医患沟通课件

医患沟通1医-患-沟-通一、全国医疗纠纷状况2医-患-沟-通目前医患关系比较紧张，今年6－7月份中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了相关的调查，据调查统计的数据：全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右，到法院诉讼的有20-30例左右，二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有5例左右，而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右，此外，全国有73.33％的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员。(一)据中华医院管理学会调查显示：3医-患-沟-通

59.63％的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全；35.56％的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人到医务人员或院长家中威胁医务人员或院长人身安全；76.67％的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用；61.48％的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。4医-患-沟-通

2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢制头盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。医院其他工作人员，包括杂工和财务人员也戴上了钢盔。原来，医院因为与一死亡患者的家属发生纠纷，医生护士遭受一伙人围攻谩骂，为了安全，医院才出此下策。

5医-患-沟-通百余人围堵医院致门诊瘫痪

2006年12月4日上午10时许，一家红会医院遭到四十余人围堵，陷入瘫痪。这些人自称患者家属，怀疑医生处置不当导致患者不治，他们分布在门诊部各个角落，对前来就诊的病人进行拦阻。七八名女子并排堵在门诊楼的大门口，对前来就诊的患者齐声高喊“无良医院医死人”，“来一个死一个，来两个死一双”。另一些亲属在抢救室设置灵堂，他们将死者摆在病床上，在周围堆放祭品，随后跪拜在病床下方，点燃香火开始哭号。下午3时30分，包括特警和防暴警在内的共百余警力先后赶到现场，局面才好转，死者亲属情绪有所稳定。6医-患-沟-通

医患冲突中患者家属被打死

2006年5月31日，河南内乡县人民医院。在与院方发生的冲突中，19岁的杜松林被打死。杜松林的姑父张建华因车祸受伤，在县人民医院不治身亡。家属怀疑医院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出来后再说。杜松林等6人不愿意，带着花圈、水晶棺，找院领导“说事”，并燃放鞭炮。结果医患双方发生了混战。

7医-患-沟-通职业“医闹”集体闹事要索赔8医-患-沟-通

2006年，一种新的“职业”——“医闹”新鲜出炉。“医闹”们每天穿梭于各大医院之间，努力寻找“商机”，然后再采取扰乱医院就诊秩序的方式，向医院索取高额的赔偿。在医疗纠纷当事人获得了医院的赔偿后，他们再与其分红。

9医-患-沟-通全国发生多起患者杀医生的恶性事件，如：福建、湖南、江西等省市。通过我们的分析研究认为现阶段造成医患关系紧张的原因是多方面的，但主要有以下几个方面：1、由于患者对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。

2、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。

10医-患-沟-通3、医务人员的服务态度不好，态度冷淡或医生回答问题时简单，在解答患者提出的问题时，显得不耐烦、言语生硬也是一种因沟通不够引起纠纷的情况。

4、有一些医院确实存在着因医务人员工作过错，导致患者出现损害事实的情况。

11医-患-沟-通5、舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。

6、相关法律法规不健全，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常出现医患双方在对法律规定的理解上出现偏差。

7、有一些纠纷的产生完全是患者因经济利益的驱动。医闹、黑社会性质的团伙也介入其中，将其视为挣钱的手段。12医-患-沟-通从北京市医学会2002年9月1日－2006年9月6日395例案例统计中可以看出，构成医疗事故的为154例，占总数的38.9%,有241例不构成医疗事故，占61.1%。（二）北京市医学会鉴定情况13医-患-沟-通完全责任的为5.1%主要责任的为37.5%次要责任为44.8％轻微责任占5.5%次要责任和轻微责任的比例总共有56%之多在395例中有243例涉及到医疗高风险的因素，这些案例中仅有27.2％构成医疗事故，72.8％不构成医疗事故在构成医疗事故的154例中医疗机构为：14医-患-沟-通上百万的医疗损害赔偿案件越来越多：◆陕西一爆炸伤患者的经治医院被陕西省榆林市中级人民法院判决赔偿患者700万元◆北京市也出现法院判例赔偿额高达500万元的判例◆北京市高级人民法院判决北京某医院赔偿一脑瘫患儿140余万◆北京某医院与患者的医疗纠纷经过北京市第一中级人民法院调解以160万调解结案。（三）法院判赔15医-患-沟-通有些医院面临着因发生一起医疗事故就可能破产、倒闭、医护人员失业的严重威胁，如某一所医院全年收入150万元，法院一个案件就判赔218万元。特别是政府举办的农村三级医疗卫生防保网络，也将会面临因医疗损害赔偿而遭到破坏的问题。另外，医疗机构收入是有限的，损害赔偿支出与其他方面的支出，特别是维持和发展医疗机构所需资金是此消彼长的关系。16医-患-沟-通二、医患沟通17医-患-沟-通医患沟通的重要

