医院管理案例-例纵膈巨大肿瘤患者多学科合作下留置PICC导管

一例纵膈巨大肿瘤患者多学科合作下留置PICC导管1目录目标实施过程经验成效管理方法五社会反响与评价23一目标

依据《静脉治疗护理技术操作规范》6.3.2.2：PICC穿刺时应注意,患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管，正确理解和应用行标，为纵膈巨大肿瘤合并上腔静脉压迫综合症选择安全的血管通路。4目标

5二实施过程

6实施过程

1病例概况2正确选择输液工具3置管护理林某，女，67岁住院号：871659诊断：纵膈恶性外周神经鞘瘤2016-01-03入住我科，入院时主诉胸闷、胸痛、气促、干咳，伴双上肢及颈部轻度水肿7病例概况

2016-1-6胸部CT平扫显示胸部巨大占位，前上纵膈见一巨大肿瘤，大小14.4cmX8.2cm。8影像学结果X线显示左胸部巨大占位，左肺被巨大肿块占位，被压缩。9影像学结果治疗方案入院后完善相关检查，肿块占据在整个左侧胸腔，考虑无法手术决定保守治疗，拟定化疗方案：吡柔比星＋紫杉醇，计划行8个疗程化疗。吡柔比星属发泡剂紫杉醇属强刺激性药物12长期留置隧道式导管植入式输液港输液工具选择——血管通道选择决策树评估静脉输液治疗短期留置＜10天中长期＞10天＜4周长期＞10天＜4周外周静脉条件是否良好静脉ACF可穿刺静脉ACF可穿刺是外周留置针否中长导管是外周留置针否中长导管是PICC否隧道式导管中心静脉导管植入式输液港pH在4-9渗透压＜600mOsm/L外周静脉短期留置静脉ACF可穿刺是PICC中心静脉导管否CVCpH＜4或＞9渗透压＞600mOsm/L中心静脉＜1年静脉ACF可穿刺是PICC隧道式导管植入式输液港否隧道式导管植入式输液港双上肢及颈部轻度水肿判断pH/渗透压预计治疗时间≥8月中华人民共和国卫生行业标准——静脉治疗护理技术操作规范》，中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会，2014年5月。吡柔比星属发泡剂药物11宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注，不宜选择PVC12中心静脉输液工具比较－PVC－

－CVC－－PICC－－Port－PVC患者病情不稳定，难以耐受手术的过程不宜选择

Port13中心静脉输液工具比较－Port－－CVC－－PICC－－PVC－Port1.不宜留置，难以满足8个周期的化疗不宜选择CVC14中心静脉输液工具比较－Port－－CVC－－PICC－－PVC－CVCPICC能满足持续长期静脉治疗需要，感染率低，维护方便，选择PICC为最佳输液工具15中心静脉输液工具比较－Port－－CVC－－PICC－[1]中华人民共和国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》.2014.05.01PICC－PVC－

2014版《静脉治疗护理技术操作规范》6.3.2.2PICC穿刺时应注意,患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管。慎重考虑PICC置管PICC置管禁忌症：有严重的出血性疾病者预插管位置感染、菌、败血症上腔静脉压迫综合症预插管位置有放射史，血栓形成史乳腺癌根治术后患侧16输液工具选择

1、《静脉治疗护理技术操作规范》中规定上腔静脉综合征患者不宜行PICC置管，“不宜”理解为不推荐，但在其他工具不能满足患者治疗的情况下，可以结合患者的病情，采取相应保护措施，尝试PICC置管。2、文献检索，国内有上腔静脉综合征患者置管PICC的相关文献报道。17输液工具选择

