基层医院护理安全

基层医院护理安全管理田立霞2016-8-62009年患者安全目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性二、提高用药安全三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程序，做到正确执行医嘱。四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。2009年患者安全目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒事件八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全不良事件十、鼓励患者参与医疗安全患者安全防护的基本原则1、开展患者安全危险性的常规性评估2、采取有效措施保护患者安全3、妥善保管、规范使用各种医疗设备、仪器和器械。4、制定常见安全问题的应急预案5、加强对患者和家属的安全教育6、创设积极、开放的患者安全文化，及时上报不良事件※建立各种不良事件的应急预案严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

给患者用药或处置时至少使用两种以上的身份识别方式严禁仅以床号、房间号做为患者身份识别方式提高用药安全1、药品管理制度：常备药品、抢救药品、危险药品、冷藏药品、避光药品、毒麻药品等2、配制输液环境达标3、护士应熟悉各种药物的性能及应用知识，掌握药物保管制度和药疗基本原则，能为患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导4、用药时，护士应严格三查七对，转抄或执行医嘱时应有严格的核对程序5、药物应新鲜配制，并注意配伍禁忌。6、用药后护士需严密观察药物反应7、合理使用抗生素严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程序，做到正确执行医嘱。抢救患者时，必须复述一遍后再执行严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

实施“手术患者安全核查表”严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

各种需要洗手的环节不省略、不马虎建立临床实验室“危急值”报告制度

重视危急值，了解危急值，及时沟通采取有效措施防范与减少患者跌倒所有新入患者有评估，提前做好防范，做好宣教视力问题、腿脚不灵便、头晕、血压低、平衡能力差等防范与减少患者压疮新入患者做评估有压疮垫、有警示标示、做好健康宣教指导，协助或督促翻身主动报告不良事件避免同类事件重复出现，及时采取有效措施，更改制度、流程或职责14压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。压疮管理的重要性压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素感觉

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素

神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮---外源性因素

目前公认的四种因素

压力剪切力摩擦力潮湿1816August2024ColoplastAcademy----WoundCare压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告

要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中锁定高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；3、意识不清和服用镇静剂患者；4、截瘫或水肿或发热或疼痛患者；5、大小便失禁患者；6、因医疗护理措施而活动受限者（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）。预防压疮的新理念和方法三2216August2024ColoplastAcademy----WoundCare现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本预防胜于治疗目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。

翻身--减压

900300注意预防压力的误区

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。27压力的预防间歇充气床垫泡沫敷料减压贴靠垫预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）

荞麦垫\海绵垫\自制水垫1.频繁、过度清洁皮肤

预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法3116August2024ColoplastAcademy----WoundCare预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。3216August2024ColoplastAcademy----WoundCare潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？有了压疮怎办?评估局部全身3416August2024ColoplastAcademy----WoundCare压疮的治疗原则1、创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）2、全身支持治疗J

潜在性疾病的治疗J营养的补充J

抗感染措施3、外科手术治疗v

手术清创v手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！3516August2024ColoplastAcademy----WoundCare各级压疮的局部处理方法36I期压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血3716August2024ColoplastAcademy----WoundCareII期压疮------水疱：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。3816August2024ColoplastAcademy----WoundCareIII-IV期压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料

2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料静脉输液的现状是一种应用最普遍的治疗方式，国内98％的住院患者使用静脉输液治疗是一种最频繁的无菌操作是一种有创治疗，为细菌进入静脉提供了直接通道具有潜在的感染及并发症危险查对解读

标准所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史

1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史

厚德精医严谨博学解读

标准采用最大无菌屏障原则解读最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单。消毒解读

标准消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺解读

1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍

2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作

厚德精医严谨博学操作程序——操作前评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。根据评估评估难度大的要高年资穿刺技术高的护士穿刺如：一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。提到腐蚀性药物，我在这里解释一下，帮助大家记忆：溶液性质，包括PH和渗透压，是发生静脉炎的重要因素，了解药物的理化性质，以便于我们选择合适的输液方式和工具。

厚德精医严谨博学液体的属性

–

pH值正常血液6.80

死亡酸中毒

7.80

死亡碱中毒

7.457.35

-pH是药物配伍禁忌的一个

主要诱因

-药物沉淀物的生成pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。机密

仅供内部发行溶液性质pH值• 血液pH值为7.35-7.45– 药物pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性– pH>9.0为强碱性•药物pH<4.1会损伤静脉内膜.发生静脉炎

pH> 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性常用药物的PH值环丙沙星3-4.5甲硝唑4.5-7多巴胺3.5-4.5洛贝林2.7-4.5硝酸甘油3-6.5氯化钾4-6吗啡3-6万古霉素2.5-4.5碳酸氢钠9-10ATP8-11氨苄青霉素8-105-FU8-13环比嘧啶9-11大伦丁12.0解读

厚德精医严谨博学按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液强酸强碱属于腐蚀性药液常见腐蚀性药液有：

化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等输注这些药物的时候除了不能选择一次性钢针外，还要注意滴速，加强巡视，观察注射部位，防止发生外渗，皮肤坏死。（药物外渗）渗透压

血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线低渗等渗高渗•

低渗溶液

<240

mOsm/L–

使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物，例如0.45%氯化钠•

等渗溶液

240-340mOsm/L–

与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动。例如0.9%氯化钠，5%葡萄糖•

高渗溶液

>

340mOsm/L–

吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物例如50%葡萄糖渗透压与静脉炎的关系高度危险中度危险低度危险>600mOsm/L400-600mOsm/L<400mOsm/L渗透压

渗透压越高，静脉刺激越大

药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值研究证明：渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎常用药物渗透压mOsm/L3%氯化钠1030阿霉素200TPN14005-FU650甘露醇1098环磷酰胺3525%碳酸氢钠1190长春新碱61050%葡萄糖2526评估选择合适的输液工具

标准一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。1、头皮钢针给予短期单次（小于4h）的静脉输液治疗2、可用于患者单次采取血标本3、静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、

pH低于5或者高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药

厚德精医严谨博学选择输液工具的原则总结

留置针适用范围：治疗周期：通常为少于1周的治疗

连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等建议穿刺工具具有防止针刺伤的保护装置

CVC宜用于短期、急救等静脉治疗，可用于CVP监测，不可用于高压注射

PICC宜用于中长期静脉治疗，不能用于CVP监测和高压注射

CVC/PICC/PORT可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH值极限等药物PORT患者提供长期的静脉血管通道。

厚德精医严谨博学规范各种穿刺的皮肤消毒范围

头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：≥5cm

浅静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：≥8cm

深静脉穿刺的皮肤消毒范围是：≥12cm

PICC穿刺的皮肤消毒范围是：≥20cm

消毒范围大于贴膜大小消毒后自然待干

厚德精医严谨博学固定方