“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。18医-患-沟-通调查显示：♦

美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。♦哈费大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。♦

医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就无以发现善于伪装的疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。19医-患-沟-通医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系社会伦理关系医者：医护人员患者：病人、家属20医-患-沟-通古代医患关系----称医术为仁术，是说医学是一种“救人

生命”“活人性命”的科学。

医者---神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。新中国医患关系---医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主义”，有病求医，传统的生物医学模式。医-患-沟-通

传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”22医-患-沟-通

生物---心理---社会医学术模式医生是服务---征得患者的同意医疗服务合同关系---医患关系的法律化，双方约定权利义务，共同参与的医患关系。现代转变23医-患-沟-通医患关系紧张不信任的表现患者█

录音－医生的谈话进行

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笔记－诊疗情况

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录相－医生的操作

█隐满病情－考医生医生戒备█不积极突破旧的方案

█不敢创新

█能推就推，不超越专业范围

█不敢讲真话█不敢真心交流24医-患-沟-通患者心态

█求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。

█高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。

█耐心解释病情的服务态度。█医疗费用不能太高。█医疗费用不能太高。

█尊重他们的人格、隐私等权利。

█个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。

█发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。█医生不负责任，感到信誉危机。25医-患-沟-通医务人员心态患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。

26医-患-沟-通沟通的基础站在患者和家属的角度注意患者家属心情因素、状态了解其心态—求生欲—焦虑—获知欲-期望值-信任危机—预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护27医-患-沟-通

社会公德必须建立在平等、相互尊重的基础上，彼此不分贵贱、互敬互让、和睦相处。

医生对患者应理解、沟通、关心、负责、认真，提高技术水平，保证准确、安全医疗。28医-患-沟-通

精湛的医术，良好的医德，良好的沟通能力和熟悉法律，尊重患者权利，做到安全医疗。

现代的医生应具备的要素29医-患-沟-通

患者也不能是上帝，也不能凌驾于医生之上，也不能提出合乎科学的无理要求，更不能依权或依钱仗势，歧视、打闹、污辱医务人员。30医-患-沟-通沟通内容系统性、全面性、通俗性、及时性诊疗流程检查、治疗、手术、必要性、目的、预后可能发生的问题应当注意的事项、副作用费用31医-患-沟-通沟通方式----告知口头告知谈话

