2损伤的修复剖析

第二章损伤的修复（RepairofInjury）

再生（regeneration）：由损伤周围的同种细胞来修复。纤维性修复（fibrousrepair）：由纤维结缔组织来修复,以后形成瘢痕,也称瘢痕修复。修复（repair）:

损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成的缺损进行修补恢复的过程。第一节再生

（regeneration）

再生的种类1.生理性再生

在生理过程中，有些细胞、组织不断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，以保持原有的结构和功能的再生。2.病理性再生细胞、组织坏死或缺损后，由损伤周围的同种细胞增生、分化，完全修复原有结构和功能。特点：

1.幼稚组织比高分化组织再生能力强。2.平时易受损伤的组织及生理状态下经常更新的组织再生能力强。一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能*按再生能力的强弱，人体细胞分为三类:1.不稳定细胞（labilecell）/持续分裂细胞2.稳定细胞（stablecell）/静止细胞被覆上皮(体表、体腔、自然管道),淋巴造血细胞腺体及腺样器官的实质细胞，原始间叶细胞及其分化细胞神经元、骨骼肌细胞、心肌细胞3.永久性细胞（permanentcell）/非分裂细胞二、干细胞及其在再生中的作用1.胚胎干细胞（embryonicstemcell）

2.成体干细胞（adultstemcell）

3.诱导性多能干细胞（inducedpluripotentstemcell，iPSC）

4.干细胞在组织修复与细胞再生中的作用

干细胞：个体发育过程中产生的具有无限或较长时间自我更新和多向分化能力的一类细胞。胚胎干细胞：着床前胚胎内细胞群的全能干细胞，具有向三个胚层分化的能力，可以分化为成体所有类型的成熟细胞。成体干细胞：各种组织器官中具有自我更新和一定分化潜能的不成熟细胞。诱导性多能干细胞：通过体外基因转染技术已分化的成体细胞重编程所获得的一类干细胞。1.造血干细胞2.神经干细胞3.骨髓间充质干细胞（骨髓内，分化能力强）4.表皮干细胞5.肌肉干细胞6.肝脏干细胞7.胰腺干细胞成体干细胞分类：三、各种组织的再生过程（一）上皮组织的再生（二）纤维组织的再生（三）软骨和骨组织的再生（四）血管的再生（五）肌组织的再生（六）神经组织的再生1.被覆上皮再生（一）上皮组织的再生

鳞状上皮缺损时基底细胞分裂增生向缺损中心迁移单层细胞覆盖分化（复层鳞状上皮）2.腺上皮再生腺上皮腺上皮缺损、基底膜尚存—完全再生腺结构完全破坏—难以再生。构造简单者—可以从残留部再生。肝脏部分切除—短期内恢复原来的大小肝细胞坏死,网状支架完整—完全再生肝细胞坏死,网状支架塌陷—结节状再生3.肝细胞再生Liverregenerationafterpartialhepatectomy(1week)（3week）肝细胞再生（二）纤维组织的再生静止的纤维细胞未分化间叶细胞损伤刺激前胶原蛋白胶原纤维纤维细胞成纤维细胞分泌

（三）软骨和骨组织的再生软骨再生起始于软骨膜细胞的增生。软骨的再生能力较弱，损伤较大时由纤维组织参与修复。骨组织的再生能力强，骨折后骨膜存在时，可完全再生（膜内化骨）；也可由纤维性骨痂成骨（纤维化骨）。1.毛细血管的再生基底膜分解蛋白酶内皮细胞分裂增生突起幼芽细胞条索管腔形成新生血管吻合成网分泌IV型胶原层粘连蛋白纤维连接蛋白基底膜基板成纤维细胞血管外膜细胞基底膜网板改建小动脉小静脉（四）血管的再生血管再生模式图（四）血管的再生2.大血管的再生内皮细胞中膜吻合处两侧内皮细胞分裂完全再生结缔组织增生瘢痕修复（五）肌组织再生

横纹肌的再生：依据肌膜是否存在、肌纤维是否完全断裂而不同.1.肌膜未被破坏，肌原纤维仅部分发生坏死—恢复正常。2.肌纤维完全断开，也可有肌原纤维的新生，但断端不能直接连接，而靠纤维瘢痕愈合。3.整个肌纤维包括肌膜均被破坏—瘢痕修复。平滑肌的再生：有一定的再生能力（小A平滑肌）；断开的肠管/较大的血管—瘢痕连接心肌的再生：极弱，瘢痕修复。（六）神经组织的再生1.神经细胞不能再生—胶质瘢痕。2.外周神经纤维

可完全再生，但神经细胞必须存活，轴突以1－2mm/天速度生长。神经元胞体轴突神经鞘细胞3.创伤性神经瘤

神经纤维断离两端相隔太远断端之间有相隔组织截肢失去远端再生轴突均不能达到远端，而与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，称为创伤性神经瘤。四、细胞再生的影响因素（一）细胞外基质（二）生长因子（三）抑素与接触抑制

