划是首次病程记录的重要内容，应根据病情和入院诊断，制订出检查和治疗计划。诊疗计划分两大部分，即检查计划和治疗计划。检查项目必须目的明确，为了诊断、鉴别诊断和治疗，应该检查的项目必须进行检查，不能遗漏检查；不应该检查的项目坚决不做，以免过度检查而增加患者的痛苦和卫生资源的浪费。如有明确感染病灶的患者，不作致病菌检查及药敏试验，就凭"经验"用抗生素，就是遗漏检查的典型例子。又如偶发性室性期前收缩已作超声心动图及Holter检查，已明确为非器质性心脏病所致，再申请心脏MRI检查则为过度检查了。治疗计划要根据患者诊断及当前情况予以安排。原则上都要有治疗原则和代表性措施4、病程记录撰写要求病程记录要客观、真实、及时地反映病情变化及诊疗经过，避免遗漏和差错，以利于患者的诊断、治疗及科研资料的积累。记录要求全面、及时、准确地反映患者住院期病情动态变化及诊治情况，重点强调要有分析，切忌记录成"流水账"或"豆腐账"，空洞无物，不能反映患者的病情。"流水账"或"豆腐账"实际上是临床医师末深入到临床第一线、未深入到实际中去的必然结果。在记录病程记录时，一般病例有上级医师查房记录；疑难危重病例有上级医师查房分析意见，能反映"三级查房"情况。关于病程记录的间隔时间，危重患者随时记，至少每天记一次，重症患者至少两天记一次，病情稳定的患者至少3天记一次。疑难危重病例的病程记录应有病情分析、讨论记录，能反映治疗方案的变更，能确定治疗效果。5、多次病程记录撰写要求第2次及以上在本院住院患者，可注明为"第×次住院记录"，并须在现病史内对本次住院前的历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。前次出院至本次入院期间，“既往史”“”、“个人史”、“过敏史”、“婚育史”、“家族史”无新内容可省略。其他要求及内容基本同入院记录。6、出院记录撰写要求出院记录是患者住院期间的全面总结，要体现出诊疗情况和病情变化情况，应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱及医师签名。出院记录应一式两份，住院病案1份，患者自留l份，出院前同时写好，并向患者交代清楚(特别是出院医嘱部分)。（三）病历书写的技巧规范工整的病历是实现医患良好沟通的媒介，书写好病历是临床医师的基本功，是了解患者，与患者进行交流的前期准备。从病案书写中可以反映出医务人员的医疗思想、医疗作风、科学态度和技术水平。这就要求医师具有一定的政治思想、业务技术和文化修养水平，以及较广泛的知识和流畅的文笔。尤其注意要准确使用专业名词术语，语句要通顺、准确、客观，而不能用似是而非或不可捉摸的词语，如"患者无特殊不适主诉，进食后仍感腹痛"、"无明显右上腹痛"、"前列腺不特别硬"、"无明显恶心和频繁呕吐"、"心肺阴性"等。同时病历记录要注意主、客观性的问题。如过敏史表述，否认过敏史的书写方式说明是患者的否认或患者不清楚自己是否有过敏史，不是医生的确认；而没有过敏史就是医生的判断了，二者之间有质的不同，这是医生在书写病历时要特别注意的。另外还要注意的是家族史否认遗传史或传染史是患者的否认，不代表医生的确认，尤其是传染史的表达可能涉及患者的隐私。医生在暂时无法确定前，应用"否认遗传史或传染病史"表达。因为病历记录是将患者的以往病情进行概括和整理的过程，所以要求医师具有一定的沟通与归纳的能力，医师与患者进行的临床交流体现在病历信息里，概括患者病程时必须将患者的感受进行整理和归纳，并将医师的见解进行概括和总结，其结果应向患者进行确认，在这一过程中，即实现了医患之间的相互理解和沟通，同时也向患者传达了医生已经在倾听患者传达的信息，从而使患者进一步对医生产生信任感，可以把平时没有注意到的一些不适感觉告知给医生。同时病程记录是患者住院过程中疾病发展变化和干预手段的真实记录，有对患者长时间不间断地感受，及以往病情的发展，变化情况进行重点叙述和归纳要点病情的目的。病程记录要用夹叙夹议文体，内容力求完整、系统、准确、及时、重点突出；记录要条理清晰、主次分明、科学性强。这就要求住院医师深入临床第一线，观察患者的病情发展、变化，收集第一手资料。要取得准确的临床第一手资料，就要取得患者的信任和合作。其次要深入临床实际，认真细致观察和检查。