轻微伤害事件和未遂事件管理课件

01/2010公司体系推进试点工作办公室轻微伤害事件和未遂事件管理轻微伤害事-件和未遂事-件管理安全经验分享轻微伤害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理现状一

目录轻微伤害、未遂事件基础知识实施方案二三四案例分析轻微伤害事-件和未遂事-件管理所有与健康、安全、环境有关的事故、事件(包括突发情况)均应逐级上报至公司HSE部。所有与健康、安全、环境有关的事故、事件均应组织调查、分析，以查明原因，制定相应的纠正和预防措施，防止同类事故、事件再次发生。应分级建立和保存事故档案。公司HSE体系文件中5.6.4要求：第一部分公司事故、事件管理现状轻微伤害事-件和未遂事-件管理HSE事故、事件管理程序：

发生单位应对其发生的原因进行调查、分析，形成记录，在本单位公布，同时逐级上报；

直属单位、直属单位下设单位应按月分析HSE事故、事件发生的频次与趋势，及时采取防范措施，指导基层单位做好事故预防工作；

公司HSE部将发生的原因在HSE信息月报中发布，做到教训在公司范围内共享。轻微伤害事-件和未遂事-件管理轻微伤害事-件和未遂事-件管理第一部分公司事故、事件管理现状公司2009年控制目标百万工时可记录事件率控制在1.6以下死亡、重伤、轻伤；限工事件、医疗处理事件都是可记录事件。轻微伤害事-件和未遂事-件管理HSE信息系统中已建立事件统计平台

第一部分公司事故、事件管理现状轻微伤害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理现状一

目录轻微伤害、未遂事件基础知识实施方案二三四案例分析轻微伤害事-件和未遂事-件管理

为充分利用轻微伤害事件和未遂事件资源，及时分析事发原因，落实纠正和预防措施，防止和减少更大级别事故发生。一、目的第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识轻微伤害事-件和未遂事-件管理二、应用范围适用于公司所属各单位。第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识轻微伤害事-件和未遂事-件管理三、定义第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识轻微伤害事件是指员工在工作时发生伤害，但未造成器官功能障碍，且能自行修复，未损失一个及以上工作日的情况。轻微伤害事件按伤害轻重程度划分为：急救箱事件、医疗处理事件和限工事件。轻微伤害事-件和未遂事-件管理第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识急救箱事件与工作相关的轻微伤害或轻微疾病，由急救员或具备同样能力的人员处理即可，而不一定需要专业医护人员处理的情况。轻微伤害事-件和未遂事-件管理第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识医疗处理事件员工工作时受到伤害，需要由专业医生或有资质的医护人员进行处理，但不影响员工下一班次工作的伤害事件。轻微伤害事-件和未遂事-件管理第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识限工事件员工工作时受到伤害，导致其下一个工作日只能做部分工作，或不能工作一个完整班次的情况。轻微伤害事-件和未遂事-件管理第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识未遂事件（未遂事故、几乎事故、几乎事件）有可能造成人们所不期望后果的事件，其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失。轻微伤害事-件和未遂事-件管理轻微伤害事件限工事件医疗处理事件急救箱事件未遂事件重轻下一个工作日只能做部分工作或不能工作一个完整的班次由医生处理，不影响下一班次工作非医生处理，不影响工作有可能但未造成任何损失和伤害伤害轻重衡量依据第二部分轻微伤害、未遂事件基础知识轻微伤害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理现状一

目录轻微伤害、未遂事件基础知识实施方案二三四案例分析轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案现场有关人员应按相关规定进行应急处置，立即报告直接主管，并逐级报至基层单位主要领导。基层单位主要领导及时组织相关人员对事件进行调查分析，并发布事件情况和相应的安全提示。HSE管理员负责及时将事件发生信息录入HSE信息系统。1、基层处理调查人员：属地主管、当事人、专业技术人员、生产管理人员、HSE专业人员等。轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案若事件的影响范围跨属地或其潜在后果较为严重，应由相应的上一级主管组织调查。2、调查升级

本方案中的属地主管是指直线管理者。轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案事件原因分析应使用“事故/事件原因分析图”

