低血糖症课件

汇报：xxx低血糖症重点难点熟悉了解掌握低血糖症的临床表现、诊断与鉴别诊断与处理原则低血糖症的病因低血糖症的病理生理目

录内科学（第9版）001低血糖症的病因002低血糖的临床表现003实验室检查004诊断与鉴别诊断005预防与治疗内科学（第9版）001低血糖症的病因非糖尿病病人的低血糖引起低血糖症的药物：胰岛素、促胰岛素分泌剂，喹诺酮类、喷他脒（pentamidine）、奎宁、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和IGF-1

引起低血糖症的相关疾病非胰岛素介导的低血糖：重症疾病：肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、脓毒症或营养不足，间叶细胞型或上皮细胞型的巨大肿瘤，肾上腺皮质功能减退症、或垂体-肾上腺轴功能低下低血糖症的病因内科学（第9版）胰岛素介导的低血糖两大类β细胞肿瘤β细胞功能性疾病（胰岛细胞增生症）胰岛素自身免疫性低血糖误用胰岛素或促胰岛素分泌剂

低血糖症的病因内科学（第9版）药物

胰岛素或促胰岛素分泌剂

酒精危重疾病

肝衰竭、肾衰竭及心力衰竭脓毒血症/败血症、疟疾重度营养不良激素缺乏

皮质醇缺乏或不足高血糖素缺乏或不足肾上腺素缺乏或不足非胰岛细胞肿瘤间叶细胞型或上皮细胞型的巨大肿瘤

内源性高胰岛素血症

胰岛素瘤ß细胞功能紊乱（ß细胞增生）非胰岛素瘤胰源性低血糖胃转流术后胰岛素自身免疫低血糖（产生胰岛素抗体、产生胰岛素受体的抗体）偶然或人为因素

引起低血糖症的病因内科学（第9版）糖尿病病人的低血糖外源性胰岛素刺激内源性胰岛素分泌的药物

格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等，使用不当可以引起低血糖，甚至是严重或致死性低血糖低血糖症的病因内科学（第9版）低血糖引起机体反应与相应血糖阈值生理情况下空腹血浆葡萄糖范围：70～110mg/dL（3.9～6.1mmol/L）血糖降低时，机体维持血糖平衡的三道防线低血糖的病理生理低血糖引起机体反应与相应血糖阈值机体反应血糖阈值mmol/L（mg/dl）纠正低血糖预防作用↓胰岛素4.4～4.7（80～85）防止低血糖第一道防线↑胰高血糖素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第二道防线↑肾上腺素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第三道防线↑皮质醇与生长激素3.6～3.9（65～70）低血糖持续4小时以上分泌，对急性低血糖的纠正作用甚微出现低血糖症状和体征2.8～3.1（50～55）最初饥饿感，可表现为Whipple三联征↓意识<2.8（<50）意识、行为异常

内科学（第9版）内科学（第9版）002低血糖的临床表现Whipple三联征特点与低血糖相一致的症状症状存在时测得血糖浓度偏低血糖水平升高后上述症状缓解引起低血糖的症状来自两个方面自主神经症状：包括震颤、心悸和焦虑、出汗、饥饿和感觉异常大脑神经元低血糖症状：认知损害、行为改变、精神运动异常、癫痫发作和昏迷低血糖的症状低血糖的临床表现内科学（第9版）面色苍白和出汗是低血糖的常见体征低血糖的特征心率和收缩压升高低血糖的临床表现永久性神经功能损伤的特征见于长期、反复低血糖发作、或严重低血糖未能及时纠正的病人内科学（第9版）内科学（第9版）003实验室检查血糖正常空腹血糖值的低限一般为70mg/dL（3.9mmol/L）

糖调节相关激素测定血浆相关激素胰岛素：当血糖浓度低于55mg/dL（3.0mmol/L）时，测得的血浆胰岛素浓度3μU/mL（20.8pmol/L）

即提示胰岛素过量，符合内源性高胰岛素血症C肽/胰岛素原:

对于血糖浓度降至低于55mg/dl（3.0mmol/L）的病人，若血浆C肽浓度为0.6ng/ml（0.2nmol/L），胰岛素原至少5.0pmol/L，即可以确定为内源性高胰岛素血症实验室检查内科学（第9版）测定血浆相关激素β-羟丁酸:

