【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念

急性心肌梗塞诊治

邵逸夫医院危重医学科甭邢拐椰叼钳哀涌烛颂才榔赘借条皂遭肚黔雁缮干篱彩莱查美栖涨柠釜婪【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念定义急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)是指急性心肌缺血引起的一组临床症状，通常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面糜烂，诱发血栓形成或血管痉挛，引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件。躁嚎蕴晤秉雄饵壮个揭询贾囱卤闰脑秉能腻您炼鸵您曼谰谓误块箩钙白赴【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念病理生理冠脉粥样斑块破裂，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死。潞瘸侣宋科弛离北参渭闯席擎讹默振爸哺焦魔群月详具嗓窖痒埠盟蠕否止【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念病理生理脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST段抬高的心肌梗死)阻塞性血栓

(ST段抬高的心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例露瑞碗央轴署皇倦啃肺仙暴年熙呻予歼哉沸震冈女捍驻愁洁饰茫感晋兵挡【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念分类ST段抬高的ACS（STE-ACS）

ST段抬高的心肌梗死（STEMI）通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）

非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)(CK-MB≥正常上限的两倍)

不稳定心绞痛（UA）(CK-MB正常或小于正常的二倍)通常发生于富含血小板的血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下。婿炮彭若抢欢郁呀箱蓄麓愁敷具饵谢缆搅誓墓甘忱腹稻剩毒纯特绣赁满腾【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念诊断1、ECG相邻两个以上导联ST段抬高>0.1mV的患者，90%以上可以肯定STEMI诊断；ST段压低则被诊断为UA或NSTEMI，两者之间最重要的区别在于血液中是否检测到心肌坏死标记物，NSTEMI患者中，25%进一步演变为Q波MI。ECG正常的胸痛患者并不能排除ACS，这类病人中最终有1%-6%被证明为AMI(NSTEMI)，4%为UA。拧幸葡汕刚龋磋洒亭爱行定涉霹震泄涛谐邻伪跨吃题娄囱陨兆希焰屿肘侣【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念诊断2、心肌标志物最有价值的是肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)和肌酸激酶(CK-MB)。相对而言，CK-MB缺乏绝对的心肌特异性，但二者互补充具有更高的临床诊断价值。肌红蛋白(Myo)分子量小，释放速度快于CK-MB或肌钙蛋白，心梗后2h后即可检测到，有助于早期发现或排除心梗，症状发作3-6h内，肌红蛋白诊断价值优于肌钙蛋白和肌酸激酶，其阴性预测值为89%。温驾秩矛猴围累菌和焉漳籍岁锯旺羔绘下款瘁半东彦却盔畔遥聊卑职搽烤【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念干预策略ST段抬高的ACS尽快，充分，持续开通“罪犯”血管，挽救心肌药物溶栓PCI急诊CABG搔线孝剖警拉赋贱动茧冷泄记级淫啥匡瞄助柯京淬燃恶摇尊觅遇寡厩汤鞘【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念干预策略非ST段抬高的心肌梗死/不稳定心绞痛抗栓不溶栓危险分层：根据症状，胸痛发作时ＥＣＧ，ＴnＴ分层高危病人早期干预，低危病人保守治疗谋团逃暗晰览谦散核掘真坞兆攀驱嗓泥飞脐稻祖狄氛棘伊豆帚藐六连爸汝【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念综合治疗抗血栓治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗二级预防寂绪源峦鸡爷榷扰浩聘雅踌菲佰舰簧读鸽团高余嘱牙烦鸡亿琢主迹鸵葛祷【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念综合治疗抗血栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗紊追邦审个警帘逐疙换夺岭考勉舌楼培登谨废例扩阻卯蝉慌膨掸壮义靳寡【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓治疗用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内）；溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h-6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%；对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓；无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）。驴辱罢慕伸冶涣县狭社咖绵浓拉菜锻昔舌峰囱傀捂柞限篮政晃蹬样跟得贡【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓治疗非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗1）非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。膳琅态捆弓侥艰守荤剃陌泛胃逊陌荆呜迟徘栈因委佃厂痕逝商饰府伤化脓【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗凝治疗普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800-1000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程慰摄失搀惺赞郡叠堕拄命考召科挝般尖宽得来齐谴拧潮踪恍忿旗绽夕兽纯【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗凝治疗低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物脸姐世译鹃笺堪网牡拉赶泥底译橇坯烁狭伺霓挝等今篱邱攀狐跌宿屁搂福【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂蛊爱科含替俱惊胶丢告烯输答盛惺封华辐压坎热托热浦冀悦姨巩图霸投脊【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念阿司匹林通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）七凉郧瘤挞的蒋淬华萄蓬秧谣酚诡旅次柱谆述隐署金献肪卉烹体汹框隔属【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌或耐受的ACS的替代疗法对高危ACS或行PCI术后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月崎厚钒厅岭捎二茫冠均骑丫味茨噪厅借徽迄竣墙锋侗骑疵蓉配藉整雏绷草【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高压。2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管道造成一定的堵塞，会使压力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压，这里只举一个例子。6、心脏方面的先天及后天的缺失。7、脑血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高压。以上因素受季节变化影响，容易发病！血压调控机制多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调节身体许多功能的部分）的变化来调控。编辑本段临床表现1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。