机体的细胞和组织存在着刺激再生与抑制再生两种机制，两者处于动态平衡。细胞再生与分化的分子机制有三个方面：把细胞连接在一起，并支撑和维持组织的生理结构和功能的物质，称细胞外基质（extracellularmatrix,ECM）ECM影响细胞的形态、分化、迁移、增殖和生物学行为。ECM提供信息调控胚胎发育，组织修复、创伤愈合、纤维化及肿瘤的浸润等。（一）细胞外基质

机体的组织由细胞与细胞外基质组成，组成细胞外基质的成分极其复杂、多样，其主要成分有：1.胶原蛋白2.弹力蛋白3.粘附性糖蛋白和整合素4.基质细胞蛋白5.蛋白多糖和透明质酸素刺激同类细胞或同一胚层发育来的细胞增生，促进愈合的某些多肽类物质，称生长因子。（二）生长因子（growthfactor）血小板源性生长因子（PDGF）成纤维细胞性生长因子（FGF）表皮生长因子（EGF）转化生长因子（TGF）血管内皮生长因子（VEGF）具有刺激作用的其他细胞因子（三）抑素与接触性抑制抑素—能够抑制细胞增殖的多肽，具有组织特异性。接触性抑制—在皮肤创伤、缺损部周围上皮细胞分裂增生迁移，将创面覆盖而相互接触时，或部分切除的肝脏增生达到原有大小时，细胞即停止生长，不致堆积起来。第二节纤维性修复（fibrousrepair）

1.定义：由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞的浸润，肉眼表现为鲜红色、颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽而得名（granulationtissue）。一、肉芽组织的形态及作用（一）肉芽组织的成分及形态肉眼：鲜红、颗粒状，

柔软、湿润，易出血，无感觉镜下:新生的毛细血管成纤维细胞

炎细胞2.形态特点：肉芽组织毛细血管炎细胞成纤维细胞颗粒状？（二）肉芽组织的功能1.抗感染，保护创面2.填补创口及其它组织缺损3.机化或包裹坏死、血栓、异物及炎性渗出物不良肉芽：水肿、苍白、松弛、无弹性，有脓苔。（三）肉芽组织的结局瘢痕1.间质水分逐渐吸收减少2.炎性细胞减少、消失3.血管减少或改建4.胶原纤维增多三少一多二、瘢痕组织的形态及作用

特点：胶原纤维呈束状平行、交错分布，玻璃样变。纤维细胞稀少，血管很少。瘢痕组织(scartissue)为肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。灰白透明，质硬韧，缺乏弹性有利：保持组织器官的完整性和坚固性。有害：1.瘢痕收缩2.瘢痕性粘连，器官纤维化、硬化3.瘢痕疙瘩（Keloid）瘢痕组织对机体的影响瘢痕性粘连肝硬化瘢痕疙瘩第三节创伤愈合（woundhealing）创伤愈合：是指机体受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的修复过程。各种组织再生、肉芽组织增生、瘢痕组织形成的协同作用。一、皮肤创伤愈合二、骨折愈合三、影响创伤愈合的因素一、皮肤创伤愈合1.伤口的早期变化局部组织坏死、血管破裂出血，炎反应→凝块，干燥为痂皮2.伤口收缩（2-3日）肌纤维母细胞增生牵拉，整层皮肤及皮下组织向中心移动（一）创伤愈合的基本过程3.肉芽组织增生和瘢痕形成3天始：肉芽组织从伤口底部及边缘长出5-6天：成纤维细胞产生大量胶原纤维7-12天：胶原纤维合成达高峰30天左右：瘢痕形成。4.表皮及其它组织再生

24小时内凝块下伤口边缘基底细胞增生,向中心移动，单层覆盖复层鳞皮。创缘整齐，组织破坏少（二）创伤愈合的类型：创缘对合严密炎症反应轻少量肉芽组织少量瘢痕1.一期愈合（healingbyfirstintention）

创口大，创缘不整2.二期愈合（healingbyfirstintention）伤口收缩，炎症反应重肉芽组织多瘢痕大二、骨折愈合基本过程血肿形成骨组织和骨髓血管破裂出血骨髓组织坏死骨皮质坏死血肿形成并凝固成软骨细胞成骨细胞类骨组织钙盐沉积编织骨结构疏松骨小梁排列紊乱骨性骨痂形成骨痂改建再塑板层骨破骨细胞吸收骨质成骨细胞产生新骨质纤维性骨痂形成血肿机化（骨折后2-3天）纤维化（肉眼/X线见局部梭形肿胀）三、影响创伤愈合的因素全身因素：年龄、营养、内分泌、疾病局部因素：局部血液循环、感染、异物、神经支配、电离辐射蛋白质缺乏维生素C缺乏锌缺乏愈合延缓影响胶原形成愈合延缓前胶原分子难以形成影响创伤愈合的营养因素尤其含硫氨基酸肉芽和胶原形成不良羟化酶活性低影响氧化酶活性

患者男，12岁，因“车祸左小腿疼痛活动受限2小时”入院。患者2小时前被车撞倒在地,当时左小腿弯曲、疼痛,不能活动。入院检查：体温37℃，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，不能活动。

B超：腹内脏器未见异常。实验室检查：血常规、尿常规均正常。CPC病例

4X线检查：