心血管剩余风险-课件

心血管剩留风险

ResidualRiskReductioninitiative(R3i)主要内容一、剩留风险的概念二、剩留风险的组成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相关的剩留风险的方法动脉粥样硬化的形成内皮功能受损炎症反应增加平滑肌细胞增殖和迁移形成纤维帽LDL进入内皮下被氧化巨噬细胞吞噬ox－LDL形成泡沫细胞

斑块破裂局部血小板聚集血栓形成损伤－反应学说认为LDL是致动脉粥样硬化的基本因素内皮损伤是关键因素炎症反应贯穿始终动脉粥样硬化引起的全身疾病表现颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化急性脑血管病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病主动脉瘤血管性痴呆夹层动脉瘤顽固性高血压肠系膜动脉血栓间歇性跛行坏疽急性脑血管病主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化的最常见类型，是造成我国成年人死亡的头号杀手！顾东风,JiangHe,吴锡桂,等.中国成人主要死亡原因及其危险因素.中国慢性病预防与控制2006;14(3):149-154.LDL是致动脉粥样硬化的基本因素

－胆固醇水平增高与冠心病发生高发密切相关MartinMJetal.Lancet.1986;2:933-936.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.Framingham研究

(N=5209)多危险因素干预试验(MRFIT)(N=361,662)总胆固醇每升高1%，冠心病发生风险升高2%总胆固醇(mg/dL)204205-234235-264265-29429502550751001251506-YearCHDIncidencePer1000Men总胆固醇每降低1%，冠心病发生风险下降2%Age-Adjusted6-YearCHDMortalityPer1000Men总胆固醇(mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-162222.615.9/13.27.92.8安慰剂组5年心梗发生率（％）冠心病+胆固醇高冠心病+胆固醇不高无冠心病胆固醇高CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/lTexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l无冠心病胆固醇不高

LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％他汀，降低胆固醇同时降低心血管事件应用他汀后仍有相当比率患者发生心血管事件

－“剩余心血管事件”2815.913.211.87.910.91912.310.28.75.56.80510152025304SLipidCareHPSWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C变化

-35%-25%-28%-29%-26%-25%

安慰剂他汀

发生主要冠心病事件的病人比率％ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.

LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet,2002,360(9326):7-22ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.DownsJRetal.JAMA,1998,279(20):1615-16211.TNT=TreatingtoNewTargets;HR=hazardratio.

主要心血管事件(%)HR=0.78(0.69-0.89)P<.00110mg80mg（Years）No.atRisk10mg阿托伐他汀5006486647384596 44562304080mg阿托伐他汀49954889 47744654452123440剩余风险最大剂量他汀可显著降低LDL-C

但不能消除心血管风险TNT研究：80mgvs10mg阿托伐他汀对心血管疾病的影响1NEnglJMed.2005;352:1425-1435.PROVEIT–TIMI22TrialPROVEIT–TIMI22=PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapy–ThrombolysisinMyocardialInfarction22.CannonCP.NEnglJMed.2004;350:1495-1504.死亡或主要心血管事件(%)40mg普伐他汀26.3%80mg阿托伐他汀22.4%随访时间（月）No.atRisk普伐他汀206316881536 1423810 138阿托伐他汀209917361591 1485842133P=.005剩余风险最大剂量他汀可显著降低LDL-C

但不能消除心血管风险血脂异常相关剩留风险受到关注尽管当前的标准治疗包括LDL-C达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的剩留血管风险仍然在多数患者中持续存在。这类患者的血脂异常表现为：TG升高、HDL-C水平较低，或同时伴随有载脂蛋白B和非HDL-C升高，被称为“致动脉粥样硬化性血脂异常”。