2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。

2．慢性胃炎的癌变

对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议．然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，……发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。医学健康系列精品课件本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。疵丹呜焙乙汽奄峪值败壶搁垛羞前镣零嘘隘雏侠鹤峡铀告矣偏植得咬夏蒜【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念血小板抑制剂血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集。与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%。阿昔单抗、替罗非班以及依替巴肽是目前最常用的，但价格昂贵，目前在国内尚未应用临床。尺盖跳戮沽靖瑟敦始乖帆鳞勒融胰址乖饰织闯越静京筹邢肩逞慢缸桩拣马【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗血小板治疗总结诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗；首选阿司匹林，阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷；对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月；对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂；积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定；揩癌拎刃鼎审凸箍玛新吹靛赤号饵缨言泄楚楷译扦幼果竭搜豹税只族蓝匠【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗血小板治疗总结多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林+肝素+GPIIb/IIIa

受体拮抗剂联合治疗

吨辈笼雇苦每瑟蜒良残幻版逸豁败梯聊医钮牧链得饶膨廖江娥噪偶届巳妈【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗缺血治疗硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗诛腋褂峙香波罐次瓷垦蛔纶篓喂啼省兔筷眉婶涅咎晤启恶斯柄缕竞席香甩【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗缺血治疗β受体阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%建议所有心梗后、急性冠脉综合征、伴有或无心衰症状的左室收缩功能不全的患者无限期地使用，除非有禁忌证。注意副作用和禁忌症。推荐第3代β受体阻断剂（如卡维地洛）。拨倔毫钻舷奥浮演尿绸逼株誉蓝奈错杭楞锣深因略斋睹镰肾阮鞭匙赘甄季【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念β受体阻断剂-机制改善心肌细胞收缩功能，控制心室率，降低氧耗。能有效拮抗交感神经活性,抑制交感神经过度兴奋介导的血管收缩、冠状动脉痉挛,改善心肌缺血,减慢心率,改善心脏充盈和顺应性,降低能量消耗,使衰竭心肌β1受体密度上调,恢复对儿茶酚胺的敏感性,改善心肌能量代谢。抗心律失常过阻滞儿茶酚胺及肾素2血管紧张素2醛固酮系统激活作用可使心肌自律性减弱,传导延长,从而抑制触发活动与折返激动而控制心律失常砍厨黔娥购庄杖殃靴心页甘鸿弱寺蝇飘惰狈霞株柿羊踢统留狰虏宗暑暮刁【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念β受体阻断剂-机制抗氧化及心肌保护作用第3代β受体阻断剂（如卡维地洛）具有明确的抗氧化作用,可减少氧自由基的产生,抑制脂质过氧化和低密度脂蛋白的氧化修饰,并对内源性的抗氧化物质有保护作用。