脑梗死后认知障碍伴吞咽障碍患者的护理课件

护理查房-12脑梗死后认知障碍伴吞咽障碍患者的护理护理查房-12目录一般资料

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4讨论3护理问题及措施护理评估2护理查房-12病情介绍脑病科9床

女78岁主诉：“左侧肢体活动不灵伴认知障碍/吞咽障碍1年余”入院时间：

护理查房-12

现病史

一年前，患者无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵，伴口角歪斜流涎，言语不能，无恶心、呕吐、大小便失禁等症状，立即前往我院急诊科，测血压170/110mmHg,急查头颅CT示：多发腔梗，脑萎缩，左侧基底节区软化灶。随即转入我院神经内科对症治疗，病情稳定后间断性入住我科行康复治疗。护理查房-12既往史

高血压病史40年，最高时血压180/110mmHg，服用拜新同、安博维，血压控制在130-140/80-90mmHg否认消化系统溃疡及血液系统疾病。否认肝炎，结核等急、慢性传染疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。否认毒物、放射线接触史。护理查房-12

个人史：生于原籍，无长期外地居住及疫区接触史，无烟酒等嗜好。婚育史：适婚年龄，育有1儿1女，配偶及子女儿均体健。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹4人，均患高血压，疑有高血压遗传病史。职业史：会计已退休。心理史：认知障碍护理查房-12一般查体T36.5℃,P78次/分，B20次/分，BP130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体欠合作。咽部无充血，扁桃体不大。颈项对称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心率78次/分。脉律规则，搏动有力。腹部平软，无压痛反跳痛、未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。护理查房-12项目结果血常规正常肝肾功电解质TP:59.7g/l（60-80g/l）ALB:30.8g/l（35-55g/l）Ca+:132.9mmol/l(136-145mmol/l)尿常规正常粪常规正常辅助检查—化验检查护理查房-12项目结果心电图缓慢型房颤头颅CT脑萎缩，左侧基底节区软化灶头颅MRI1、右侧基底节区出血性脑梗；右侧颞顶叶多发脑梗2、左侧外囊区血管瘤可能辅助检查—电生理、影像学护理查房-12护理评估评估项目评估结果精神意识清晰、表情呆板、情感淡漠睡眠白天睡眠时间延长、夜间持续入睡认知功能认知障碍：记忆力、计算力、定向力差排泄小便自主排便反射功能存在，主动意识及控制力差大便自主排便反射功能存在，主动排便意识差，每3天甘油捷达辅助护理查房-12护理评估评估项目评估结果呼吸功能自主咳嗽及深呼吸能力低下言语功能沟通障碍、言语障碍吞咽功能吞咽障碍：洼田饮水试验4级，摄食能力为糊状饮食活动能力重度受限，不能自主翻身：左侧肢体偏瘫，肌力0级，右侧肢体肌力4级，右肘关节僵硬屈曲，主动活动意识差ADLKatz评分：完全依赖Barthel评分30分，差，重度功能障碍，生活完全依赖护理查房-12

康复诊断1、脑梗死后遗症2、高血压3级（极高危）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、心房纤颤5、心功能Ⅱ级6、左侧肢体运动功能障碍7、吞咽功能障碍8、言语功能障碍9、日常生活能力不能自理生活质量下降10、不能回归家庭、社会护理查房-12临床治疗电子生物反馈针灸气压治疗偏瘫肢体综合训练

康复治疗

拜新同30mgQD拜瑞妥10mgQD奇信0.5mgTID欣康20mgBID巴氯芬10mgTID立普妥20mgQN

口服药物治疗护理查房-12护理问题护理目标护理措施效果评价有窒息的危险：1.吞咽障碍：洼田饮水试验4级，糊状饮食2.误吸风险评估：5分3.认知障碍住院期间患者进食时无窒息发生1.制定个案化饮食卡2.正确执行饮食卡3.责任护士对家属饮食管理依从性教育及评价4.每周一进行摄食能力评估，并调整饮食卡内容5.建立误吸风险评估表，并落实防范措施，每周一动态评估并记录1.护士能正确执行个案化饮食卡并动态评估2.患者进食时无窒息发生3.家属依从性高2014-3-20护理查房-12护理查房-12护理查房-12护理查房-12护理问题护理目标护理措施效果评价有皮肤完整性受损的危险：1.压疮评分19分2.营养差:ALB:30.8g/L住院期间患者皮肤完好建立翻身单，每2h翻身一次，观察受压皮肤，及时给与对症处理使用气垫床每晚清洁皮肤，润肤霜保持皮肤湿润。饮食管理：执行个案化饮食卡使用暖水袋及足浴水温控制，防止烫伤每周一压疮动态评估并记录1.患者皮肤完好无破损2.

营养良好ALB：35.5g/L2014-3-20护理查房-12护理问题护理目标护理措施效果评价活动能力低下：1.重度受限，不能自主翻身2.主动活动意识差1.住院期间患者关节无并发症发生2.患者能主动翻身3.主动活动意识增强良肢位摆放进行主被动翻身的评估及训练3次/日进行体位适应性训练协助治疗师PT训练1次/日1.患者无足内翻、手指关节痉挛、肩手综合征等并发症发生2.右侧上肢关节活动度能力较前增加3.患者可适应60°卧位4.活动意识差，不能主动翻身2014-3-20护理查房-12护理问题护理目标护理措施效果评价便秘：1.自主排便主动意识差2.活动能力低下3.饮食结构单一1.患者主动排便1-2日一次2.饮食结构合理正确执行个案化饮食卡每日进行腹部环形按摩2次/日观察排便情况，3日无自主排便遵医嘱用药1.患者仍自主排便意识差2.患者活动能力低下3.饮食结构合理4.每3日依靠捷达辅助通便2014-3-20护理查房-12护理问题护理目标护理措施效果评价营养失调：1.吞咽障碍:摄食能力差2.ALB:30.8g/L3.消瘦明显4.饮食结构单一5.红唇、眼睑粘膜甲床颜色淡红1.病人住院期间体重呈增加趋势2.饮食结构合理3.化验检查ALB正常1.制定个案饮食卡2.动态评估及时调整饮食方案3.正确喂食，防止并发症4.定期复查肝肾功、电解质，观察检验指标1.每日出入量平衡2.ALB:35.5g/L3.饮食结构合理4.患者精神状况好转5.红唇、眼睑粘膜甲床颜色红润2014-3-20护理查房-12护理问题护理目标护理措施效果评价潜在并发症：肺部感染：1.吞咽障碍:误吸高危2.活动能力低下3.自主咳嗽及深呼吸能力低下住院期间患者无肺炎发生1.病室通风良好，减少探视2.按时翻身拍背，进行主被动翻身的评估及训练3次/日，防坠积性肺炎4.正确的摄食及喂食，防吸入性肺炎与窒息发生患者无肺炎发生2014-3-20护理查房-12护理问题护理目标护理措施效果评价潜在并发症：深静脉血栓：活动能力低下，重度受限1.定期化验相关指标正常2.无深静脉血栓发生1.主被动翻身的评估及训练3次/日2.双足背伸运动，3次/日，15-3