AmJCardiol．2008，102(Suppl)：1K-34K——由R3i（全球减少剩余风险行动）国际指导委员会委员发布血脂相关性心血管剩留风险控制

中国专家共识大血管事件风险：指心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险。微血管事件风险：指糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等风险。广义心血管事件剩留风险：指目前循证为指导的治疗后（包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血糖和肥胖，以及新的危险因素），仍然发生的大血管、微血管事件风险。狭义心血管事件剩留风险：指目前循证为指导的治疗后，仍然发生的与血脂异常有关的大血管、微血管事件风险。主要内容一、剩留风险的概念二、剩留风险的组成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相关的剩留风险的方法低HDL-C是心血管剩留风险因素之一HTG/LHDL：TG≥204mg/dl同时HDL-C≤34mg/dlGinsbergHN,et

al.NEnglJMed.2010;362(17):1563-74.ACCORD研究亚组分析低HDL-C和高TG水平是心血管剩留风险冠心病与HDL-C及LDL-C的关系LDL(mg/dL)HDL(mg/dL)AmJMed.1977;62:707-714.FraminghamStudyRiskofCHDAfter4Years*RiskofCHDover4yearsoffollow-upformenages50to700.01.02.03.010016022085654525他汀循证研究：HDL-C与冠脉事件关系他汀

安慰剂AdaptedfromBallantyneCMetal.Circulation1999;99:736–7430

5

10

15

20

25

30

35

52

38

4S

39

39

44

33LIPID

CARE

HDL-C(mg/dL)冠脉事件(%)

43

43

40

34WOSCOPS

AFCAPS/

TexCAPS

HDL－天然的血管“清道夫”高密度脂蛋白阻止动脉粥样硬化的进展促进胆固醇逆转运抗炎症抗氧化抗血栓形成促进血管舒张RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.4mmol／L，则冠心病危险性降低2%～3%ATPIII明确指出HDL应该受到关注TNT再分析：即使LDL-C<70mg/dl，

HDL-C降低仍是心血管事件强的预测因子HDL-C值（mg/dl）Q1<37Q237-<42Q342-<47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件发生率％BaterPetal.NEnglJMed2007;357(13):1301-1310他汀治疗3个月，2188例患者LDL-C<70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG平均126.3mg/dl升高HDL-C减缓颈动脉内膜中层厚度的进展00.010.020.030.040.050.06安慰剂缓释烟酸颈动脉内膜中层厚度变化（mmSD）AllenJCirculation.2004;110;3512-3517167位患者入选时LDL-C均<100mg/dl。应用烟酸缓释剂组12周后HDL-C从39+7mg/dl升高为47+16mg/dl，安慰剂组HDL-C无变化。较安慰剂组颈动脉内膜中层厚度进展减缓68%(P<0.001)甘油三酯

是大血管剩留风险重要原因之一JAmColl

Cardiol.2008;51:724-30PROVEIT-TIMI22研究：尽管用高剂量他汀类药物使LDL-C<70mg/dL，TG≥200mg/dL(2.3mmol/L)的患者死亡、心肌梗死、急性冠脉综合征的风险仍增高了56%。1RR1.56(1.28-1.89)P=0.001治疗时的TG（mg/dl）≥200（n=603）﹤200（n=2796）他汀类药物治疗下LDL-C<70mg/dL的病人他汀治疗后

甘油三酯水平与心血管事件风险*CHDdeath,nonfatalMI,CABG,PTCA.CARE,CholesterolandRecurrentEvents;LIPID,long-termInterventionwithPravastatininIschemicDisease.ReprintedfromSacksFMetal.Circulation.2000;102:1893-1900,withpermissionfromLippincottWilliams&Wilkins().N=13,173CVDEventRate*PlaceboPravastatin<9899-126127-158159-207>207TGLevel,mg/dLSlope=0.018P=0.02Slope=0.029P<0.001CAREandLIPID调脂治疗

预防心血管事件与基线甘油三酯水平

BIP研究结果Rate,%FatalandNonfatalMIandSuddenDeathRate,%FatalandNonfatalMIandSuddenDeathTG<200mg/dLTG

200mg/dL20181614121086420220123456PlaceboBezafibrateTime,yearP=0.8620181614121086420220123456PlaceboBezafibrateTime,yearBaselineLDL-C:placebo,148mg/dL;bezafibrate,149mg/dL.BIP,BezafibrateInfarctionPrevention.

