小儿惊厥 戴红

小儿惊厥ConvulsioninChildren

概述病因分类与特点临床表现热性惊厥:单纯型复杂型诊断和鉴别诊断治疗预防主要内容概念

惊厥（convulsions)是痫性发作的常见形式，表现为强直或阵挛等骨骼肌运动性发作，多伴有意识障碍。是儿科常见急症，发生率是成人的10～15倍，尤以婴幼儿多见。概述是儿科临床常见急症；儿童期发生率约为4%6%,较成人高1015倍，年龄越小，发生率越高易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态新生儿及婴儿常有不典型惊厥发作病因复杂多样小儿惊厥特点小儿惊厥主要病因及分类感染性非感染性颅内颅外颅内感染：细菌、病毒、寄生虫、真菌引起的脑膜炎或脑炎热性惊厥—最常见感染中毒性脑病其他：败血症、重症肺炎、细菌性痢疾、破伤风等颅脑损伤与出血颅脑发育畸形颅内占位性病变代谢性：水、电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）肝肾衰竭和Reye综合症

遗传性代谢性疾病：

中毒：毒鼠药、农药等病因1.典型表现

突然发作，双眼凝视、斜视或上翻或眼睑反复抖动，头后仰或斜向一侧，伴有不同程度的意识改变，全身骨骼肌非自主性、持续性、强直性收缩，继之阵挛性收缩，不同肌群交替性收缩，持续数秒或数分钟。可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后多入睡2.不典型表现

新生儿及小婴儿惊厥常有微小发作3.惊厥持续状态

惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，多表现为强直-阵挛性发作惊厥持续状态为惊厥的危重型，常导致惊厥性脑损伤临床表现热性惊厥的定义热性惊厥发病年龄为3个月～5岁，体温在38℃以上时突然出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病，既往无惊厥史，即可诊断为热性惊厥。热性惊厥的流行病学起病早<6月家族史阳性长程热性惊厥易出现反复长程热性惊厥发作时体温<38.5℃再次热性惊厥的危险因素热性惊厥－－是小儿时期最常见的惊厥性疾病，儿童期患病率2%5%，1822月为发病高峰期未成熟脑遗传易感性发热肛温≥38.5℃热性惊厥的发病机制热性惊厥的诱因诱因:70%由上呼吸道感染诱发

其他如中耳炎、下呼吸道炎、腹泻或出疹性疾病类型：

单纯型FS复杂型FS3单纯性热性惊厥（即典型热性惊厥）多见于6个月～5岁小儿，占FS的70%患儿体质较好多发生在病初体温骤升期，常发热38.5℃以上惊厥呈全身性（强直-阵挛）、次数少（24小时内仅1～2次发作）、时间短（＜10分钟）恢复快、惊厥持续状态少有，无神经系统异常体征热退1～2周后脑电图恢复正常。40%患儿有复发，但在5～6岁前停止可有高热惊厥家族史预后良好

热性惊厥的临床特点复杂性热性惊厥初发年龄＜6个月，＞5岁，6个月至5岁；占FS的30%起初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也可发生惊厥全身性惊厥发作或局灶性发作，持续时间长超过10分钟，24小时内可反复多次发作，热退后1～2周作脑电图仍异常可有癫痫家族史有阳性癫痫家族史者，以后发生癫痫的可能性30%～50%

热性惊厥的临床特点单纯型热性惊厥复杂型热性惊厥发病率热性惊厥中占70%热性惊厥中占30%首发年龄6个月～5岁，6岁后罕见＜6月，6个月～5岁，＞5岁发作时间、体温大多于病初体温骤升时（＞38.5℃可为低热（＜38℃或无热)发作形式全身性发作局限性或不对称性发作发作次数在一次热程中多数仅有一次惊厥发作反复多次，甚至24小时内反复发作≥2次持续时间短暂，多数5～10分钟内。醒后不留任何异常神经症。时间长，＞10分钟，留异常神经症。脑电图热退一周后正常热退一周后仍异常预后好继发癫痫率高单纯型FC和复杂型FC比较热性惊厥的预警因素发病前神经系统异常或发育迟缓复杂型热性惊厥父母或同胞癫痫病史热性惊厥患儿发生癫痫的预警因素热性惊厥的远期预后癫痫发生率为24%，约为人群发生率的610倍，危险因素越多，发生机会越大对认知功能的影响很小