的方法查找所有原因，直至找出导致事件发生的根本原因，并制定符合实际、具有可操作性的纠正和预防措施。3、原因分析各级属地主管必须掌握轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案属地主管负责对纠正措施和预防措施的实施情况进行跟踪验证。4、跟踪验证轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案事件调查应在事件发生后及时开展，但最长应在两周内完成，形成事件调查报告，并报属地主管（调查负责人的上一级）和HSE管理员，调查报告应附有事故/事件原因分析图。HSE管理员应及时将事件调查报告录入HSE信息系统。5、调查报告轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案事件调查完毕后，属地主管（调查负责人的上一级）应组织本属地人员召开安全分析会，讲解事件原因和应吸取的教训。6、安全分析会轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案基层单位HSE管理员应按月将轻微伤害事件和未遂事件调查报告、统计数据进行汇总分析，提出改进建议，纳入到HSE管理综合报告中。7、事件汇总轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案基层单位的上一级单位应定期对本单位的轻微伤害事件和未遂事件进行分类分析，预测发展趋势，提出改进建议。HSE部门应用OA或其他形式及时向所属各单位告知事件发生情况和调查分析结果，供各单位分享。8、经验分享轻微伤害事-件和未遂事-件管理第三部分实施方案轻微伤害或未遂事件现场有关人员得知或发现现场直接主管基层主要领导调查分析小组报告报告属地主管跟踪验证属地主管当事人专业技术人员生产管理人员HSE专业人员等对事件调查分析事故发生相关信息相应的安全提示预防成立HSE信息系统跨属地或潜在后果严重相应的上一级主管制定纠正措施和预防措施参与发生后向全员发布调查结束后形成事件调查报告2周内属地主管HSE管理员附“事故/事件原因分析图”组织本属地员工召开安全分析会按月将事件调查报告、统计数据进行汇总分析，提出改进建议定期对本单位的轻微伤害事件和未遂事件进行分类分析，预测发展趋势，提出改进建议方案实施流程图向所属各单位告知事件发生情况和调查分析结果供各单位分享HSE部通过OA或其他事故事件原因分析图轻微伤害事件未遂事件调查报告HSE管理员轻微伤害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理现状一

目录轻微伤害、未遂事件基础知识实施方案二三四案例分析轻微伤害事-件和未遂事-件管理案例1：*月*日下午15时钻井组3号机组钻机卡瓦损坏，机组继续作业，在5432/2865桩号钻到规定深度后时，二钻工***在卸钻杆时管钳脱手打中右手腕，被送到定点急救医院检查后，确诊为右手腕软组织挫伤，***第二天被调至排列监督岗位。第四部分案例分析轻微伤害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析钻工卸钻杆时管钳打手因湿滑，没握牢管钳卡瓦损坏现场管理不严格操作姿势不正确虽受过培训，但不会正确操作没有明确具体的负责人配戴，但未起作用没有该项培训内容未及时修理制度未落实无制度未培训未进行操作考核未戴手套有泥未清理手套不合格轻微伤害事-件和未遂事-件管理案例2：某修理工在作业时，不慎被工具划伤了手。第四部分案例分析医护人员进行了处理，回到修理厂未继续参与该项维修。医护人员进行了处理，回到修理厂继续参与该项维修。同班维修工对其进行了包扎，继续参与该项维修。轻微伤害事-件和未遂事-件管理手被划伤后，同组修理工立即用急救箱内纱布对其伤口进行了包扎，向维修班长报告；逐级向修理厂负责人进行了报告，送其到医务室进行伤口处理，回到修理厂后该修理工未继续参与维修工作；修理厂负责人责成车间负责人、维修组长、当事人、和HSE管理员在现场对事件进行了分析，制定了整改措施；在修理厂进行了安全提示；HSE管理员将该事件录入HSE信息系统。第四部分案例分析事件处理过程：轻微伤害事-件和未遂事-件管理修理工具划伤手工具损坏操作错误疲劳作业未更换未保养压力大业务不熟练事故/事件原因分析图第四部分案例分析工作量大未建立制度及要求上大课，没有针对性生产组织不合理班组工作人员少培训不充分轻微伤害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析纠正措施与预防措施：制定工具更换周期与保养程序；有针对性地开展岗位技能培训；将3个班组调整为2个，减轻工作强度。轻微伤害事-件和未遂事-件管理轻微伤害事件/未遂事件调查报告第四部分案例分析调查小组完成事件调查报告，车间负责人对整改建议进行了跟踪验证。车间负责人向修理厂负责人报告调查结果。HSE管理员将该事件调查报告录入HSE信息系统。轻微伤害事-件和未遂事-件管理修理厂负责人组织员工召开了安全分析会，讲解了事件原因和应吸取的教训。修理厂HSE管理员按月进行事件情况汇总。上级单位告知各单位，进行经验分享。第四部分案例分析轻微伤害事-件和未遂事-件管理案例3：某餐厅厨师切菜时，不慎将手指切破，经医务人员处理后，可从事其他工作。第四部分案例分析轻微伤害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析课堂练习：1、该事件应定义为什么事件？

2、请使用“事故/事件原因分析图”分析全部原因，查找根本原因。

3、制定纠正措施和预防措施。轻微伤害事-件和未遂事-件管理切配厨师切手刀把松动操作姿势不正确工作量大未更换/维修压力大事件原因分析图第四部分案例分析厨师长催促未建立制度及要求组织不合理培训没有该项内容家庭因素违章不会正确操作人员少轻微伤害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析纠正措施与预防措施：1）制定刀具更换与保养程序2）加强岗位技能培训3）增加切配人员，减少工作强度轻微伤害事-件和未遂事-件管理问题？轻微伤害事-件和未遂事-件管理1、基层领导组织调查分析，发布事件情况并提示

2、跨属地或其潜在后果严重的由上一级组织调查

3、找出导致事件的根本原因

4、纠正和预防措施的实施及跟踪验证

5、两周内完成事件调查报告

6、组织召开安全分析会

7、基层按月进