39.5%ReductionP=0.02Circulation.2000;102:21-27剩留风险的其它因素小而密LDL（sLDL）增多极低密度脂蛋白（VLDL）残粒乳糜微粒残粒增加非HDL-c升高主要内容一、剩留风险的概念二、剩留风险的组成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相关的剩留风险的方法控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)试验研究巩固了心血管剩留风险假说本研究项目中包括三个试验研究目的:通过对3个重要的心血管疾病危险因素的强化干预,是否可降低2型糖尿病患者的心血管事件与微血管并发症：血脂异常

高血糖高血压

ACCORDProgramme

ACCORD：双因素2×2析因分析试验设计

选用10,251例已有心血管疾病的

高危中老年2型糖尿病患者血压试验血脂试验收缩压<120mmHg收缩压<140mmHg辛伐他汀+安慰剂辛伐他汀+非诺贝特强化降糖(HbA1c<6.0%)1,1781,1931,3831,3745,128标准降糖(7.0%≤HbA1c≤7.9%)1,1841,1781,3701,3915,1232,3622,3712,7532,765ACCORDStudyGroup.

AMJCardiol.2007;99(12A):21i-33iACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.强化降糖治疗导致病死率过高提前终止试验

ACCORD：血糖试验

ACCORD：血糖试验终止由于比标准降糖治疗全因死亡率高，强化降糖治疗被提前终止ACCORDStudyGroup.N

Engl

Med.2008;358:2545-59ACCORD血糖试验：致死率1试验结果标准降糖糖化血红蛋白(HbA1c:7.0-7.9%)强化降糖糖化血红蛋白(HbA1c<6.0%)差值死亡例数(例）20325754(P=0.04)每1000名患者比例/年11143主要结果*37135219(无统计意义)每1000名患者比例/年20191平均治疗周期~4年，在患者接受治疗18月后，数据监督委员会终止强化降糖*非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡ACCORDStudyGroup.

N

Engl

Med.2008;358:2545-59评估强化和标准降压治疗对各种大小血管疾病的治疗优势

ACCORD：血压试验ACCORD血压试验：

强化治疗降低患者收缩压效果优于标准治疗治疗1年后平均收缩压比较：标准治疗133.5mmHgv.s强化治疗119.3mmHg，δ=14.2mmHgACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血压试验：

除卒中以外，其余主要事件发生率组间无差异治疗结果强化治疗(n=2,363)标准治疗(n=2,371)HR(95%CI)P值发生事件例数比例/年(%)发生事件例数比例/年(%)主要结果2081.92372.10.88(0.73-1.06)0.20次要结果非致死性心肌梗死1261.11461.30.87(0.68-1.10)0.25卒中任意360.3620.50.59(0.39-0.89)0.01非致死性340.3550.50.63(0.41-0.96)0.03死亡全因死亡1501.31441.21.07(0.85-1.35)0.55心血管疾病原因600.5580.50.86(0.66-1.12)0.74主要结果扩展*5215.15515.30.95(0.84-1.07)0.40主要冠状动脉疾病2532.32702.40.94(0.79-1.12)0.50致死或非致死性心力衰竭830.7900.80.94(0.70-1.26)0.67†*主要结果伴有心肌血运重建术或非致死性心衰†主要冠状动脉疾病是指致死性冠心病、非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血压试验：

强化治疗严重不良事件发生率显著增高强化治疗(n=2,362)例数(%)标准治疗(n=2,371)例数(%)P值严重不良事件77(3.3)30(1.3)<0.0001低血压17(0.7)1(0.04)<0.0001晕厥12(0.5)5(0.2)0.10心动过缓或心律不齐12(0.5)3(0.1)0.02高血钾9(0.4)1(0.04)0.01肾衰5(0.2)1(0.04)0.12eGFR*<30mL/min/1.73m299(4.2)52(2.2)<0.001经透析治疗或终末期肾脏疾病(ESRD**)59(2.5)58(2.4)0.93站立时眩晕217(44)188(40)0.36†分别于随机化后12月、36月和48月评估969例患者健康相关生命质量结果，症状超过30天*eGFR:肾小球滤过率评估值**ESRD:终末期肾脏疾病ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.†