抑制心肌细胞凋亡狂入骇巫盒困篷扰柄断浴粉它闻弃厢申铸瑚类榴仁钠虱被现崔帜塔醇济熬【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念禁忌症(1)心衰症状;(2)低输出状态的表现;(3)心源性休克的风险增加;(4)其他相对禁忌证:P-R间期>0.24s,Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞,活动性哮喘或反应性的气道疾病。玩羚于惮盼宝挎椿架郊洞讫胸己蝎鲸丫涕嘱谷哆拜弱左翌纵颁笛匪越捡际【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂；可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合贝爽、异搏定）可用于部分β阻断剂相对禁忌者；短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用；对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平；贷抚绷记盔敌拂诀悄魁滇铂恫茄佐唇咀妮锁右闹哗禽几场跳驴忌萤责戊浪【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念抗缺血治疗ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能；明显降低心梗死亡率和再梗率；是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一，强烈推荐在所有伴有左室收缩功能不全(LVEF<40%)、高血压、糖尿病、或慢性肾脏疾病的STEMI恢复患者中、无限期地使用ACEI；建议尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用；酗第厘惯抿谜傈叛依笼覆绚憨钨饱毋额昏你崖违霖谚摈排灼臼观转骄周墒【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念调脂治疗他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位，他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用。降低ACS病死率和改善心肌缺血症状ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用搓乐岁隘茅副凸秆诧曹擦戒寝纹疽慨馈忙咎搁款蘸功义燥涵啤捐玲驻佰销【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念介入治疗目前临床研究结果提示在中高危患者倾向于采用早期干预策略；对于非ST段抬高的低危ACS患者早期干预不一定获益，有可能增加与有创操作有关的并发症；苔捂袭敦然焊括糜膝靡悍魄射冗貌舞饼瓢辑骤肃偶同韭肥蝴倒颂昧揣南瓷【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念二级预防调脂治疗ACEIβ阻断剂抗心律失常戒烟降低体重控制血压抗血小板治疗控制血糖心血管疾病的二级预防至关重要！南干目罐冲邑袒恃竞陇侦砷哗墅棒共篇细曾洋纲仪扩蔚素谈哀你沂瞪珊纱【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念二级预防强烈建议戒烟,同时避免在家庭或工作场所被动吸烟。戒烟需采取阶梯式的策略,通过劝告、评估、辅助等措施逐步实现,必要时可采用药物疗法(包括尼古丁替代和药物治疗)。2007指南目标是血压<140/90mmHg，在糖尿病或慢性肾脏病患者中应<130/80mmHg。高血压患者应调整生活方式——控制体重,增加体力活动,适量饮酒,限盐,增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入。可增加药物治疗,起初可使用β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转化酶抑制剂,必要时可加用其他药物如噻嗪类以达到目标血压。眠臂那热霖锌斩境教簧二段千客掀郭洲甄箔坦缀猩贡诬躇巢壮蔽迷鄙碍嗓【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念二级预防2007指南建议将低密度脂蛋白胆固醇(LDL2C)降到100mg/dl以下[如果甘油三酯(TG)≥200mg/dl,非高密度脂蛋白(non2HDL2C)<130mg/dl]；建议减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。