█患者本人█患者家属书面---逐条解释-通俗语言-表达清楚-不要误导-填写完善-

█麻醉意外—手术同意书

█术式---分期手术、救命与择期的关系可能的情况发生32医-患-沟-通沟通方式咨询—现场---电话授课座谈会—问卷网络33医-患-沟-通沟通技巧语言█安抚

█白话---通俗易懂选择最佳时机█环境隐密性

█充分的时间

█谈心式

█了解患者的心情

█对疾病的反应和医生的信任

█不能刺激患者----注意说话口吻

█不要制造矛盾观察患者－语言－肢体－表现及时调整谈话内容关心看望34医-患-沟-通沟通技巧注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦不要刺激患者，吓唬患者不能贬低同行所做的一切应让患者感觉到看到知道得到尊重事实对待患者反应使用中性字眼35医-患-沟-通诊疗沟通换位思考—站在患者角度病情状况检查-为什么做检查-可能产生的风险治疗—方案的利弊如何选择—风险预后-费用36医-患-沟-通病情、病重沟通选择对象—患者本人—家属用词注意--言语中肯、同情心不要夸大、吓唬不能轻描淡写、讲明事实及时沟通37医-患-沟-通护理沟通耐心、细致、关怀、照顾、周全问侯寒暖、到水吃药、吃饭、是否需要服务洗澡、护理、病情的观察、患者反应后及时与医生沟通、及时反馈输液的注意事项、观察入院的介绍出院的送行38医-患-沟-通心理沟通技巧穿着、举止----尊重言语、态度、同情心、平等心态-----理解倾听、适度的反应、耐心解答、合理建议-----关心信任心、依从感-----信任为病人算经济帐、时间帐、疗效期望值----感激39医-患-沟-通书面沟通方式入院须知、医院简介、就医指南专科、技术、医师介绍相关疾病预防、治疗、康复、保健知识、价格信息病案知情文件、同意书信访答复、包括疾病咨询、调访、投诉40医-患-沟-通医务人员的协调沟通院、科之间科、科之间上、下级之间同行之间41医-患-沟-通协调沟通成立社工部门专职解决，患者投诉，并提出解决方案。角色模拟专业讲座培训调查取证专家讨论分析原因咨询律师统一口径及时沟通弥补不足42医-患-沟-通医德沟通遵守医学伦理的六项基本原则。有益，应用对患者最经济、最有效的技能非渎职，避免伤害患者的言行举止。自主，尊重患者的独立性和选择。公正，避免偏见和歧视。。保密，尊重患者的隐私。诚实，真实对待自己和患者。这是对医务人员道德标准的基本要求，是建立良好医患关系行为准则。43医-患-沟-通检验沟通的效果医患双方是否满意医疗纠纷明显下降，不良投诉明显减少医疗质量稳步提高人性化而理性制完善，法规建全医院的诚信、品牌、良好声誉、知名度较高医院的诚信、品牌、良好声誉、知名度较高医院文化体系的成熟程度---文明、个人素质、治疗力度、服务理念、单位风气、舒适环境、流程便利、和谐氛围文化底蕴、创新上进44医-患-沟-通沟通，为什么沟而不通----患者投诉案例1

我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。45医-患-沟-通患者投诉案例2

我去妇科看宫颈炎，X医生让我去做治疗，做治疗的医生说最近不能洗阴部，而X医生给我开的药却有洗的，并且很多。点评：经了解，医生为了避免病人来回奔波，所以给她开了一个疗程的药，但未作解释。好心不被病人理解的事例临床时有发生，医护人员学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。46医-患-沟-通患者投诉案例3

晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像…..这形象与医生的职业很不相称。点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。47医-患-沟-通患者投诉案例4

