3、黄勋20130410G多耐药细菌感染的监测和预防控制讲义

G阴性杆菌感染的治疗黄勋(医学博士，副教授，副主任医师）中南大学湘雅医院感染控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地湖南长沙，410008huangxun224@126.com2024/8/16DrHuangXun卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日2024/8/16DrHuangXun多重耐药，MDR定义：对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药称为多重耐药。C.Y.Wanget.Pandrug-resistantPseudomonasaeruginosaamonghospitalisedpatients:clinicalfeatures,risk-factorsandoutcomes.ClinicalMicrobiologyandInfection,2006,12(1):63-682024/8/16DrHuangXun泛耐药，PDR定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如：PDRPA，PDRABC.Y.Wanget.Pandrug-resistantPseudomonasaeruginosaamonghospitalisedpatients:clinicalfeatures,risk-factorsandoutcomes.ClinicalMicrobiologyandInfection,2006,12(1):63-682024/8/16DrHuangXunMDR&PDR其他定义多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨基糖苷类及多粘菌素）中至少5类耐药。如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐药，则可称为泛耐药。敏感性试验中耐药和中介都归为耐药。MatthewEFalagaset.Outcomeofinfectionsduetopandrug-resistant(PDR)Gram-negativebacteria.BMCInfectiousDiseases2005,5:242024/8/16DrHuangXun革兰阴性杆菌分类类科属种革兰阴性兼性厌氧杆菌肠杆菌科埃希菌属爱德华菌属枸橼酸杆菌属沙门菌属志贺菌属克雷伯菌属肠杆菌属哈夫尼亚菌属沙雷菌属变形菌属普鲁菲登菌属摩根菌属耶尔森菌属克鲁菌属大肠埃希菌迟钝爱德华菌弗劳地枸橼酸杆菌、丙二酸阴性枸橼酸杆菌伤寒杆菌、副伤寒甲杆菌痢疾、福氏志贺菌肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、坂崎肠杆菌、聚团肠杆菌蜂窝哈夫尼亚菌粘质沙雷菌普通变形杆菌、奇异变形杆菌产碱普鲁菲登菌摩根杆菌结肠耶尔森菌鼠疫杆菌弧菌科弧菌属邻单胞菌属气单胞菌属嗜血菌属霍乱弧菌类志贺邻单胞菌嗜水气单胞菌流感嗜血杆菌、副流感杆菌2024/8/16DrHuangXun革兰阴性杆菌分类（续）类科属种革兰阴性需氧杆菌假单胞菌科假单胞菌属军团菌属产碱杆菌属布氏菌属鲍特菌属黄杆菌属弗朗西菌属铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌嗜肺军团菌粪产碱杆菌牛布氏杆菌百日咳杆菌脑膜败血型黄杆菌图拉热弗朗西杆菌奈瑟球菌科不动杆菌属金氏杆菌属鲍曼不动杆菌、洛菲不动杆菌、醋酸钙不动杆菌金氏杆菌革兰阴性厌氧杆菌类杆菌科类杆菌属梭杆菌属脆弱类杆菌梭杆菌2024/8/16DrHuangXun临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群肠杆菌科非发酵菌群2024/8/16DrHuangXun肠杆菌科（Enterobactericaeae）包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属--鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌能引起人类腹泻和肠道感染的菌属埃希菌属志贺菌属沙门菌属耶尔森菌属一、概述2024/8/16DrHuangXun与医院感染有关的条件致病菌枸橼酸杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属2024/8/16DrHuangXun有许多细菌既是肠道的正常菌群，也是条件致病菌。在一定的条件下，能引起机会感染或二重感染。1）机体抵抗力下降2）寄居部位的改变3）肠道菌群失调约有40种以上肠杆菌科的菌种可以在临床标本中出现。2024/8/16DrHuangXun二、临床意义可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌尿道和肠道的感染。其中有些细菌是引起医院感染的重要病原。本科细菌占临床分离菌总数的50％和临床分离的革兰阴性杆菌总数的80％，将近50％的菌血症、70％以上的泌尿道感染和大量的肠道感染由肠杆菌科细菌引起。2024/8/16DrHuangXun（一）人类肠道外感染除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、伤口和中枢神经系统的感染，且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌能引起甲类传染病：鼠疫。2024/8/16DrHuangXun（二）人类肠道感染肠杆菌科细菌也是人和动物肠道感染的重要病原。虽然本科中许多细菌均与腹泻有关，但比较明确的肠道病原菌是肠杆菌科中的埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶尔森菌属。主要引起各种急、慢性肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠热症等。2024/8/16DrHuangXun三、生物学特性肠杆菌科细菌具有以下共同的生物学特性：1、形态特征：革兰阴性杆状或球杆状、无芽胞、多数有鞭毛，能运动，有致病性的菌株多数有菌毛；2、培养特性：需氧或兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基和麦康凯培养基上生长良好；3、生化特性：发酵葡萄糖（产酸或产酸产气）、触酶阳性、氧化酶阴性、可将硝酸盐还原至亚硝酸盐。2024/8/16DrHuangXun肠杆菌科的共同特性1.形态染色相似：革兰阴性杆菌2.培养特性相同：普通培养基上生长良好3.生化反应活泼：发酵葡萄糖，氧化酶阴性，触酶阳性，还原硝酸盐为亚硝酸盐，O/F试验为发酵型。4.抗原构造复杂5.抵抗力弱6.易变异2024/8/16DrHuangXun四、微生物学检验标本采集1．肠外标本采自不同的感染部位如血液、体液、呼吸道、伤口、尿液及其他各种标本。2．肠道标本

