垂体卒中护理查房

垂体卒中护理查房2017年12月15日神经外科1病情汇报2疾病相关知识3护理评估4护理诊断及措施目录5病情观察重点6健康指导病情汇报基本信息入院查体急诊手术转入病区今日神志清，L≈3.5mm（+），R≈2.5mm（++），四肢肌力V级，肌张力正常，T38.5℃，P92次/分，R21次/分，BP132/87mmHg，入科后医嘱给予II级护理，低盐低脂饮食，完善常规入院检查，并给予抗病毒、补液等药物应用。今日患者术后第9天，神志清，L≈2.0mm（+），R≈2.0mm（++），四肢肌力V级，肌张力正常，T36.8℃-37.5℃，P62-98次/分，R16-20次/分，BP收缩压波动在120-145mmHg之间，舒张压波动在60-80mmHg，大便1日/次，小便2500-4500ml/日，医嘱持续给予自备去氨加压素片1片TID口服。段性杰，男，44岁，12月6日入院，以“视物模糊半年，加重2天”为主诉，头颅MRI示：鞍内及鞍上占位，考虑垂体瘤并卒中；诊断：鞍区肿物行“经鼻蝶鞍区占位性病变切除术”，术毕转往神经外科监护室继续治疗。12月8日由神外监转入病区，神志清，L≈3.5mm（+），R≈2.5mm（++）四肢肌力V级，肌张力正常。留置尿管通畅，尿液呈淡黄色。医嘱给予一级护理、半流饮食、六联观察Q4H、记每小时尿量，及氧气吸入3升/分、心电监护应用示：律齐78次/分，并给予抗菌、营养神经、补液、化痰、保护胃粘膜等药物应用辅助检查（1）蝶窦冠位CT及头颅MRI平扫+增强示：鞍区肿物；（2）甲功三项、垂体六项检查结果在正常范围；（3）12月13日查生化，超敏C反应蛋白9.1mg/L（正常值﹤3mg/L）；（4）左眼失明，右眼视力0.6，眼球向各方向活动灵活。疾病相关知识延迟符体格检查延迟符护理评估延迟符二、护理评估住院前：患者平时身体健康，身体不适时会自行到医院看病或拿药住院后：患者自12月6日入院以来，因视力变化导致情绪一度不稳定。1.健康知觉与健康处理之型态分析：经由护理人员解释与安抚后得以缓解，因此此项评估为正向。二、护理评估住院前住院后患者因术后有静脉输液，两天后给予半流质饮食，测量体重180斤，有所下降，但在正常范围内。患者在家三餐定时定量，食物无特殊偏好，饮水量2500ml左右/日，身高179cm，体重185斤，根据标准体重62+（身高-166）×0.6，理想体重=（实体/理体）*100%，正常体重90%-110%，患者体重在正常体重范围。2.营养及代谢之型态分析：患者的营养及代谢有所下降，但还在正常范围，因此此项评估为正向。二、护理评估住院前：患者在家时一天解一至两次成型黄软便，尿量则因饮水量而异，无尿色浑浊情况。住院后：患者入院后当天给予留置尿管，CVP测定维持在正常范围，大便次数由0次变为现每天1次，尿呈淡黄色，尿量每日2000-4500ml/c,记录每小时尿量，偶尔较多，医嘱给予止尿药物应用。3.排泄型态分析：患者留置尿管，尿量多，此项评估为负向，因此进入有感染危险、体液不足的护理诊断。二、护理评估住院前住院后患者卧床，可自行翻身，但活动能力下降，翻身时伤口疼痛。患者职业是在校教师，因此活动量及活动型态正常。4.活动及运动之型态分析：患者翻身时伤口疼痛，长时间卧床，因此此项评估为负向，进入有下肢深静脉血栓形成危险、有受伤危险、有皮肤完整性受损危险的护理诊断。5.认知及知觉型态患者意识清楚，听，溴，味，触觉及记忆力，计算能力皆正常，但视力下降，对所患疾病一无所知。住院前患者术后神志清，伤口疼痛，换药时痛苦，对疾病认识有所了解但不全面。住院后二、护理评估分析：患者因手术及术后疼痛，因此此项评估为负向，进入有疼痛、再出血危险、急性意识障碍、知识缺乏的护理诊断。二、护理评估住院前：患者在家时一天约睡六至八小时，不需借助药物睡眠，可获得充分休息。住院后：患者因手术难以入睡，显得焦虑烦躁，且夜班发现患者一天平均只睡5-6小时。6.睡眠及休息型态分析：患者因焦虑影响休息，因此此项评估为负向，进入焦虑的护理诊断。二、护理评估住院前住院后患者经过治疗，虽对病情微有担虑，但对自己的未来充满渴望。患者工作顺利，业绩良好，自觉生活状态良好。7.自我知觉及自我概念之型态分析：此项评估为正向。8.角色及关系之型态患者的主要支持系统为家人及较好的邻居，朋友，平时都会与朋友家人外出游玩等。住院前患者开始对自己不是很自信，但通过治疗与医护人员及家属亲友互动良好，可清楚表达所需，角色功能及关系互动十分完整。住院后二、护理评估分析：此项评估为正向。二、护理评估住院前：患者与妻子同住，家中孩子因学习外住，患者近期未做过任何有关生殖泌尿系统的检查。住院后：妻子和孩子每天陪护，并给予各方面的支持与鼓励。9.性及生殖之型态分析：此项评估为正向。二、护理评估住院前住院后患者主要压力原为疾病所带来的身体不适，及对疾病的陌生与恐惧以及环境的陌生，使得患者焦虑。