我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。48医-患-沟-通患者投诉案例5

我老婆1991年在杭州做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“杭州医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生说要是6个月化验一次，就不要到台州医院来看了。点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。49医-患-沟-通让我们一起来沟通案例1急诊抢救患者张某，女性，48岁，被家属送入急诊室科，家属情绪非常激动，护士让家属坐下来慢慢说病人的情况，“坐什么坐？人都死了还坐…..”。医生给病人做心电图检查向家属陈述病情“病人的生命体征很不好，心电图显示广泛的大面积心梗，病情非常严重。在我们医院危重病人的抢救是急诊科最专业的，请相信我，我们的抢救都是很规范的。”急诊科积极抢救30分钟，当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会诊，会诊医师5分钟后到达，但患者已抢救无效死亡。家属要求质问院长“什么叫最专业？什么叫规范？最专业到最后还是抢救不回来。”后被护士劝阻。病人以抢救医师非专科医师为由，认为医院存在缺陷。50医-患-沟-通注意本案例沟通重点：要用行动说明，跑步抢救，及时联系相关科室，介绍疾病本身的严重性，而不是讲抢救的科学性和规范性。首先要建立信任，才可以讲你的观点。表示发生这种事情我们也很难过，表示同情，并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力。在对方很激动的时候一定要用人性深处的情感打动他，千万不要讲道理。不能让对方反复讲他的观点，要掌握主动权。家属说刚来的时候病情不重，你要跟他讲:“这病当时你们是看不出来的，通过检查心电图做出来了，这样的心电图，反应严重。”并把心电图等可以作为证据的东西给他看，尽力抢救。51医-患-沟-通不要失控，特别是有冲突发生对方不能自控时，这一点非常重要。当病人家属提出要找领导的时候，我们很多医务人员会说，你去找好了。你说找领导好了，先于这个事情你就没有撑控权了。我去替你找，我陪你找，那么整个事件还在自己的掌控权之中。52医-患-沟-通让我们一起来沟通案例2诊治不及时患者陈某，男性，6岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“值班医师不在已经外出急会诊，10分钟后回来，你不要火，先口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼……。”家属立刻大怒，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学生同时落水，一个会游泳，另一个不会游泳，你会先救哪一个……”家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。53医-患-沟-通注意点本案例语言表达上非常有问题。应当回答帮换另外医生赶来。医生没必要举例，不恰当。明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里，对在哪里，事先都要有目标。信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么，对方讲了你经常要去重复他的话，这样马上会给对方一种感觉：我被你理解了。用通俗的、能够接受的、能够拨动心弦的语言去跟他沟通。54医-患-沟-通医生“吓死”病人，谁之过？案例：

一名60多岁的老太太，患病住进医院需要手术治疗，由于该老太对做手术非常恐惧，其家属一再要求医生对病人要淡化病情。没想到手术前麻醉师在对该老太进行检查时，说了一些手术的风险，该老太一时惊恐，当即倒下，后抢救无效死亡。死者家属称该老太是被医生吓死的，医院则表示病人是突发病而亡!一桩离奇的医疗纠纷由此发生。55医-患-沟-通语言简单粗暴，内容表述不清案例：一恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时，医生对患者家属说:“今天没空，明天再来”。当患者家属表明他们是专程请假到医院咨询，明天还有事，能不能请医生抽点时间给他们做些解释时，医生不耐烦地说:“就你们有事，我们医生就没事?”使患者家属在心理上产生反感情绪。而第二次向患者家属交待病情时则简单地说:“××的病是恶性肿瘤，只能死马当做活马医”，而不做详细的解释。正是这位患者术后死于多脏器衰竭时，患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义，导致长达数月之久的医疗纠纷。56医-患-沟-通夸大疗效及对不良预后估计不足案例：一晚期胰头癌患者因深度黄疸需做姑息性胆道引流手术，医生在向患者做术前谈话时，未实事求是地分析手术可能导致的近期及远期并发症，以及疾病的最终发展结果，只是片面的强调减黄手术给患者带来的好处，并说术后可能存活2～3年，使患者家属对手术抱有很高的期望。而此患者术后1周出现癌性腹水，切口裂开，并发感染，全身多脏器衰竭，尽管患者的预后与医疗行为并无因果关系，但患者家属坚持认为这一结果是由医方造成的，从而引发医疗纠纷。

57医-患-沟-通抬高自己，贬低别人案例：一发热病人确诊病因后治疗10余天仍发热，患者家属要求转院治疗，转院当天患者体温即降至正常，负责医师没有客观地评价前期治疗的效果，而是对患者家属说:“如果早一点转院，就不至于发那么长时间的烧了。”导致患者对医院的诊疗行为不满而要求医院赔偿前期治疗的“损失”。有的上级医师在查房时当着患者及患者家属的面批评下级医生的诊疗方案，认为已经实施的治疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医生产生不满，成为产生医疗纠纷的原因。58医-患-沟-通沟通不及时案例1一肺部感染患者入院时一般情况尚可，医生开了Ⅱ级护理医嘱，按常规抗感染治疗。在病程中患者出现呼吸困难，高热不退等病情加重表现，医生未及时更改护理级别，亦未及时向患者家属交待病情，以致在患者出现呼吸衰竭时，医生向家属下病危通知，家属拒不接受，在患者死亡之后引发纠纷。案例2一直肠癌手术病人，因术中失血较多，术后给患者输血治疗，由于输血前未向患者说明输血潜在的风险，以致在输血发生严重反应时医生再向患者解释，患方拒绝接受而发生纠纷。59医-患-沟-通隐私权案例沟通诀窍案例１：一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一部检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何来“宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛止血剂治疗。可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生遗憾。60医-患-沟-通案例2：一位中年女性患者也因阴道出血到医院就诊。接诊医师根据各种征兆提出可能是宫外孕的设问时，病者却勃然大怒，声称医师对丧偶多年的她提出这样的设问是对她的极不尊重，但在医师的耐心说服下，她悄然承认了曾经有过的未婚性事……避免了误诊。隐私权案例沟通诀窍61医-患-沟-通评析：

