阿片类镇痛药课件

阿片类镇痛药

请思考以下问题:

1.在您的生活中曾经历过什么样的疼痛?疼痛时您伴有什么样的反应?

2.疼痛时,您是否用过止痛药?3.疼痛有什么生物学意义?如果生物体没有痛觉行不行,为什么?关于疼痛

疼痛是一种令人不快的主观感觉和情感上的体验，是机体受到伤害性刺激后产生的一种保护性反应。PAINCausesChronicpain30%backpain43-47%headache8-19%otherchronicdisease30%CancerpainPatientsundergoingtherapy30%Patientswithadvanceddisease70%分类：锐痛（sharp）和钝痛（dull）

病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克

临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义

止痛药物的选择

脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药炎症发烧慢性钝痛－非甾体类抗炎药剧烈难忍疼痛则用强镇痛药－麻醉性镇痛药（多数易成瘾，作为麻醉品管理）抗抑郁药，在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通路)卡马西平(carbamazepine),治疗三叉神经痛麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛镇痛药(analgesics)

是主要作用于CNS，在不影响意识的情况下，选择性地消除或缓解痛觉及其伴有的不愉快情绪反应（如恐惧、紧张、焦虑、不安等）的药物，在镇痛时其它感觉不受影响。阿片生物碱类（吗啡）人工合成镇痛药（度冷丁等）具有镇痛作用的其他药18-1阿片生物碱类镇痛药

阿片（opium）系罂粟科植物未成熟的蒴果浆汁的干燥物，其含有20多种生物碱,包括吗啡(morphine),可待因(codeine),蒂巴因(thebaine)和罂粟碱(papaverine)。Morphine是阿片生物碱的主要活性成分，含量高达10％。

［体内过程］吸收：口服首关效应明显，常用皮下或注射给药。分布：分布全身各组织，可通过胎盘屏障，孕妇禁用。代谢：经肝脏生成活性代谢产物，半衰期：2.5-3h。排泄：主经肾脏，少量经乳汁（哺乳期妇女禁用）吗啡

morphine药理作用一CNS1，镇痛、镇静特点：1）选择性高；镇痛时不影响意识及其他感觉2）作用强、范围广：各种痛、各部位痛均有效3）可减轻因疼痛而致的不愉快情绪反应，“痛而不苦”，提高对疼痛的耐受力4）同时还有镇静作用和欣快感，环境安静易入睡、但浅而多梦5）反复用药成瘾性：也叫成瘾性镇痛药麻醉性镇痛药镇痛机制

Morphine是通过与体内各处的特异性阿片受体结合(opioidreceptor)，模拟内源性阿片样物质，通过突触前抑制，减少传导痛觉冲动的兴奋性递质（如P物质，Ach）释放，发挥中枢性镇痛作用。内源性阿片样物质:

二类内源性阿片样肽:脑啡肽,内啡肽,强啡肽非肽类阿片样物质:吗啡,哌替啶Morphineactsinseveralsitestoproduceanalgesia

MorphineInhibitsdischargeof1ry.afferents?-+PrimarynociceptiveafferentDescendinginhibitorycontrol+InhibitstransmitterreleaseHyperpolarisesneuronesActivatesdescendinginhibition阿片受体密度较高的部位及其作用：1）脑室及导水管周围灰质、脊髓罗氏胶质区、丘脑内侧、这些部位都与痛刺激的传入，感觉整合及感受有关。

与镇痛有关。2）边缘系统、蓝斑核：与精神情绪有关。

消除疼痛所致的情绪变化、与欣快症状有关。3）延髓孤束核，极后区：与咳嗽反射、胃液分泌、恶心、呕吐等有关。

与其对咳嗽反射，心血管、胃肠的影响有关。4）脊髓感觉神经末梢：痛觉传入

抑制痛觉传入，镇痛。阿片受体主要

（mu）

（delta）

（kappa）受体与本类药物关系密切。受体功能

受体镇痛呼吸抑制精神情绪瞳孔缩小

＋＋＋＋欣快,镇静,成瘾＋

＋＋＋欣快,镇静,成瘾－

＋＋镇静＋

＋＋欣快＋

受体激动剂和拮抗剂：

激动剂：吗啡－

受体，脑啡肽－

受体，内啡肽－

受体，强啡肽－

受体，埃托啡－

、

、

。

拮抗剂：纳洛酮，拮抗以上三种受体。2，抑制呼吸：作用于延脑呼吸调节中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低,使中枢对CO2张力反应降低。3，镇咳：作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。因吗啡易成瘾，常用可待因。4，其它中枢作用：

1）缩瞳：兴奋中脑动眼神经缩瞳核，瞳孔缩小。针尖样瞳孔吗啡中毒指征之一。2）兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。3）兴奋脊髓：中毒时引起惊厥，且不宜用有脊髓兴奋作用的呼吸兴奋药解救。4）促进抗利尿激素的释放。二心血管系统

扩张血管降低血压，引起体位性低血压；脑血管扩张引起颅内压升高，颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。

