3疼痛诊断学基础

2013-4-52024/8/161疼痛的诊断学基础2013-4-5学习诊疗学基础的重要性学习诊断学基础的扎实程度决定了一个临床医学生以后成为临床医生的水平高低。疼痛科大夫是全科医生的专科医生，所以更要学好诊断学2第三章2013-4-52024/8/16第三章3疼痛病史采集2013-4-52024/8/164病史采集重要性是医生通过对病人或有关人员的系统询问而取得临床资料的一种重要手段，是临床诊断的首要过程。一个系统完整的病史可对临床诊断提供十分重要的诊断依据。第三章2013-4-5病史采集一般资料发病的原因或诱因病程、既往史疼痛的特征个人史和家族史5第三章2013-4-5

除一般情况外主要有以下几个方面

1P（Place）疼痛的部位（哪里痛？疼痛的深度）

2A(Aggravatingfactors)疼痛的诱发因素（疼痛与什么有关）

3I(Intensity&Nature&Durationofpain)

疼痛的性质（什么样的痛？疼痛的程度、性质、持续时间）

4N(NeutralisingorRelievingFactors)

疼痛的缓解因素。（做什么会减轻）

5疼痛的发作时间特点（什么时间痛）

6疼痛的伴随症状（除了疼痛还有其它什么不好？）6第三章2013-4-52024/8/16第三章7疼痛患者的体格检查2013-4-5体格检查除一般检查外，重点是运动系统和神经系统的检查。

1、一般检查包括意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、步姿、皮肤粘膜、淋巴结、血压、运动功能等。8第三章2013-4-5

2、周围神经检查要结合运动系统检查，主要关注脊神经运动及感觉功能，浅反射、和病理反射情况，注意肌力和肌张力情况。9第三章2013-4-5

3、运动系统检查

许多疼痛性疾病与脊椎、关节、肌肉、肌腱、韧带等病变有关，所以运动系统的检查十分重要。要做到全面的望、触、动和量，并要两侧对比，由局部到全身。首先要注意一般情况，如各大小关节是否对称，活动状况，可通过行走、自主运动和定位检查来明确。10第三章2013-4-5一、头面部检查

头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点及眼底的检查。11第三章2013-4-5三叉神经在对应的分支支配区应注意其痛、触、浅深感觉、温度等和变化，同时要检查咀嚼肌的功能。12第三章2013-4-5面神经以运动损伤为主，观察眼裂、鼻唇沟、口角、额纹是否对称，面神经瘫痪时可见面部感觉迟钝。13第三章2013-4-5二、颈项部检查⒈一般检查⒉颈椎正常活动范围14第三章2013-4-5

颈椎：生理曲度，颈后肌群张力，有无压痛点，颈椎活动度，正常为前屈35~45度，后伸35~50度，左右侧屈各45度，左右旋转各60~80度。

15第三章2013-4-5⒊颈项部检查特殊试验①椎间孔挤压试验②臂丛神经牵拉试验③压顶试验④引颈试验16第三章2013-4-5压颈试验颈间盘突出挤压脊神经根神经根性颈椎病17第三章2013-4-5牵拉试验颈椎病18第三章2013-4-5引颈试验颈椎病19第三章2013-4-5三、

肩及上肢检查外形是否对称，有无肿胀下陷等，肌肉弹性如何，有无压痛点，什么部位。活动度如何?20第三章2013-4-5正常活动度21第三章2013-4-5正常活动度22第三章2013-4-5

肘关节外形是否对称，肌肉弹性如何，有无肌肉萎缩或关节畸形及肿胀。肌肉及腱点有无压痛。活动度正常为：伸180，屈135~150，后伸0~10度，前臂前后旋约为80~90度。