宜在疾病的早期留取新鲜的粪便标本，挑取其中的脓血和粘液部分进行粪便培养。2024/8/16DrHuangXun革兰阴性杆菌感染的临床特点病前患者一般情况较差；院内感染多见；从呼吸道、泌尿生殖道、肠道、胆道等入侵；迁徙病灶少见；出现革兰阴性杆菌败血症双峰热、相对缓脉、部分病人体温不升；易发生感染性休克、多脏器功能衰竭、DIC等。2024/8/16DrHuangXun革兰阴性杆菌产ESBL之肠杆菌科细菌染色体介导TypeI

（AmpC）酶的阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等耐内酰胺酶抑制剂的新型内酰胺酶(IRTs)多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌新型的内酰胺酶多耐药志贺菌属、沙雷菌属及霍乱弧菌耐氟喹诺酮类之弯曲杆菌属多耐药脆弱类杆菌2024/8/16DrHuangXun

-内酰胺酶的分类BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211Ambler分h类Bush分类质粒或染色体介导主要底物克拉维酸抑制代表酶A2aP青霉素类+革兰阳性菌中青霉素酶2bP,C青霉素类、头孢菌素类+TEM-1,2,SHV-1,ROB-12beP青霉素类+TEM3-90一二三代头孢菌素SHV2-9单环β-内酰胺类K1,PER-1,2

等2brP青霉素类-TEM30-42,SHV-10,TRC-12cP青霉素类+PSE-1,3,4羧苄西林BRO-1,22eC头孢菌素类+头孢菌素诱导酶2fC青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类+Sme-1,NMC-A,Imi-1C1C,P头孢菌素类-革兰阴性杆菌中AmpC酶D2dP青霉素类、邻氯西林±OXA1-15未定4C,P青霉素-洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶B3C,P全部β-内酰胺类包括碳青霉烯类-IMP-1,CcrA,L-1注：P＝质粒介导，C＝染色体介导2024/8/16DrHuangXun临床意义肠道外感染：泌尿道感染（最常见）胆道感染、腹膜炎、肺炎菌血症、新生儿脑膜炎肠道感染：

ETEC、EPEC、EIEC、

EHEC

2024/8/16DrHuangXun

又可分为3个亚种：肺炎亚种（subsp.pneumoniae）

臭鼻亚种（subsp.ozaenae）鼻硬结亚种（subsp.rhinoscleromatis）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）2024/8/16DrHuangXun克雷伯菌属与其他条件致病菌鉴别

生化反应

克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属哈夫尼菌属沙雷菌属肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产气肠杆菌阴沟肠杆菌成团泛菌蜂房哈夫尼菌粘质沙雷菌液化沙雷菌吲哚－+－－（－）－－－动力－－++（+）（+）++赖氨酸+++－－+++精氨酸－－－+－－－－鸟氨酸－－++－+++Dnase（25℃）－－－－－－+（+）明胶酶（22℃）－－－－－－++乳糖++++d－－－蔗糖++++d－++山梨醇++++d－++侧金盏花醇+++（－）－－d－阿拉伯糖++++++－+2024/8/16DrHuangXun克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群，是医院感染中最重要的条件致病菌。所致疾病：肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、败血症临床意义2024/8/16DrHuangXun肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素。2024/8/16DrHuangXun肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及菌血症。近年在一些亚洲地区（特别是台湾和韩国）由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿等严重社区获得性侵袭性感染有上升的趋势。2024/8/16DrHuangXun由质粒介导的2be类