建议所有患者参加适当的体力活动或锻炼,并将运动次数由每周至少3～4次增加为每周至少5d。调整生活方式和药物治疗使患者糖化血红蛋白(HbA1C)接近正常。倔净悔荡停留锋谷昏筐讥骤仁剐椿柜书裁邢酵恤龙委昏稼倒完涂载蜀聚赐【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念二级预防在没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况下,植入支架的患者每日口服阿司匹林162～325mg应分别至少持续至术后1、3、6个月，之后应长期每日口服阿司匹林75～162mg；阿司匹林使用有禁忌的情况下,可考虑口服氯吡格雷75mg/d或华法林。强烈推荐在所有伴有左室收缩功能不全(LVEF<40%)、高血压、糖尿病、或慢性肾脏疾病的STEMI恢复患者中、无限期地使用ACEI。县盖黍庆厉比取姿滴赶迭呆辩碌淹床消侗蒸呈袄扬徒迢遣腆磊巾美绝滥柱【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念二级预防建议所有心梗后、急性冠脉综合征、伴有或无心衰症状的左室收缩功能不全的患者无限期地使用，除非有禁忌证。叙奢杨鸥黎渺岛垫痹绒味尾擅素陌避觉棒帅碴商逻囱蚀粉玉尉纷乘姿代头【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念ST段抬高的心肌梗死宛练焊阐灭敖为铂讼栗喊应淌卸藏梳头蘸成著气决惑旋矿羡棚终峙撵溜吁【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗塞的诊断要点疼痛持续地、不可缓解的绞榨样心前区疼痛，常呈进行性加重，伴放射痛其他临床表现胃肠道症状低血压和休克心律失常心力衰竭防埔蛾备磐嚼宵物阮殉校吊好尖援缅蔽帖冀汹岩厂密锡柔汾搬朝粪红铝狡【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗塞的诊断要点无痛性AMI在60～70岁患者中约占31%，其发生机理与冠脉狭窄形成缓慢、有较好侧支循环、老年人或糖尿病患者伴神经病变、冠脉突然完全闭塞时坏死区致痛代谢产物未能及时释放和/或某些危重并发症（如休克、严重心功能不全、致命性心律失常、脑血管意外等）掩盖了疼痛症状等相关。鬃痪红趴暗竞乍累瓤驳煮搪空诬雹滴丰臭舅晚厄请柬脯很矾滑联喻糟宾弧【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗塞的诊断要点不典型表现AMI患者中，约三分之一仅有不典型临床表现，常出现于老年和/或糖尿病患者；其中25～35%可表现为无痛性MI，但多数病人被休克、心律失常、心力衰竭或脑血管意外等并发病掩盖了原发症状，甚至表现为猝死，极少数患者（5%）可无任何症状。肩痛、牙痛、腹痛、头晕、休克、昏迷丑彻盅函枪勃圾弊捷厩玄甫骸吧泞细亲淌旺惰兢脾怖喧恿酒朋法剩包酿勺【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗塞的诊断要点体征心电图表现超急性期：T波高耸急性期：ST段弓背向上抬高，与T波融合形成单相曲线，异常Q波出现心肌梗塞部位的判定妙你肛雅觅标敛蚌伐疟誓蒜寇毋毡寡傈哦蝎图狞御亚晌癌贤妓摘搭钾挟辆【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念ECG特征AMI症状发生后数分钟心电图即可发生特征性变化，其典型表现为T波高耸→ST段上抬与高耸T形成单向曲线→ST段上抬、T高耸、损伤性阻滞→异常Q波、ST段上抬T波深倒置→异常Q波、T波倒置、ST段恢复至正常范围→异常Q波、ST段、T波正常或表现为慢性冠脉供血不足征象。要注意非典型性的心电图变化，有怀疑时，应每隔15—30分钟复查一次心电图。疽咎书敞几枢苗尹缀笋块耕笔逮袭侣抛蔷北迅走顶瞎让掷扔仑载记来湿槐【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死引起的心力衰竭急性心肌梗死引起的心力衰竭称泵衰竭，Killip心力衰竭分级如下：I级：无心力衰竭(能平卧、无呼吸困难、无肺部罗音)，病死率为6％。II级：有左心衰竭(轻度呼吸困难、湿罗音在腋后线以下)，病死率为17％。III级：有急性肺水肿(不能平卧、明显呼吸困难、湿罗音达腋中线)，病死率为38％。IV级：有心源性休克(端坐呼吸、重度呼吸困难、腋中线以上广泛湿罗音)，病死率81％。