腕关节观察手的自然位和功能位是否正常。手指关节活动是否正常，关节有无肿胀及压痛。活动度，背伸35~80，掌屈50~80，桡侧偏25~30，尺侧偏30~40。23第三章2013-4-5杜加征试验阴性肩周炎或肩关节脱位24第三章2013-4-5屈肌紧张试验肱骨内上髁炎25第三章2013-4-5拇指屈收试验桡骨茎突腱鞘炎26第三章2013-4-5四、胸、背、腹部检查除内科检查外，应特别注意胸廓外型、呼吸动度、胸部皮肤和胸椎曲度。触诊主要检查疼痛敏感点、结节、条索等。27第三章2013-4-5五、腰、骶、臀部检查病人取站立位

主要观察脊柱外形有无侧凸，生理前凸是否正常存在，两侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜；用三指触诊法检查棘突及两侧骶棘肌；检查并记录腰椎活动范围，正常前屈90度，后伸35度，侧屈、侧旋均为30度。28第三章2013-4-5腰椎活动度范围正常29第三章2013-4-5梨状肌紧张试验30第三章2013-4-5股神经紧张试验股神经L2-4受压31第三章2013-4-5直腿抬高加强试验腰间盘突出32第三章2013-4-5仰卧挺腹试验椎间盘突出症33第三章2013-4-5骨盆分离试验骨盆骨折或骶髂关节疾病34第三章2013-4-5骨盆压迫试验35第三章2013-4-5⒈一般检查髋关节运动范围：前屈130°-140°,度后伸10°-15°,内收20°

-

30°,外展30°

-

45°,旋内40°

-

50°,旋外30°

-

40°膝关节运动范围:屈曲120°

-150°伸直0°或5°

-10°,小腿内旋10°,小腿外旋20°六、髋及下肢检查36第三章2013-4-54字试验髋关节、骶髂关节、耻骨炎37第三章2013-4-5超过50ml为阳性38第三章2013-4-5半月板弹响试验39第三章2013-4-5副韧带紧张试验40第三章2013-4-541第三章2013-4-5

踝关节检查注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90度，检查踝关节的活动度，足背伸20~30，踝跖屈40~50，足内翻30，足外翻30~35，跖趾关节背伸45，跖趾关节跖屈30~40。42第三章2013-4-5

生理反射与病理征Ａ上肢生理反射：肱二／三头肌反射病理征：Ｈoffmann征Ｂ下肢生理反射：膝腱反射＼跟腱反射病理征：Ｂabinski、Oppenheim征踝阵挛、髌阵挛等

43第三章2013-4-544第三章2013-4-5霍夫曼征45第三章2013-4-5膝腱反射46第三章2013-4-547第三章2013-4-548第三章2013-4-52024/8/16第三章49疼痛的影像学诊断2013-4-5影像学检查与诊断Ｘ线检查脊柱平片检查ＣＴ检查ＭＲＩ检查ＥＣＴ检查超声检查50第三章2013-4-5一、Ｘ线检查x线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某些疾病依据X线表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的x线表现却无特征，所以必须结合临床综合分析。51第三章2013-4-5颈椎正位片52第三章2013-4-5颈椎侧位片53第三章二、CT检查2013-4-5第三章54CT(computerrized

tomogyaphy)如同将一苹果切成具有一定厚度的薄片，每个薄片各自独立成像。CT对骨质的分辨率较好，无上下结构的重叠（颈椎除外）和干扰，密度的测量准确而恒定，对软组织的分辨率较差，需要进行增强扫描。

CT具有高密度分辨高的特点，适应于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸腰椎管的占位病变的诊断。

CT对腰椎间盘突出症的诊断是一特异性和敏感性较高的检查。2013-4-5腰椎间盘突症CT影像55第三章2013-4-5三、核磁共振成像MRI对软组织的分辨率较好，故多用于神经系统和血管系病变的诊断。在疼痛临床中广泛应用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的诊断。而CT对骨胳的分辨率较好，对软组织疾病可通过增强来提高分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影响大，但多派CT解决这个不足56第三章2013-4-5MRI的优点1、高对比度2、无骨伪影干扰3、任意方位断层4、损伤小57第三章2013-4-5