要养成逻辑思维的习惯，遇到临床上不能或不易解释的症状、体征、检查结果，要通过科学的综合、分析、归纳、整理，作出正确的解释，千万避免主观、片面、简单的"习惯性思维"，轻率下结论，马虎处理。临床工作中要注意记录如下几个方面：1、记录特殊检查重要的实验室检查和特殊检查结果，尤其是异常结果，收到报告后即应在病程记录中进行记录并结合临床进行分析。能自己阅读的影像资料都应亲自阅读，提高自己阅片及独立分析能力。不论本科自己作的检查还是放射科作的检查都要有正式报告单并妥善粘贴，以免这些重要检查结果遗失而影响对患者以后的诊断和治疗。住院医师对某些特殊检查，如介入性检查和治疗、各种纤维内镜检查、CT检查、MRI和放射性核素检查等要明确适应证和禁忌证，明确检查和治疗的目的和副作用。对各种检查结果要认真记录，详细分析，不能用"×××上级医师指示做××检查"代替分析。对常用的心电图、X线胸片等临床医师不但要看报告，最好能亲自阅读，结合临床得出正确的结论。2、记录特殊治疗(包括抗生素、激素、化疗、放疗等)开始时要记录应用的依据(适应证)、给药方案，并要连续记录具体药物种类、剂量及给药时间；治疗中要严密观察治疗反应及副作用；治疗结束后要有小结，判定疗效。总之，治疗前、治疗中和治疗后要有分析，判定疗效。而且，治疗前、治疗中和治疗后要认真记录这些分析意见和结论。患者在住院过程中如有病史补充、体征变化、诊断修改、治疗原则和计划改变等都要及时在病程记录中进行认真的记录和分析，分析要有依据，要言之有理，持之有据，不能漫无目的、又无重点地分析讨论，那样说明不了问题。在治疗过程中出现的医院感染和手术并发症要根据标准进行诊断，在病程记录中要详细记录，在病案首页上和出院小结中要有反映。3、关注患者情感变化对于特殊情况，包括患者情绪变化如悲观失望、自杀念头等，家属的要求和希望。病情或手术预后的交待等，都要及时和如实记录。必要时要报告上级医师和在交班会上向全体医护人员交代，引起大家共同重视，让医护人员都来作思想工作和疏导解释工作，采取必要的防范措施。三、病史采集技巧中医学中广泛流传的"中医大夫一、二、三、四"，即"一笔好字；两口二簧；三个指头；四季衣裳"，形象地说明了中医大夫必须要写得一笔好字，而这一笔好字就是一种无声的沟通，一种增加患者对于医生信任、提高医疗效果的非语言交流；"两口二簧"指中医大夫要懂得艺术、文化，而这种艺术和文化对于医生与患者沟通是必须而重要的；"三个指头"作为中医特有的诊断方法，医生摸脉的神情、所触及患者手指的温度、指甲的整洁以及脉诊后对患者所做出的初步诊断，都对与患者的有效沟通产生重要的影响；"四季衣裳"则强调医生必须做到形象端庄、衣着整洁，这样才能建立起医生应有的威信，取得患者的信赖。这四条实际上也就是我们当代医师应当遵循的与患者建立良好沟通关系的基础，现在病历大多数都为电子版，“一笔好字”已经不好体现，转而要求的是病历内涵丰富、条理清楚；医师着装均为制服，“四季衣裳”也不好体现，转而要求白衣整洁干净。所以我们要深入了解"两口二簧"，和"三个指头"。（一）问诊的技巧医患沟通的是否通畅直接影响到病史采集是否全面，完善，所以在接诊咨询的开始阶段，通过使用恰当的开场问题，结合接诊的辅助性技巧，使医生了解患者更多的信息，通过深谋远虑的努力来发现患者的所有问题，从而进一步提高诊疗的准确性和效率。在接诊之初，根据患者接纳医生的情况，适时决定是否做自我介绍。如果看到患者信心不足，眼神疑惑，面带紧张时，医生要热情，微笑的做自我介绍，以缓解患者紧张情绪，为了解患者就诊目的获得空间。临床医师要有高度同情心与责任感，以认真的态度，耐心听取患者的述说，以消除其顾虑。取得信任和合作；切忌匆匆忙忙，一边听病史一边又处理其他工作，以免失去患者的信任和合作，不能取得可靠材料。问诊过程中要迅速整理患者主诉信息，用开放式问题与闭合式问题相结合方法，使医患交流具有临床意义，当患者讲述病情，主次不分，杂乱无章，离题太远，没有重点时，医师应根据患者病情的主要线索，灵活地运用接诊技巧引导患者回到主要问题上来。询问病史要态度和蔼，耐心体贴，语言通俗易懂，防止对患持有刺激的语言和表情，切忌用"审问式"，让患者回答"是"或"否"。个人生活史的摄取，是医患交流的重要阶段，通过个人生活史医生可以了解患者的生活习惯，洞察病因，了解患者精神因素对疾病影响等是有帮助的；同时可以拉近与患者的关系，使患者能主动配合医生的诊疗过程。