ACCORD血压试验：结论试验结果没有提供强化治疗可以降低2型糖尿病心血管疾病高危患者伴发主要心血管事件发生风险的证据强化降压治疗降低了两个密切相关的次要终点卒中(P=0.01)和非致死性卒中(P=0.03)发生率，并且89例患者需要通过降低收缩压预防5年卒中发生率强化治疗患者比较容易发生严重不良事件

ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.血压降太低会影响2型糖尿病（微血管病变）患者肾脏血流灌注，使eGFR降低他汀类/贝特类药物联合治疗对各种大小血管疾病的疗效评估

ACCORD：血脂试验ACCORD血脂试验：辛伐他汀/非诺贝特联合治疗各种大小血管疾病的疗效评估试验目的：验证在血糖和LDL-C得到良好控制的情况下，调节TG和HDL-C水平是否可以更有效降低大小血管风险5,518例患者随访周期平均为4.7年*一级预防剂量为20mg,二级预防剂量为40mg**如果患者基础GFR≥50ml/min/1.73m2用160mg治疗；如果基础GFR=30~50ml/min/1.73m2用54mg治疗1.BuseJB

etal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33i2.ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀20-40mg*+安慰剂辛伐他汀20-40mg*+非诺贝特54-160mg*根据患者LDL-C水平和心血管疾病史调整剂量主要终点伴有心血管死亡，非致死性心肌梗死和非致死性卒中次要终点大血管事件扩展结果(主要结果+心肌血运重建术+住院性心力衰竭)总致死率主要结果(心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)任意一种ACCORD血脂试验：

预先设定的大血管事件研究终点(1)11.BuseJB

etal.AmJCardiol.

2007;99(12A):21i-33i辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)总数(n=5,518)患者统计资料年龄，平均值(年)626262女性，例数(%)851(31)843(31)1,694(31)种族，例数(%)白种人1,909(69)1,865(68)3,774(68)黑种人392(14)442(16)834(15)拉美裔213(8)194(7)407(7)危险因素当前抽烟者，例数(%)410(15)393(14)803(15)二级预防(%)373737糖尿病病程持续时间中位数(年）1099基线特征：患者统计资料与危险因素ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)总数(n=5,518)危险因素平均糖化血红蛋白HbA1c(%)8.38.38.3平均收缩压(mmHg)134134134平均舒张压(mmHg)747474平均身体质量指数BMI(kg/m2)323232平均血肌酐[mg/dL(μmol/L]0.9(80)0.9(80)0.9(80)基线药物治疗，例数(%)胰岛素919(33)917(33)1,836(33)他汀类药物1,641(59)1,658(60)3,299(60)其它血脂调节剂1,773(64)1,785(65)3,558(64)

基线特征：危险因素与药物治疗ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.基线脂质分支辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)总数(n=5,518)平均总胆固醇175(4.5)176(4.5)175(4.5)平均LDL-C100(2.6)101(2.6)101(2.6)平均HDL-C38(1.0)38(1.0)38(1.0)甘油三酯四分位数范围164(1.9）114~232(1.28~2.61)160(1.8)112~227(1.25~2.55)162(1.8)113~229(1.26~2.57)数据表现形式为mg/dL(mmol/L)ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.

基线特征：脂质水平ACCORD血脂试验：

试验过程中总胆固醇和LDL-C的变化情况联用非诺贝特治疗组降低总胆固醇水平显著高于安慰剂组两组降低LDL-C结果相似(平均80mg/dL)ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血脂试验：

试验过程中HDL-C和甘油三酯的变化情况联用非诺贝特治疗组升高HDL-C水平显著高于安慰剂组联用非诺贝特治疗组降低甘油三酯水平升高显著高于安慰剂组ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.不良事件例数(%)辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)P值不明原因的严重肌肉疼痛和肌酸激酶无关1110(40%)1115(41%)0.81伴有肌酸激酶>5倍正常上限7(0.3)8(0.3)0.79伴有肌酸激酶>10倍正常上限1(0.04%)2(0.07%)0.56非低血糖的其它严重不良事件54(2.0%)43(1.6%)0.27任何肌病/肌炎/横纹肌溶解4(0.1%)4(0.1%)1.00任何肝炎严重不良事件3(0.1%)0(0.0%)0.18由于治疗血脂异常导致的其它严重不良事件27(1.0%)19(0.7%)0.24ACCORD血脂试验：