患者在生活与工作不顺时会与家人探讨解决的方法，不会逃避问题，会勇于面对。10.调适压力及处理型态分析：患者因疾病以及陌生环境而感到担心、焦虑，因此此项评估为负向，进入焦虑的护理诊断。11.价值及信仰之型态患者无宗教信仰，认为人定胜天，做事靠自己重要，是个很独立的人。住院前患者刚开始疾病所带来的痛苦和伤害，经医护人员细心的照顾及家属的心理支持，对生命也有了一层新的体会。住院后二、护理评估分析：此项评估为正向。1.疼痛2.体液不足（尿崩）3.焦虑4.知识缺乏5.有感染的危险6.有受伤的危险7.有出血的危险8.急性意识障碍9.有皮肤完整性受损的危险10.有下肢深静脉血栓形成的危险11.潜在并发症—电解质紊乱经过以上完整评估归纳，分析出以下护理诊断：护理诊断及措施延迟符1.

疼痛卧床休息，协助病人满足生活需要，置病人舒适体位评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间和发作次数对病人主诉疼痛立即给予反应，表示关心，采取相应措施，必要时用止痛剂，并观察效果提供充足的休息时间，尽可能减少刺激，指导病人分散注意力，放松心情①③②④2.体液不足（尿崩）(1)严密观察患者意识、瞳孔及生命体征(2)观察尿的色、质，用量杯准确测量饮水量及尿量，记录24小时出入量(3)定时测量尿比重，检查电解质变化。如尿量持续300ml/h且进行性增多或总量达4000ml/d并伴脱水征象者，立即报告值班医师给予对症处理(4)严格执行补液医嘱，既要防止因烦渴独饮水而致水中毒，又要防止过度限制饮水致高渗性脱水(5)遵医嘱给予口服去氨加压素或皮下注射垂体后叶素，并观察用药效果3.焦虑(1)评估患者及家属认知及接受的程度，制定健康教育及心理疏导计划，有计划的实施（2）使用通俗易懂的语言，使患者及家属了解目前的治疗方案及心电监护应用的重要性和相关注意事项，表示愿意配合（3）及时反馈病情治疗的进展，树立战胜疾病的信心4.知识缺乏01通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释02向病人及家属讲明垂体瘤的相关知识及预后的相关知识03讲述内容要深入浅出，由易到难04深入病房与病人共同学习，将学习到的知识运用到生活中5.有感染的危险12345严密观察生命体征变化，发现异常及时报告医生保持室内空气流通，温湿度适宜在进行治疗、护理操作中，严格执行无菌操作技术定时更换尿管遵医嘱应用抗菌药物，注意观察药物疗效及副作用6.有受伤的危险（1）评估潜在的危险因素，告知病人术后早期不可以下床活动，向家属讲解有关危险因素及预防措施（2）监测生命体征及病情变化，发现异常及时报告医生（3）根据病情，加用床档，防止病人坠床7.有出血的危险密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，及时发现出血。8.急性意识障碍①②评估和记录意识障碍的程度

定时测量生命体征，做好病情动态变化的记录

9.有皮肤完整性受损的危险保持床铺平整、干燥、无渣屑，定时更换体位，一般1-2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤3-5min翻身时避免拖、拉、拽等以免损伤患者皮肤。每次翻身时检查患者皮肤，如有压红应增加翻身次数，使用减压器具：翻身垫做好皮肤护理，防止感染加强肢体功能锻炼，按摩四肢，在生命体征平稳后协助患者进行功能锻炼给予必要的营养支持评估患者发生下肢深静脉血栓的风险给予抬高双下肢20cm，并进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓的形成AB10.有下肢深静脉血栓形成的危险01030402密切观察患者是否出现四肢无力、软瘫、腱反射减退或消失、心律失常、肠麻痹、恶心、呕吐等低钾血症的症状如皮肤黏膜干燥、弹性降低、自觉烦渴多饮、纳差、恶心、呕吐等，配合医生进行血生化指标的检测，给予对症药物应用遵医嘱定期检测电解质的变化，以便及时发现和纠正密切观察患者是否出现精神萎靡、嗜睡、精神淡漠、纳差、恶心、呕吐、尿比重在1.010-1.020等低钠血症的症状11.潜在并发症—电解质紊乱五、病情观察重点26534观察患者尿管是否通畅，引流尿液的颜色，性状及尿比重，24小时尿量及每小时尿量并记录加强患者的心理护理及生活护理观察患者有无呕吐、烦躁、头痛等颅内压增高的症状及有无继发颅内感染，脑脊液鼻漏等观察有无潜在并发症：尿崩症，有感染的危险，电解质紊乱及一过性血糖升高等注意观察患者的排便情况，保持大便通畅病情观察1严密观察患者意识、瞳孔、血压、呼吸等生命体征变化健康指导延迟符六、健康指导术后3天之内要绝对卧床，两小时翻身一次，做屈曲旋转运动；术后3天后，可下床室内活动，活动时以不感到疲累为宜若大便干结不易排出或2-3日未排大便，应及时就医，避免过度用力排便，增加心脏负担诱发心脏病发作

ABCD休息活动饮食预防便秘运动进食清淡易消化的软食，限制摄水量，每日总量2L以下，不可大口饮水。每日少食多餐（可在两餐之间进食蔬果或软/流）避免夜间进食坚持运动、持之以恒和量力而行的原则，如慢跑、散步、打太极拳、骑自行车、跳舞等；以早餐后晚餐后1h左右运动为宜，至少每周