但是在摄取个人史时要注意医疗保护，对患者诉说的隐私不得外泄。如有对刺激患者的诊断(如恶性肿瘤)，要对患者实行医疗保护制度。患者一次叙述病史可能有遗漏，以后随时补充都应采取欢迎的态度。要针对不同患者，做好思想工作，鼓励患者树立战胜疾病的正确态度和信心，这是医师的重要责任。患者提供的信息大部分靠医生的临场记忆，并经过归纳写出病历，书写病历的过程就是医师临床思维的建立过程，为了使创建病历顺利，医生应注意倾听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默可使患者追忆，鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，也是医生整理思路赢得时间。如果没有这种沉默，病人会忽略不谈，有所遗漏。如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。（二）查体的技巧体格检查是临床医师必须熟练掌握的临床基本功，在与患者沟通良好的情况下，在为患者做一个"全面、系统、认真、有序"体格检查必然能够采集更完善的病史，同时得到患者更多的信任，当然体征的获取也是需要一定的技巧的。首先，体格检查应注意环境安静，患者体位舒适、防止受凉。医师要态度和蔼可亲，手法正确、轻巧，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行。记录写阳性发现和与现病史有共的阴性体征，以及主要脏器的检查结果。阳性体征必须详细描述，有鉴别诊断意义的阴性体征也不能遗漏。其次，一定要养成有序体格检查的习惯。体格检查基本功过关对于一个医师来说是一辈子得益的，更重要的是有利于患者的诊断和治疗，充分体现尊重患者。所谓有序体格检查是指按体格检查要求十大项(其中每大项中还有若干小项)逐次进行，不能颠倒或遗漏。这十大项是：①生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压，其中体温单位为摄氏度，记录符号用"℃")；②整体状况(神色、形态、声音、气味、舌脉、指纹)；③皮肤粘膜及淋巴结；④头面部(头颅、眼、耳、鼻、口腔)；⑤颈项(形态、气管、甲状腺、颈脉)；⑥胸部(胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管)；⑦腹部(全腹四诊、肝、胆、脾、肾、膀胱)；⑧二阴及排泄物；⑨脊柱四肢；⑩神经系统。所有项目均应按视、触、叩、听顺序进行。以下表格意义不清，建议删除。王琦注英文Alwaysmaintainintermittenteyecontact,anddon’tgivetheimpressionthatyournotesaremoreimportantthanwhatthepatientissaying.---LloydandBor(LloydandBor2006:39,citedinMcCullaghMandWrightR2008)中文保持目光接触，不要让患者认为你的记录比他们的话更重要。出处McCullaghMandWrightR.GoodPractice.Cambridge:CambridgeUniversityPress.2008:英文Wecansoeasilybedistractedfromprovidingeyecontactbythenotesorthecomputeraswegrappletocomprehendourpatient’sproblem,yetpooreyecontactcanbereadilymisinterpretedbythepatientaslackofinterestandcaninhibitopencommunication.----Ruusuvuori中文在我们努力去理解患者的问题时，很容易因为记笔记或者用电脑而分心，而缺乏目光接触很容易被患者误解为缺乏兴趣，从而会抑制开放的沟通。出处RuusuvuoriJ.Lookingmeanslistening:co-ordinatingdisplaysofengagementindoctor-patientinteraction.SocSciMed.2001,52:1093-108附录1：门诊出诊记录