随访期间严重不良事件的发生率组间无差异ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.实验室检查项目例数(%)辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)P值谷丙转氨酶(ALT)>3倍正常上限52(1.9%)40(1.5%)0.21谷丙转氨酶(ALT)>5倍正常上限16(0.6%)6(0.2%)0.03肌酸激酶(CK)>5倍正常上限51(1.9%)59(2.2%)0.43肌酸激酶(CK)>10倍正常上限10(0.4%)9(0.3%)0.83血清肌酐升高

女性>1.3mg/dL男性>1.5mg/dL235(28%)698(37%)157(19%)350(19%)<0.001<0.001ACCORD血脂试验：

随访期间实验室检查1另外两项试验研究2,3结果显示，非诺贝特治疗第一年，患者血清肌酐平均水平从0.93mg/dL上升到1.10mg/dL(82~97μmol/L)，此后肌酐水平保持相对稳定1.ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.

2.Keech

A,etal.Lancet.2005;366:1849-613.Genest

J,etal.AmJ

Cardiol.2004;93:848-53实验室检查项目例数(%)辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)P值微蛋白尿随机发生率(≥30~<300mg/g*)1050(38%)1137(42%)0.01白蛋白尿随机发生率(>300mg/g*)289(10%)337(12%)0.03ACCORD血脂试验：

微蛋白尿和白蛋白尿显著降低*mg白蛋白/g肌酐ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.两组患者心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的大血管事件发生率组间无差异

ACCORD血脂试验：

大血管事件主要研究结果ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.结果辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)HR（95%CI)P值发生事件例数发生率/年发生事件例数发生率/年主要结果伴有心肌血运重建术和住院性心力衰竭6415.46676.60.94(0.85-1.05)0.30主要冠状动脉疾病3322.63532.80.92(0.79-1.07)0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91(0.74-1.12)0.39卒中任意形式510.4480.41.05(0.71-1.12)0.80非致死性470.4400.31.17(0.76-1.78)0.48死亡全因死亡2031.52211.60.91(0.75-1.10)0.33*心血管疾病原因990.71140.80.86(0.66-1.12)0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82(0.65-1.05)0.10

ACCORD血脂试验：预先设计的大血管事件次要研究结果†*P值根据期间监测情况进行调整.†主要冠状动脉疾病包括致死性冠心病、非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛ACCORD血脂试验：辛伐他汀联用非诺贝特治疗没有导致过高全因死亡率ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血脂试验：辛伐他汀联用非诺贝特治疗发生心血管死亡患者较少(无显著差异)ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.对血脂异常患者(TG≥204mg/dLandHDL-C≤34mg/dL)的亚组分析显示：非诺贝特降低了主要心血管事件*治疗20例患者5年可预防一个事件(NNT=20)31%RRRRRR:相对危险降低HR0.69,ARR4.95%ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.*主要心血管事件：心血管死、非致死性心梗与非致死性脑卒中ARR:绝对危险降低17.32%12.37%

ACCORD血脂试验：发生动脉粥样硬化血脂异常的患者减少31%

试验名称(研究药物)主要终点：所有群体(P值)脂质亚组标准主要终点：亚组(P值)赫尔辛基心脏研究(HHS)(吉非罗齐)-34%(0.02)TG>200mg/dLLDL-C/HDL-C>5.0析因分析-71%(<0.005)苯扎贝特心梗预防试验(BIP)(苯扎贝特)-7.3%(0.24)TG≥200mg/dL析因分析-39.5%(0.02)退伍军人管理局HDL-C干预试验(VA-HIT)(吉非罗齐)-22%(0.006)TG≥150mg/dL析因分析-27%(0.01)非诺贝特干预与减少糖尿病事件（FIELD）(非诺贝特)-11%(0.16)TG≥204mg/dLHDL-C>42mg/dL析因分析-27%(0.005)控制糖尿病心血管危险行动(ACCORD)(非诺贝特)-8%(0.32)TG≥204mg/dLHDL-C≤34mg/dL预定的分析-31%

