意识障碍的诊断-病史采集（检体诊断课件）

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一头痛

headache

2024/8/142二病因颅脑病变脑炎、脑出血、脑栓塞、脑肿瘤、脑外伤、偏头痛等。颅外病变颈椎病、青光眼、鼻窦炎、流感、高血压病、神经官能症等。2024/8/143三临床表现1.发病情况

急性头痛持续不减伴不同程度意识障碍提示颅内血管性疾病慢性进行性头痛伴颅内高压者提示颅内占位性疾病长期反复发作的头痛无颅内高压者提示血管性头痛或神经官能症2024/8/144三临床表现2.头痛部位

偏头痛及丛集性头痛多在一侧高血压头痛多在额部或整个头部蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛2024/8/145三临床表现3.头痛程度与性质

三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为强脑肿瘤的头痛多较轻血管性头痛为胀痛、搏动性痛神经痛多为电击、烧灼样痛或刺痛神经官能症性头痛的性质多不定2024/8/146三、临床表现4.头痛发生与持续时间

颅内占位性疾病引起的头痛多为持续性，清晨加剧丛集性头痛常在晚间发生

鼻窦炎引起的头痛常于清晨或上午发生神经痛头痛多短暂

女性偏头痛常与月经周期有关

2024/8/147三、临床表现5.影响头痛的因素用力、转体、摇头、咳嗽等可加剧血管性、颅内高压性及脑肿瘤性头痛颈肌收缩性头痛可经按摩颈肌而减轻丛集性头痛在直立时可减轻偏头痛应用麦角胺后可缓解2024/8/148四伴随症状头痛伴脑膜刺刺激征、呕吐见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。头痛伴发热

见于全身、颅内感染性疾病。头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等。头痛伴剧烈喷射状呕吐提示颅内压增高。2024/8/14五问诊要点问起病急缓、诱因、病程长短问头疼的部位与范围、性质和程度、频度、加重与缓解方式问职业特点、有无毒物接触史问既往史问伴随症状发热、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤等2024/8/1410

晕厥是由于一时性、广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般突然发作，迅速恢复，少有后遗症。晕厥按病因大致可分为四类一定义2024/8/14血管舒缩障碍心脏病血液成分异常脑血管病二病因2024/8/14

1.血管舒缩障碍

见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等二病因

2.心源性晕厥

由于心脏病心输出量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。见于严重的心律失常、心脏排血受阻时，如病窦、高度房室传导阻滞、阵发心动过速、阵发快速房颤等，最严重的情况是阿－斯（Adams-Stokes）综合征。阿－斯时心脏突然停跳，患者出现意识丧失，双眼上吊，肢体抽搐，多是心脏病临终前表现。2024/8/14

3.脑源性晕厥

由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。见于短暂性脑缺血发作、高血压脑病等。二病因

4.血液成分异常

见于①低血糖综合征：由于血糖过低，影响大脑的能量供应所致；②换气过度综合征：由于过度换气，CO2排出过多，导致呼吸性碱中毒所致；③重度贫血：由于Hb降低，血氧含量低，用力时发生晕厥。2024/8/14三临床表现与发生机制体位性低血压

表现为体位骤变，主要由卧位突然站起时发生晕厥。可见于长期卧床者、体弱多病者、服某些药物（如某些降压药）或脑动脉硬化者。是由于血管反射性调节障碍，直立时血液蓄积于下肢，导致脑部供血不足所致颈动脉窦综合征

由于颈动脉窦受刺激，使迷走神经兴奋，心率减慢，心输出量减少，血压下降，致使脑供血不足所致血管抑制性晕厥

多见于年轻体弱女性，发作前有头晕、恶心、无力、面色苍白等不适。是由于迷走神经受刺激，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少，血压下降，导致脑供血不足所致2024/8/14三临床表现排尿性晕厥多见于青年男性，在排尿或排尿结束时突然发生晕厥，持续1～2分钟自行苏醒

机制可能是综合性的，包括自主神经不稳定，体位骤变（夜间起床）排尿时屏气，或迷走神经兴奋等咳嗽性晕厥剧烈咳嗽后发生。是由于剧烈咳嗽时胸腔内压力增加，回心血量减少，脑缺血所致2024/8/14四问诊要点

晕厥发生的年龄、性别，发作的诱因、速度、持续时间，发作时面色、血压及脉搏情况，与体位、咳嗽、排尿及用药关系。询问有无心、脑血管病史、既往有无相同发作时或家族史。2024/8/14

晕厥与昏迷、眩晕不同，昏迷意识障碍时间长，恢复较难，而眩晕时视物旋转，无意识障碍。另外，颅外伤、癔病不属于晕厥范畴请注意2024/8/14第十八节意识障碍

项目一普通内科疾病

三、意识障碍的诊断一、定义意识

是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力意识障碍

当大脑高级神经活动功能受损时，人对周围环境及自身的认知状态发生异常，表现为意识不清，思维活动不正常，语言不准确，甚至对外界刺激无反应，就叫意识障碍。维持意识清醒的重要结构

2.广泛的大脑皮层功能活动

1.脑干上行网状激活系统

意识内容二、发生机制“开关系统”意识外界剌激复杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持以上各种原因引起脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍，导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经功能受损三、病因三、病因感染性因素颅内感染脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染中毒性菌痢、败血症、伤寒三、病因非感染性因素颅脑疾病脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes中毒各种化学毒品和药品物理损伤电击、中暑、淹溺等四、临床表现嗜睡(somnolence)意识模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)

逐渐加重（一）嗜睡(somnolence)持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，刺激去除后又很快入睡（二）意识模糊（confusion）保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍（三）昏睡(stupor)熟睡状态，不易唤醒，很快又再入睡，醒后答话含糊或答非所问（四）昏迷(coma)：最严重轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激尚有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动深度昏迷意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何剌激无反应，深、浅反射均消失（五）谵妄(delirium)：兴奋性增高意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安，言语杂乱见于感染性疾病高热期、某些中毒、代谢障碍等或康复，或发展为昏迷状态

五伴随症状伴发热先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等伴瞳孔散大可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等伴瞳孔缩小可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒伴心动过缓可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等伴低血压：可见于各种原因引起的休克伴皮肤粘膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒31问诊要点起病的时间、诱因、病程、程度意识障碍的程度伴随症状有无相关病史有无服毒或毒物药物接触史