-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。SirotD.JAntimicrob

Chemother.1995;36:19超广谱

-内酰胺酶

(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)2024/8/16DrHuangXun大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。2024/8/16DrHuangXunESBL的耐药特点水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性四代头孢?2024/8/16DrHuangXun以下情况提示产ESBLs菌感染

肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素、部分酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好2024/8/16DrHuangXunESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSI2024/8/16DrHuangXunESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL

菌株是不安全的。3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、

-内酰胺酶抑制剂复方制剂。2024/8/16DrHuangXun菌株的治疗原则针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用（1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁（2）氨基糖甙类抗菌药物，如阿米卡星（3）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑（4）-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦2024/8/16DrHuangXun是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。肠杆菌属2024/8/16DrHuangXun肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。产AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。2024/8/16DrHuangXunAmpC的发展现状当调节基因发生突变，其作用受到抑制，对3代头孢产生高水平、持续的去遏制的耐药80年代前，都报道为染色体型80年代后，有质粒型的，增加了传播力AmpC

种类也在不断增加。阴沟肠杆菌对三代头孢菌素和氨曲南的敏感率均≤40~50%（上海瑞金医院数据）2024/8/16DrHuangXunAmpC

酶往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpCβ-内酰胺酶的突变株第三代头孢菌素是AmpC

酶的弱诱导剂，并具有选择去阻遏突变株的作用所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反克拉维酸是强诱导剂碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用2024/8/16DrHuangXun产ESBLs细菌感染的治疗1．碳青霉烯类抗生素为首选，2．氨基糖甙类（AMK）、喹诺酮类----须联合亚胺培南3．头霉素（CFX，西力欣）---必须联合用药4．β-内酰胺类/酶抑制剂复合药：须相当高的剂量，少部分有效2024/8/16DrHuangXun产ESBL与AmpC

的差别

ESBL高产染色体或质粒AmpC耐药谱 多重 多重对三代头孢 多耐药 耐药头孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药哌拉/三唑 大多敏感 耐药头霉菌素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感2024/8/16DrHuangXun1.阴沟肠杆菌，弗劳第枸橼酸杆菌，沙雷菌属，普通变形杆菌2.三代头孢菌素 耐药3.酶抑制剂β-内酰胺复合药 耐药4.单环类 耐药5.头霉素类 耐药6.四代头孢菌素 敏感7.碳青霉烯类 敏感

临床怎样推测细菌可能高产AmpC

酶？2024/8/16DrHuangXun产AmpC的细菌感染治疗应避免采用第二代或第三代头孢菌素。碳青霉烯类中亚胺培南、美罗培南和帕尼培南是最有效的药物，治疗多重耐药菌感染时常需与氨基糖苷类药物联合应用。第四代头孢菌素头孢吡肟对AmpC类诱导酶较稳定，初步临床试用获满意疗效。2024/8/16DrHuangXun四类酶的初步区别：

CLAVCLOXEDTA广谱、超广谱酶＋＋

――耐抑制剂广谱酶

―――AmpC酶－＋＋

―金属酶――＋＋2024/8/16DrHuangXun假单胞菌属Pseudomonas 铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱不动杆菌属Acinetobacter鲍曼,醋酸钙,洛菲,溶血,琼氏,约翰逊窄食单胞菌属

嗜麦芽Stenotrophomonas伯克菌属Burkholderia

洋葱,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹产碱杆菌属Alcaligenes

粪,木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种黄杆菌属Flavobacterium短,脑膜败血,IIb群,芳香莫拉菌属Moraxella

缺陷,非液化,林肯,奥斯陆,苯丙酮酸鲍特菌属Bordetella

支气管败血,鸟,百日咳,副百日咳寡杆菌属Oligella

尿道,解脲丛毛单胞菌属Comamonas

食酸,睾丸酮食酸杆菌属Acidovorax

德氏,敏捷雪旺菌属Shewanella

腐败鞘氨杆菌Sphingomonas

少动无色杆菌Achromobacter B群土壤杆菌Agrobacterium

放射艾肯菌属Eikenella

侵蚀金氏菌属Kingella

金氏,口,脱氮2024/8/16DrHuangXun非发酵菌在GNB中的比例逐年上升

头孢哌酮-舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用.汪复,等.中国抗感染化疗杂志2002;2:129-132(上海11家医院,2000.4-2001.3)2024/8/16DrHuangXun非发酵革兰阴性杆菌对8种抗菌药物的敏感性抗菌药物测定株数敏感株数敏感率%耐药株数耐药率%头孢