胰岛素具有抑制生酮的效应，因此胰岛素瘤病人血浆β-羟丁酸浓度要低于正常人。在禁食试验的终点，所有胰岛素瘤病人血浆β-羟丁酸值均为2.7mmol/L或更低，正常人的值升高禁食18小时后β-羟丁酸浓度逐渐升高提示禁食试验阴性实验室检查内科学（第9版）内科学（第9版）004诊断与鉴别诊断低血糖症的确立（定性诊断）根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的病人

应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时禁食试验测定相关激素（病因诊断）胰岛素、C肽、β-羟丁酸

胰岛素原，以判断低血糖可能的病因功能试验诊断与鉴别诊断内科学（第9版）功能试验诊断与鉴别诊断禁食评估

72小时禁食试验有些患者在短时间禁食后，尤其是过夜后，就会出现低血糖症状。当血糖<55mg/dL（3mmol/L）时，应进行相应的激素检测和定位诊断。如果该方法未能诱发症状和低血糖，且患者高度怀疑，则应进行72小时空腹检测72小时禁食测试的目的是在没有食物的情况下诱发低血糖。72小时空腹测试是诊断胰岛素瘤的标准测试内科学（第9版）诊断与鉴别诊断血糖对胰高血糖素的反应在禁食试验结束时，静脉给予1mg胰高血糖素后，胰岛素瘤病人的血糖在20～30分钟内增25mg/dL（1.4mmol/L）或更多，而正常人血糖增幅较小内科学（第9版）定位检查（定位诊断）诊断与鉴别诊断计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及经腹超声检查能检测出大部分胰岛素瘤选择性动脉钙刺激实验选择性地将葡萄糖酸钙注入胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉，随后抽取肝静脉血检测胰岛素水平。如果钙刺激某一动脉时肝静脉胰岛素水平升高，说明该动脉是直接为β细胞肿瘤供血的动脉，即肿瘤位于该动脉供血的胰腺区域，有利于手术切除定位。该测试仅用于存在内源性高胰岛素性低血糖但放射学定位阴性的复杂病例。内科学（第9版）内科学（第9版）005预防与治疗预防与治疗

必须熟悉低血糖的诊断线索，包括糖尿病史、抗糖尿病药物治疗（特别是胰岛素促泌剂、胰岛素用量、饮食与运动、低血糖与膳食的关系等）、使用非抗糖尿病药物等。-糖尿病药物、酗酒史、全身相关疾病史（肿瘤、消耗性疾病、营养不良、胃肠手术）、不明原因脑功能障碍症状应及时监测血糖内科学（第9版）低血糖的预防预防与治疗

对于轻度至中度低血糖，口服糖水、含糖饮料、糖果和碳水化合物对重症及疑似低血糖、昏迷的患者，应及时测定血糖，并及时静脉注射50%葡萄糖液60～100ml，随后静脉滴注5%-10%葡萄糖液。必要时可加氢化可的松100mg和/或胰高血糖素0.5～1mg肌注或静脉注射服用胰岛素或胰岛素促分泌剂联合α-葡萄糖苷酶抑制剂的患者应使用纯葡萄糖内科学（第9版）低血糖的治疗低血糖症（hypoglycemia）是一组多种病因引起的血浆（或血清）葡萄糖水平降低，引起相应的症状和体征的临床综合征，血糖浓度更低时可以出现癫痫样发作、昏迷和死亡了解低血糖的临床表现，及时识别低血糖了解低血糖的原因合理利用实验室检查进行定性、定位、病因诊断及时、正确治疗各种原因引起的低血糖。以下附赠各项管理制度（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.抢救药品、器材做到“五固定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、“二及时”(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记，不准任意挪用。2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3.抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后顺序(从右到左)放置和使用。4.各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。6.设有药品、器械配备登记本。做到账物相符，班班交接。7.封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一护士按药品、器械配备登记本清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。8.非封存抢救车管理：每班按药品、器械配备登记本清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，并有记录，账物相符。护理文书书写制度:

1、护理人员书写护理病历严格按照最新要求执行。2、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面消洁；表达准确，语句通顺，简单扼要：格式及标点正确，无错别字。6、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录淸楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄(上级修改除外)。7、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。8、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任，修改时，使用红色双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。10、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。紧急状态下护理人力资源调配预案：1、遇各种突发性的事件、遇重大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2、凡是遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配。3、各科室护士长应按预案，安排备班人员并保持联络通畅。4、节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5、护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6、当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7、各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8、每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表彰有功人员，修正梯队人员。重大意外伤害事故护理应急预案：(一)报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长及护理部报告；夜间及节假日向总值班报告。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长汇报，逐级