在这两个案例中，病人都对医师隐瞒了真情，说了假话，造成或险些造成误诊和事故。从常理来看，应该说医师是没有责任的——“谁叫你对医师说假话呢？”但是如果真的出了事，病人和其家人很可能这样理解：“病人说假话固然不对，但医师依然应该有正确诊断——谁叫你是医生呢？”这就是说，在病人没有畅所欲言和充分说明时，医师也难辞其咎、也要承担没能主导医患沟通的责任。在这种情况下医师应当怎样来进行问诊、主导医患间的有效沟通呢？隐私权案例沟通诀窍62医-患-沟-通评析：

1、医师要明白，对于上述案例中涉及患者隐私的致病原因（还有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能会有其社会的、道德伦理的、法律的评判和态度。此时医师应努力使患者明白，自己仅关注致病的原因，而不涉及其他方面的评判。医师面对的仅仅是病人，追求的是弄清致病的原因，从而更好地治病。这样就不会在言行方面形成对病人的压力，而仅仅是医者对患者的关怀和同情（也不是怜悯）。

2、在问诊中，当病人有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明“如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病……等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等。给病人一个思索、权衡利弊的时间。让病人从思索中体会到“医师是在治病救人”从而配合治疗。隐私权案例沟通诀窍63医-患-沟-通评析：

3、由于问询涉及到病人的隐私，因而医师的问诊语调应当是低声轻柔，语速徐缓。所用语气、语调使病人意识到这种谈话仅仅是医患两个人之间的絮语。“不会也不必为外人知道”，自己的隐私已经得到了尊重，从而敞开心扉向医师倾诉，并且会对医师充满感激之情。与上述案例相似的情况还有很多，如斗殴引发的外伤，酗酒招致的疾病、不良生活习惯或行为招致的疾病（暴饮暴食、过量吸烟、熬夜赌博等），病人都会有愧疚之情，因而有意回避和隐瞒病情。这就需要医师用真情关注病人，并以自己的言行来进行沟通。隐私权案例沟通诀窍64医-患-沟-通案例

化脓阑尾炎发病超过三天，不能马上手术须保守治疗，患者不理解，为什么？三天水肿最重，手术分离组织，组织粘连水肿，容易出血损伤器官，感染败血症，感染到腹腔。*抗感染吸收*不能完全吸收、控制炎症后再做，更安全65医-患-沟-通案例化脓性胆管炎，病人休克，插管引流，待感染中毒症状缓解后，再切胆囊。内容检查系统治疗疾病诊断预后检查全面用药手术66医-患-沟-通告知法律依据《中华人民共和国执业医师法》第二十六条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗机构管理条例》第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”67医-患-沟-通《医疗事故处理条例》第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”

68医-患-沟-通医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握告知尽可能书面化的原则，在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实、尽可能详细地进行记录并签字说明，作为医学证明材料。医-患-沟-通告知内容