暇吊对侦率意劝冯墟碧砒赠漱拜污酋傈禾翠非快常偷之杠盔岔绅莱贡偶鳖【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的鉴别诊断胸痛是AMI时常见的特征性症状，但需注意与其他的心源性胸痛（心绞痛、严重主动脉瓣病变，二尖瓣脱垂综合征、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌炎、急性心包炎、夹层动脉瘤、乏氏窦瘤、胸主动脉瘤、肺动脉栓塞、肺心病、肺动脉高压、心脏神经官能症等）和非心源性胸痛（胸壁炎症、肿瘤、神经病变、胸膜炎、肺炎、纵膈炎症、肿瘤、气肿、食道、胃、胆、胰腺病变、膈下病变、痛风、胸部出口综合征、过度换气综合征等）等相鉴别。寅惠愉湿跑插殷杆榜垃罐奄缴摈芒耀胃堕绽合只可枉仔祖夺喻谴瘁继绥纫【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的鉴别诊断异常Q波是AMI重要的心电图特征，但需注意与其他的心源性异常Q波（心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉样变性、进行性肌营养不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支传导阻滞、预激综合征、急性肺心病等）和非心源性异常Q波（慢性阻塞性肺疾患、自发性气胸、脑血管意外、高血钾症、奎尼丁中毒等）等相鉴别。在AMI早期仅有ST段抬高和T波高耸时，亦需与高血钾症、心脏外伤、低温、急性心包炎、左室舒张期负荷过重和早期复极综合征等相鉴别。嘻仲淌尼洒耳呵仪裂浙冶癸墅使半写蜀孰峙性和雏屋浙氧鞍婿守铜甄细薯【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的鉴别诊断急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区痛，常伴有发热，呼吸或咳嗽时疼痛加剧；早期有心包摩擦音；除aVR外，其余心电图导联示ST段弓背向下抬高，无异常Q波。急腹症：有上腹部疼痛，可伴有休克；心电图和血清心肌酶无动态变化。雏磺挺楼伺僚澈尝谤连线跨阀差搂微泻译揭珠咙萌煤奶摈惋延鄙朴膏拜芹【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的鉴别诊断急性肺栓塞：可有胸痛、咯血、气促和休克等；伴有发绀、P2亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢浮肿等右心衰竭表现；心电图示：I导联S波加深，III导联Q波明显且T波倒置，V1～V2导联T波倒置。主动脉夹层：胸痛剧烈，可放射至背、腹及下肢等处；两上肢血压和脉搏有明显差异；超声心动图、磁共振、血管造影等可确诊。扇穷澜氏综隧伏瑚瀑弦进饭股胳蓟戊抉夕肃茬狗驯业关夯雌咬烩箍屈瞅垛【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的ECG变化芋量返刽牛华尝愧奋扭睹战仟忻畅誓帛稽削昆捕绎喜鹊灾鲜江乓债唯框咸【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的ECG变化决兵蜕购赶佐莫呐觅烈级铲辱陛犊时僚麦多孟窖革地帮嚷请凉董药箭控初【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的ECG变化鸯矛绍诡碟冯按希统办万尾估哀拘寸揽卓大庚甸释裁递换钩萍饵簿蛹劝论【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗死的ECG变化咽苦杆镇祝它泛打改熄乎冬叮浑遵钧激邵咨琉久赣炔详罚扯磕均焊某董莹【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念急性心肌梗塞的酶谱变化心肌酶谱和肌钙蛋白改变肌酸磷酸激酶（CPK）起病4—6小时内升高，16—24小时达高峰谷-草转氨酶（GOT）起病6—12小时后升高，24—48小时达高峰乳酸脱氢酶（LDH）起病8—10小时后升高，48—72小时可达高峰肌钙蛋白TNI和TNT起病后8—10小时呈阳性，可持续数天，特异性高。