三平滑肌

1）胃肠道：有较强的平滑肌和括约肌张力增加，抑制消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，有较强的止泻及致便秘作用。2）胆道，泌尿道：加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆囊内压升高，尿潴留。胆、肾绞痛患者不宜单独使用，要与解痉药合用。3）大量可致支气管痉挛、哮喘。

支气管哮喘者忌用。Opioidreceptorsignallingm,d&kpositivelycoupledtoK+channelsviaGproteinnegativelycoupledtoadenylatecyclase&Ca++channelsviaGproteinOpioid+SmoothmuscleOpioidElectricalstimulatione.g.0.1Hz,supramaximal–

临床应用1）镇痛：

＊其它镇痛药无效的急性锐痛：

严重创伤、烧伤、战伤、肿瘤晚期剧痛＊血压正常的心梗引起的心绞痛＊内脏绞痛，须与解痉药阿托品合用2）心源性哮喘：由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。

机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促 肺水肿液吸收。 ②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、 恐惧情绪 ③降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。3）止泻：急、慢性消耗性腹泻：阿片酊及复方樟脑酊常用

不良反应1，副作用（治疗剂量）：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等。2，连续使用产生耐受性和成瘾性，停药发生

戒断症状：烦躁不安、失眠、流泪、流涕、腹痛腹泻、虚脱昏迷。

禁忌症：

分娩止痛，因抑制新生儿呼吸和延长产程；

哺乳妇女止痛颅脑损伤和颅内占位病变者，因增加颅内压；急性左心衰以外的呼吸困难，支气管哮喘和肺心病；

肝功能严重减退者ToleranceandDependence中毒及其解救

☆

Signsoftoxicity:

昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制(2-3次／分）、血压下降、休克。（死因：呼吸麻痹）

☆

Treatments:

清除毒物、人工呼吸、吸氧、纳洛酮。

可待因（codeine）

甲基吗啡，吸收后10％在肝脏脱去甲基生成吗啡起作用中度镇痛药，常与解热镇痛药合用起协同作用不良反应小于吗啡；欣快、成瘾也小于吗啡有效的中枢性镇咳药。对呼吸中枢抑制轻微。

18-2人工合成镇痛药本类药物成瘾性均小于吗啡药物：哌替啶、安那度、芬太尼，美散痛、镇痛新、二氢埃托啡

哌替啶（pethidine）又名度冷丁（dolantin）人工合成的u阿片受体激动剂；口服或im。1，药理作用作用及原理与吗啡相似：镇痛、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用和平滑肌作用等均比吗啡弱（约1/10），作用时间短，half-life2-4h。兴奋作用(与活性代谢物norpethidine有关)，临床应用

镇痛

代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；

麻醉前给药；

人工冬眠（冬眠合剂：度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪）；（年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜加哌替啶）心源性哮喘。不良反应:

轻度不良反应，如恶心、呕吐、口干、出汗和眩晕；久用可产生耐药和成瘾；过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等。

美沙酮（methadone）作用及原理与吗啡相似，但较弱，欣快感弱，half-life超过24h.作用缓慢消除，减弱了withdrawalsyndrome，用于戒毒原因之一。口服或注射给药。用于慢性严重疼痛，如创伤、手术后和晚期癌症引起的剧痛，戒毒程序中代替海洛因或吗啡。喷他佐辛（pentazocine）又名镇痛新作用原理：属于部分激动剂，激动

、

受体，但对

受体有弱拮抗作用。2．药理特点镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2，大剂量有焦虑、幻觉等（激动

受体）。最大特点是成瘾性小，已列入非麻醉品管理。3．

临床应用口服注射均有效，主要用于慢性剧痛。阿片受体拮抗剂(Opioidantagonists)

☆

纳洛酮(naloxone)；纳曲酮(naltrexone)钠络酮（naloxone）结构近似吗啡，对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。对４种阿片受体亚型均有阻断作用，可以迅速翻转阿片类药物作用，解除呼吸抑制，使血压上升。阿片成瘾者，纳络酮可使之立即出现戒断症状。［临床应用］

1.阿片类药物急性中毒解救.2.抗休克（主要是感染中毒性休克）理论根据：内啡肽是休克因子

抑制心血管系统

使血压下降.3.研究工具药.曲马朵(tramadol)

特点：镇痛强度类似喷他佐辛，起效快，治疗量无呼吸抑制。亦不影响心血管功能，不产生便秘等副作用用于中、重度疼痛。可能有成瘾性.可用于分娩镇痛，对胎儿呼吸无影响。

阿片受体拮抗剂

(Opioidantagonists)

☆

纳洛酮(naloxone)

☆

纳曲酮(naltrexone)钠络酮（naloxone）结构近似吗啡，对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。对４种阿片受体亚型均有阻断作用，可以迅速翻转阿片类药物作用，解除呼吸抑制，使血压上升。阿片成瘾者，纳络酮可使之立即出现戒断症状。应用：1.阿片类药物急性中毒解救.2.抗休克（主要是感染中毒性休克）理论根据：内啡肽是休克因子

抑制心血管系统

使血压下降.3.研究工具药.

癌痛镇痛三阶梯疗法世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。