ACCORD血脂试验：关于贝特类药物的几项大型试验研究脂质分支结果比较虽然他汀治疗后，患者平均LDL-C水平均降到80mg/dL，但仍有TG升高与HDL-C降低(TG≥204mg/dL且HDL-C≤34mg/dL)。比不伴该血脂异常的患者主要心血管危险未降低，事件发生率可升高70%ACCORD试验结论:

1.结果巩固了心血管剩留风险假说ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀联用非诺贝特治疗和单用辛伐他汀治疗不良事件的发生结果相似加用非诺贝特治疗没有增加辛伐他汀发生肌病，静脉血栓症或胰腺炎中任何一项疾病风险辛伐他汀联用非诺贝特治疗，较单用辛伐他汀发生全因死亡和心血管死亡的患者少(无统计学意义)安全性好2.辛伐他汀联用非诺贝特治疗安全性好

3.

辛伐他汀联用非诺贝特治疗显著降低患者微蛋白尿和白蛋白尿的发生率ACCORD-眼亚组试验研究结果会展示辛伐他汀联用非诺贝特是否可以降低糖尿病视网膜病变的发生辛伐他汀联用非诺贝特使2型糖尿病伴动脉粥样硬化血脂异常患者发生心血管疾病的风险降低31%试验研究结果和目前指南推荐的一致指南推荐使用他汀类药物联用贝特类药物治疗2型糖尿病，有效升高患者TG水平、降低HDL-C水平1~3辛伐他汀联用非诺贝特降低了动脉粥样硬化血脂异常的残留风险1.GrundySMetal.Circulation.2004;110:227-392.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2

diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005.3.HomeP,etal.BMJ,2008;336:1306-8主要内容一、剩留风险的概念二、剩留风险的组成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相关的剩留风险的方法HDL-C水平降低的患者中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.HaydenMR,etal.Cardiovasc

Diabetol.2005;4(1):1-9.生活方式基础疾病药物超重或肥胖者甘油三酯水平提高吸烟缺乏运动非常高的碳水化合物摄入（>50-60%能量）严重营养不良糖尿病肝炎或肝硬化终末期肾脏疾病甲状腺功能减退代谢综合征ß受体阻滞剂蛋白同化甾类促孕剂治疗性生活方式改变11.控制体重：对于超重或肥胖的患者，减轻体重会降低TG水平，增加HDL-C水平。按照国人标准，体重指数（BMI）≥24kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖，应力争达到BMI正常化，或1年内使体重降低至少10％以上。2.合理饮食。通过控制饮食总热量、限制碳水化合物与脂肪摄入、增加膳食纤维比例，以及多不饱和脂肪酸摄入，可降低TG水平，提高HDL-C水平。治疗性生活方式改变23.限制饮酒：少量饮酒可提高HDL-C水平，但大量饮酒可导致TG升高，增加高血压风险，因此TG严重升高者应立即戒酒。无饮酒习惯者不提倡饮酒，有饮酒习惯者应将每日酒精摄入量控制在30g（男性）与20g（女性）以下。4.有氧运动：有氧运动除了减轻体重的作用之外，还能独立于体重下降之外降低TG，升高HDL-C。建议每日进行至少30分钟的中等强度有氧运动，每周至少5次，包括快走、骑车、登楼梯等运动方式。超重/肥胖者应进一步增加运动量。治疗性生活方式改变35.戒烟：吸烟可显著降低HDL-C水平，升高TG水平。此外，吸烟还会通过其他机制增加心血管疾病发病率，应当积极劝导患者戒烟。药物治疗标准剂量的他汀治疗可以使LDL-C至少降低30-40％，但TG仅降10-20％，HDL-C升高4-8％。同时，他汀治疗对小而密的LDL颗粒的改善不如贝特。贝特类药物可以使LDL-c降低20％，HDL-c升高5％～20％，TG降低25％～50％。烟酸可降低LDL-c20％，升高HDL-c30％，降低TG35％。ω-3脂肪酸可降低TG25％～30％。因此，治疗指南建议在心血管高危患者中，加用贝特类、烟酸和ω-3脂肪酸来治疗致动脉粥硬化性血脂异常，使非HDL-C达标。可升高HDL-C水平的药物分类中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.HaydenMR,etal.