入院病情状况、准备做什么检查、检查状况如何对人体有侵入性或处分性治疗检查，均需告知病人检查目的、方式、后果等问题，履行签字手续后方能进行；转送病人时应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容，请病人家属签字；对患者拒绝治疗的后果告知70医-患-沟-通根据病人疾病的现状对拟采取的检查治疗措施以及检查治疗后病人的预后情况进行告知；准备做什么手术、手术的预后效果、手术可能出现的风险;手术中发现新问题，在处分前应向家属告知，征得同意后再进行处分；71医-患-沟-通在临床医学实践中，下列诊疗活动进行前也应当现行告知、在征得患者或患者家属的同意后进行，如：■

会使患者感到痛苦的检查项目；■使用药物的毒副作用和个体差异；■需要患者暴露隐私部位；■从事医学科研和教学活动的；■需要对患者实施行为限制的……。

72医-患-沟-通用药的特殊副作用、自费药、医保不给报销内容;医疗物品需要自费部分;患者有权选择治疗与否、详细告知拒绝转院治疗后果;具有合法代理身份的人签字;死亡时告知解剖查死因；解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权。

73医-患-沟-通

责任承担(民事处罚)₝

与后果无关，按人格权承担，赔礼道歉，精神抚慰，而不存在承担后果费用。₝有益健康的处分，不应赔偿，可选择赔礼道歉。₝

未告知导致出现财产损失，可按实际损失给予赔偿。

74医-患-沟-通

因此医院要纠正观念，时刻注意尊重患者的人格尊严和合法权益，尊重患者的知情同意权，应认识到医患双方在医疗诊疗过程中的地位是平等的。

75医-患-沟-通三、病历76医-患-沟-通病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历的概念77医-患-沟-通指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写的概念78医-患-沟-通₝病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

₝

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

₝病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗

机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

病历书写规定79医-患-沟-通₝上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改

时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

₝因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢

救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

80医-患-沟-通不写病历

本院职工不足24小时转院死亡患者81医-患-沟-通病历书写存在的问题82医-患-沟-通门诊病历无现病史、无主诉、无查体、无诊断无处置、无签名化验结果记录不全记录简单不完善病人拒绝检查无记录83医-患-沟-通住院病历既往史与出院记录史内容不一致：

如：高血压49年28年

脑栓塞17年6年

糖尿病20年14年

84医-患-沟-通女性患者记录有前列腺增生男性既往史出入院记录不一致，起病时间，发病加重时间与主诉不一致知情同意书项目未填写字迹不工整难以辨认两个不同病人同类手术，病程记录内容雷同死亡讨论，手写姓名与打印姓名不一致入院查体时记录，舌面斑，以后未提及住院病历85医-患-沟-通术前讨论针对性不强;左眼手术，记录右眼，缺少主观分析手术名称有气管切开术，但未有气管切开过程的记录手术记录中未记载冰冻病理的取材部位住院病历86医-患-沟-通⁚病历总结不够精练

⁚中西医结合记录不够完善

⁚上级查房记录简单存在的问题87医-患-沟-通病历体现告知和患者知情同意对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。88医-患-沟-通因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。89医-患-沟-通证据具有三性：

●客观性

●

合法性

●

与案件有关联性

病历具有证据作用90医-患-沟-通不得随意修改修改、补充应标明时间符合规定修改91医-患-沟-通丢失

医疗纠纷争议承担败诉责任保管义务、承担损失赔偿妥善保管92医-患-沟-通书写全面、重点突出反映患者病情有分析、病重病情变化时及时记录;医生治疗处置方案；告知和患者家属选择同意手术等的记录；会诊记录；护理与医生记录一致；交接班记录；上级医师查房记录；时间与签字；93医-患-沟-通电子病历存在的问题案例：某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨平台粉碎性骨折，手术后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及时观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要求医院赔偿430，795.95元。患者认为：1、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可。

2、病历中没有医生签名，医嘱执行者是谁，没有签名，不知道是谁执行。

3、复印的病历与原始病历顺序不一致。

4、护理记录与医生记录不符。94医-患-沟-通电子病历存在的问题后果：

1、患方不同意依据此份病历做医疗事故鉴定。

2、法院要求医院给予说明。95医-患-沟-通医院应注意的问题：1、卫生部规定病历书写规范中，没有提到电子病历的地位，有些省市已经停止电子病历，有待于规范。2、现行使用电子病历，医师应在每天的记录后面签名，医嘱执行者也应签名，体现真实性。