院内多学科合作（MDT）会诊以护理为主导，组建肿瘤科主任、主管医生、医学影像中心主任参与的核心小组。

小组讨论后认为患者胸部CT平扫显示肿块是一软组织影，可以尝试留置PICC管，留置后注意观察病情，一旦发现上腔静脉综合征症状加重应立即拔管。输液工具选择

19影像中心主任认为患者的巨大肿块偏左侧，而右侧头臂静脉、右颈内静脉及锁骨下静脉显示清晰，可试行右侧手臂PICC留置。院内多学科合作（MDT）会诊输液工具选择

如何安全留置PICC导管20了解患者双上肢臂围情况，测得前臂围26cm。进行试验性双上肢静脉输液，检查双上肢及颈部有无水肿，咳嗽、气促症状有无加重。21步骤一：评估

难点问题及处理2221置管过程中可能出现上腔静脉综合征加重情况留置管道可能导管尖端无法到达预测的位置1物品环境准备：心电监护仪；抢救用物；抢救药物；PICC置管用物；B超机。参加人员：PICC置管专科护士、主管医生、责任护士。核查血常规、凝血四项、D－二聚体、肝肾功能、心电图、增强CT等检查结果。向患者或家属告知病情，签署置管知情同意书。23423步骤二：置管前准备2016-1-19选右侧上肢进行B超引导下改良塞丁格技术PICC置管术。24步骤三：置管25步骤四：导管位置导管末端位于T6指导患者活动置管侧肢体，保证血循环，防止机械性静脉炎。置管当日严格控制输液量。每天交接班时测量双上肢肘上10cm臂围并作好记录。预防血栓，用10U/ML的肝素盐水封管。26步骤五：置管后风险管理置管当天禁止置管侧肢体受压。告知患者置管后可能存在的并发症及预防方法，PICC置管后的健康宣教，患者确保完全掌握后才可离院。严密观察病情变化，注意头颈部、胸部肿胀程度变化，咳嗽、胸闷是否加重，一旦上腔静脉压迫症状加重立即拔管。患者离院后，每周进行一次电话随访。27步骤五：置管后风险管理完善的术前评估严密的术中监护细致的术后护理患者顺利置入PICC并完成8个疗程的化疗，无并发症发生，于2016-9-30拔管。案例的成功使我院上腔静脉综合征患者有机会选择留置PICC，完成化疗方案。28步骤六：结果29三经验成效

统计显示，我院每年胸部肿瘤患者有500例，在一年多的临床应用中,我科为住院号871659、805086、895359、902819、882017、908155、906759、891335等30例胸部肿瘤患者，成功留置PICC，确保患者的治疗，减轻患者痛苦，降低医疗费用，缩短住院时间，增加了满意度，值得在临床推广应用。30经验成效

31四管理办法

1.结合案例，制定了PICC置管术前评估单胸部肿瘤患者留置PICC管的术前评估单，并在全院推广。32管理办法

33管理办法

2.启动MDT系统，发挥医护团队合作优势，制定多学科合作疑难PICC置管工作流程。静疗小组核心成员放射科医生肿瘤科医生血管外科医生343.建立海南省人民医院静疗MDT团队微信讨论群及时、安全、有效地解决置管中遇到的问题，推动我院静疗工作发展。管理办法

35五社会反响与评价

1.2017年通过我院新技术、新项目评审，并在全院推广。36社会反响与评价

2.2016年第三季“循道杯”大赛华南四省赛区中荣获银奖37社会反响与评价

《静脉治疗护理技术操作规范》中规定上腔静脉综合征患者不宜行PICC置管，为推荐型条款。“不宜”表示不推荐，但在其他工具不能满足患者治疗的情况下，可以发挥多学科联合会诊的优势，结合患者的病情，采取相应保护措施，尝试留置PICC导管实施化疗。通过此案例，形成标准化的评估和置管流程，结合多学科的联合会诊，能解决临床部分纵膈巨大肿瘤合并上腔静脉压迫综合症的患者安全置管的问题。38小结

［1］2014版《静脉治疗护理技术操作规范》.［2］黄琼英.林娟.高珍兰.PICC置管在胸部肿瘤患者中的应用.福建医药杂志.2008,6(13):9.［3］杨秀梅.樊文妤.李明.外周置入中心静脉导管在