磁共振的禁忌症凡体内有金属内置者均不能行MRI检查，监护仪、呼吸机、手机等电子设备也不能进入磁共振室，当然银行卡也要小心进入。58第三章2013-4-5腰椎间盘突出MRI影像59第三章2013-4-51、T1观察解剖结构较好。

2、T2显示组织病变较好。60第三章2013-4-5ECT检查

随着医用放射性核素和核医学仪器的迅速发展，人体大部分器官均可以使用放射性核素进行体外显影检测。

ECG不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器病变的功能和代谢信息。61第三章2013-4-5ECT检查（一）、股骨头缺血性坏死的ECT表现：早期呈低代谢反应，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代谢反应，放射性核素浓聚。62第三章2013-4-5ECT检查（二）、对转移性骨肿瘤的诊断价值1、对转移性骨肿瘤有很高的灵敏度，能较早的发现骨转移灶2、很少遗漏骨转移灶，因为一次全身成像可发现不同部位的多个病灶。63第三章2013-4-5ECT检查（3）、对疾病的诊断、恶性肿瘤的临床分期有一定价值（4）、对恶性肿瘤的预后诊断和术后随访是不可缺少的64第三章2013-4-5五、超声检查与CT、MRI和ECG相比，超声检查具有无创、简便、迅速、价廉和短期内科重复检查等优点。超声的种类：A型、B型、M型、D型。65第三章2013-4-5六、医用红外热像图66第三章2013-4-567第三章2013-4-568第三章2013-4-52024/8/16第三章69疼痛的实验室检查2013-4-5一、血液检查1、参考值（1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值成年男性4.0-5.5×1012/L（RGB）成年女性3.5-5.0×1012/L（RGB）新生儿6.0-7.0×1012/L（RGB）70第三章2013-4-5成年男性120-160g/L（HB）成年女性110-150g/L（HB）新生儿170-200×1012/L（HB）（2）、白细胞计数成人4-10×109/L儿童5-12×109/L新生儿15-20109/L71第三章2013-4-5临床意义：红细胞总数及血红蛋白减少除妊娠中、后期的孕妇血液稀释、老年人造血功能低下等生理性原因外。72第三章2013-4-5

在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强直性脊柱炎的病人;白细胞总数和中性粒细胞也可不升高。白细胞总数减少常见于病毒感染，抗肿瘤治疗后以及某些药物长期应用者。73第三章2013-4-5二、红细胞沉降率RES检查1、参考值魏氏（westergren）

男性0-15mm/h

女性0-20mm/h临床意义：风湿、结核、恶性肿瘤、贫血等74第三章2013-4-5三、抗链球菌素O实验（ASO）正常值<400U临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。75第三章2013-4-5四、类风湿因子（RF）检查1、正常阴性2、临床意义：未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为80%左右；其他风湿性疾病、结核病;1%-4%正常人也可出现阳性。76第三章2013-4-5五、血尿酸（UA）检查1、正常值（磷钨酸盐法）男性268-488μmol/L女性178-387μmol/L77第三章2013-4-5血尿酸（UA）检查临床意义：1、痛风病人血尿酸增高2、核酸代谢增强的疾病3、肾功能减退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等78第三章2013-4-5六、C-反应蛋白（CRP）检查1、正常值定性试验阴性;定量试验胶乳法<10μg/ml2、临床意义常见于组织炎症、坏死等情况79第三章七、神经传导速度（NCS）

肌电图（EMG）检查

八、体感诱发电位（SEP）2013-4-5第三章802013-4-52024/8/16第三章81疼痛的测量与评估2013-4-52024/8/16第三章82疼痛的主观性“只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者的所言。”2013-4-5一、视觉模拟量表VAS(0~10分)83第三章2013-4-52024/8/16第三章84二、数字分级法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的数字代表不