3、患者复印病历时，应自己先保留一套病历，按保留病历给予复印，保证病历的原、复印件一致性。

4、值班医生应及时记录患者变化情况。

96医-患-沟-通

97医-患-沟-通内容摘要：

张秀珍，女，53岁，2002年3月住进山西省汾阳医院妇科，入院时被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院后第二天，张接受手术，术后即出现心跳和呼吸停止，经抢救病情稍稳定，CT显示左脑梗塞，之后张接受开颅手术。两个多月后，张秀珍出院时已完全失语，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。

患者的儿子杜小兵接受记者采访时说，事后他发现母亲病历上出现的改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责任。

98医-患-沟-通法院鉴定病历修改确为183处

2003年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。

2005年9月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方不认可或者认为是笔误。99医-患-沟-通

吕梁市中级人民法院刘院长在接受记者采访时表示，这一鉴定质证结果是在医患双方代表当堂指认的情形下得出的。他表示，病历中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。

刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。”100医-患-沟-通

负责审理此案的吕梁市中级人民法院办案人员表示，由于医患双方对于病历的鉴定争议很大，山西省医学会得出鉴定结果后患方又提出异议，要求提请上级鉴定机关再次鉴定，张秀珍案件由此搁置至今。101医-患-沟-通

今年1月，受山西省高级人民法院委托，山西省医疗事故最高鉴定部门——山西省医学会就张秀珍病历进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结果为：“张秀珍的住院病历经当地法院质证，涂改现象严重。”“汾阳医院妇产科对患者张患有的高血压病认识不足，重视不够，未采取相应的治疗措施。”“从入院到手术22小时，未请神经内科、心血管内科、麻醉科会诊，亦未采取相应的治疗措施。”“患者目前的病状主要原因系患者本身的高血压病所致……汾阳医院的医疗过失行为与之有一定的因果关系，构成二级丁等医疗事故……医方承担次要责任。”102医-患-沟-通

至此，张秀珍一案究竟属医疗纠纷还是医疗事故的争议最终被鉴定为后者。

然而，“医方承担次要责任”的结论并没有得到张秀珍家人的认可。杜小兵认为，按照国家的相关规定，提供材料不真实，医学会要中止医疗事故鉴定。医院对病历进行了那么多处涂改，怎么能作为鉴定的依据？103医-患-沟-通针对汾阳医院有关医护人员修改病历的行为，记者日前又向山西省卫生厅有关负责人。这位负责人指出，修改病历不仅明显违反国家病历书写规范，而且已涉嫌违法。

山西省卫生厅：修改病历者涉嫌违法104医-患-沟-通

山西省卫生厅医政处有关负责人表示，《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”第三十七条规定：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任……”其“行为”之一就有“隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的”。105医-患-沟-通这位负责人指出，依据上述法律规定，汾阳医院医生修改病历行为本身就构成“伪造”，涉嫌违法，汾阳市卫生行政部门应给予当事人警告或暂停执业，并依据情节严重程度进一步追究其相应法律责任。

106医-患-沟-通记者从山西省高级人民法院司法鉴定中心了解到，近期此案已提请我国医疗事故最高鉴定部门——中华医学会进行再次鉴定。山西省高级人民法院司法鉴定中心一位工作人员对记者说，如果中华医学会决定受理此案，法院将依据中华医学会的鉴定结果作出判决；如果中华医学会不予受理，山西省医学会的鉴定结果将依旧是判案依据？107医-患-沟-通108医-患-沟-通案例：两份不一样的病历手术参与者竟也不—样

唐先生2001年在体检中发现胃部异常，随即到南京某三甲医院就诊，经过诊断发现胃部有肿瘤，医生决定进行手术治疗。在手术中出现意外，动脉血管被割断发生大出血，最终整个胃部被切除，同时进行肠部手术，做了一个人工胃。手术后