热性惊厥发作本身对智力无明显影响尚余热性惊厥导致死亡的报告热性惊厥的危险因素具有以下一项、两项和三项危险者，7岁时癫痫发生率分别是1%、3%和13%1.复杂性FS2.一级亲属中癫痫史3.FS首次发作前已存在神经发育缺陷诊断和鉴别诊断鉴别诊断晕厥亦称昏厥，是暂时脑血流灌注不足或脑缺氧引起的一过性意识障碍，常见于年长儿，多有晕厥家族史。发作时先出现面色苍白、出汗、意识丧失，严重时出现四肢抽动。平卧后能自行缓解。神经检查正常，脑电图正常。屏气发作是一种中枢性植物神经调节障碍，对不良刺激的一种不自主反应，常见情绪激动引起。表现为大声啼哭并出现青紫，可有短暂的意识丧失，全身肌肉抽动，约13分钟呼吸恢复，肌肉放松。脑电图无痫样放电。习惯性擦腿动作多见于婴幼儿，病儿出现发作性两腿交叉，摩擦自己的外生殖器，伴有面色潮红，双眼凝视。持续数分钟，转移患儿的注意力以终止或较少发作。脑电图无特异性改变生理性睡眠肌阵挛浅睡眠时全身或一侧肢体阵挛性抽动，如同落空感，常引起觉醒反应，EEG正常鉴别诊断三大常规检查、脑脊液检查、血气分析及血清电解质测定等影像学检查头颅X线平片、头颅超声波、脑电图、头颅CT、核磁共振（MRI）等

辅助检查1.病史年龄新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱1～6月：颅内感染、低钙

>6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发作、颅脑外伤季节夏秋季节:中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等冬春季节:流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD缺乏性低钙惊厥等诊断和鉴别诊断是否伴发热无热者大多非感染性，但≤3月幼婴、新生儿、以及休克者例外发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高

惊厥严重程度

顽固、反复、持续状态提示颅内病变诊断和鉴别诊断2.体检体温和生命体征意识状态脑膜刺激征及锥体束征其它：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱诊断和鉴别诊断3.辅助检查——根据可能病因选择三大常规选择性血液检查：血糖、Ca++、Mg++、Na+、肝肾功能等脑脊液检查：疑有颅内病变者其它：EEG、颅脑CT/MRI等诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断4.伴随症状——头痛、呕吐、咳嗽、胸痛、腹泻、大小便情况、意识障碍

伴随症状可能诊断伴有发热、意识障碍、脑膜刺激征提示中枢系统感染神经系统局限性体征考虑颅内占位性病变，如脑肿瘤、脑脓肿等特殊面容、智能障碍、肝脾肿大需注意代谢障碍性疾病或有无先天性脑发育异常惊厥家族史需考虑癫痫、高热惊厥治疗尽快控制惊厥发作地西泮（安定）——首选每次0.3～0.5mg/kg,最大剂量不超过10mg/次，缓慢静注,30分钟后可重复一次优点：见效迅速（1～3分钟内见效），对85%～90%发作有效缺点：维持疗效短暂（1/2～1小时），特异体质性可抑制呼吸治疗尽快控制惊厥发作苯巴比妥钠（鲁米那）

5～12mg/kg（kg.次），肌注或静滴，分2～3次/日肌注20～30分钟、静注5～10分钟见效优点：药效维持时间长（6～8h)缺点:起效慢（肌注20～30min、静注5-10min见效）安定+苯巴比妥钠：注意呼吸抑制治疗尽快控制惊厥发作10%水合氯醛其它：氯硝西泮、劳拉西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠2保持呼吸道通畅，积极纠正缺氧治疗脑水肿，降颅内压20%甘露醇、呋塞米、地塞米松严密监测生命体征维持水电解质异常和营养针对病因治疗

治疗控制惊厥是关键急救措施对症处理病因治疗控制惊厥一般处理降颅内压维持水电解质平衡降温抗癫痫治疗感染性疾病低钙、低镁低血糖血症治疗降温治疗降温药物安乃近肌注百服宁或美林口服小儿布洛芬栓肛塞治疗预防减少发热性疾病单纯性FC复杂性FC仅发热期给药：安定、苯巴比