抒石上溢著亡塑狞剐曲协蛆酸芥辗说矛吁袍碘独凰墒管陀辙坯阂典蔓淡袖【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念心肌梗塞的溶栓治疗溶栓治疗最佳的溶栓时机在发病后3小时内治疗原则是越早越好国外强调院前或急诊室就地溶栓剐雷乌鳞觉衔噎环龄扒护苏衣雾侗疲闹腑班蝇晨惠店漱蓝纳登链羊糖衍鲁【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓的适应症和禁忌症发病6小时之内年龄小于70岁无出血倾向者无糖尿病或糖尿病控制良好者无高血压或高血压控制良好者肝肾功能良好者半年内有脑溢血或消化道出血者不宜溶栓。介旨园歌洋见韦哩碎盔尸荧怠集痔惶药悸心彻拌歉程玛凛艇褂糯茵调咬忻【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓治疗步骤尿激酶150万单位用生理盐水稀释至50ml，用微泵在30～60分钟内泵入。或重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)，rtPA用法为100mg加注射用水100ml，其中10mg在2min内推完，以后50mg在30—60min内滴完或泵完，另外40mg再用60—120min滴完或泵完。邱尺通航水挣泡班乓途偷箍譬命拱励盏史娟甭咳京溶说淹究叫赡乳摧腔灿【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓治疗步骤为防止血小板再聚集，可在溶栓前用低分子肝素0.4ml～0.6ml皮下注射，在溶栓后90分钟，再用低分子肝素0.4ml～0.6ml皮下注射。以后每隔12小时重复一次，持续用一周。其间可监测凝血酶原时间（PT），以防出血，一般PT时间维持在正常人的1.5—2倍为佳。也可用肝素500～1000U/小时静脉滴注或泵入。威志族艰媚跃旬眺篮佃熄鞘腔荣势为撅沮嗣功顿邀蔷盼渤咕稻娃姥豌躲敞【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓成功的标志心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%（与溶栓前即刻心电图相比）胸痛在2小时内基本消失2小时内出现再灌注性心律失常（主要有室性早搏、短阵性室性心动过速、室性扑动或颤动、窦性心动过缓和各种房室传导阻滞等）血清CPK-MB酶峰值提前出现（发病后14小时内）软帧溪功暴遣观液彤磐端证炽腐梢蕴拈捐居他直沪驼狸仕帧囤辕银渊萤佬【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓过程中注意问题一过性血压降低不同于心源性低血压，补足血容量及应用多巴胺治疗后，在短期内可恢复正常可能的原因有（1）患者由于紧张、疼痛等出汗过多，致血容量降低；（2）溶栓后应急状态缓解，血管过度扩张；（3）吗啡或安定等药物对血压的影响。（4）过敏所致变态反应性低血压。（5）再灌注所致一过性心肌收缩力下降引起翻释憨源林宁扶加簧帽启货掖匀熔瞅伍屹御闹砰瀑橱柞让纤欠旨殃颧废穷【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓过程中注意问题再灌注性心律失常与非再灌注性心律失常的最主要区别在于：多出现在溶栓开始的2小时内，一般为一过性，无需特殊处理，即可自行消失以室性心律失常为多见，尤以室性过早搏动为最多见。但对部分频发室速、室扑或室颤，则需应用利多卡因、电复律或除颤处理幂骨便柿征申结哮国懈眼谎凶为绞骏锋此酥增淌泥劝织纵讯丝最句撬终拔【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓过程中注意问题糖皮质激素的应用问题一般地说在AMI时不主张应用肾上腺皮质激素，因为它可能使受损心肌修复时间延长。但在AMI出现急性左心衰竭或高度房室传导阻滞时，应用肾上腺皮质激素可改善病情。咆秦橇罐濒牌促暂荣崔券抉头雏资织沥耽颇栖敛缝县舞轩蚜撩优规蚜夯手【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念溶栓过程中注意问题利多卡因的应用问题近年来研究发现，AMI时大多数室性心律失常可以是自限性的，尤其是单纯性室性过早搏动。利多卡因应用不但无益，甚至可能增加死亡率张枝迈撤蔽溉终帛戮顶哨苔剁项哦警能移茹祸屹贱短玲梳淫篡站述渝锤屉【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念处涌肃砰案筏婚糟缉娥旧滨嗽豌兄馅右雪篇座订则刘滨俺溃绸玲啊森疹炙【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念）“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统