急诊医生如何应对眩晕患者(程瑞年)剖析

患者：医生，我头晕！症状特点：主观性和非特异性主观感觉，表达不一。很难获得客观、有价值的信息。医生感到无从下手。头痛12024/8/14第1页，共46页。医生：我也头晕！LouisR.Caplan,MD哈佛大学神经病学教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin头痛22024/8/14第2页，共46页。头晕眩晕Diagnose?APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神经内科内科骨伤科骨科精神医学……第3页，共46页。我知道!颈椎病脑供血不足耳性眩晕头痛42024/8/14第4页，共46页。你真的知道吗？!你真的知道吗？!眩晕的主要病因为前庭周围性，约占80%。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。颈椎病是头晕症状的极少见原因。颈椎-X片不作为头晕患者常规检查。TCD不能诊断脑供血不足。国际上脑供血不足的概念所指为TIA。头晕/眩晕中枢性病因的比例不足10%，其中单纯以头晕/眩晕为症状血管性因素<1%。头痛52024/8/14第5页，共46页。概念

源于19721972年，Drachman和Hart将头晕定义为非特异性的一组症状。依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness或giddiness）此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。《CecilTextbookofMedicine》24版、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》9版等权威的新版工具书都延用此分类方法。头痛62024/8/14第6页，共46页。源于1972眩晕：天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。头昏：多指头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。失衡：多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。晕厥前：多指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。必须强调头晕/眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，医生亦无法完全分清楚这中间的细微差别，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。头痛72024/8/14第7页，共46页。

病因

充分的流行病学循证依据

前庭周围性病因约占80%，其中BPPV50%，VN

15-25%，MD

5-10%，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。国外大量的及国内关于头晕/眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。头痛82024/8/14第8页，共46页。12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536例分析其病因构成眩晕的常见病因分析眩晕的病因分析头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)第9页，共46页。椎动脉型颈椎病非常少见解剖学椎动脉在横突孔中走行颈椎应力学椎间盘完全向侧方突出DSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。（2/203）诊断椎动脉CTA或DSA/MRA动脉受压与临床表现一致头痛102024/8/14第10页，共46页。第11页，共46页。交感型颈椎病诊断困难解剖交感神经位于椎间盘前方，椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。诊断困难少见症状多，缺乏特异性体征少，很少有异常体征无法证实交感链损害解剖在颈椎的周围组织（包括小关节囊和椎间组织）中含有大量交感末梢。椎体不稳易累及交感末梢。诊断依据需结合：椎体不稳的影像学证据，常规行过屈过伸位颈椎x线检查。排除其他相关的疾患。诊断性治疗，如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。头痛122024/8/14第12页，共46页。单纯的头晕/眩晕在PCI中非常少见非常关键的问题：PCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。PCI症状往往伴随以下5个D中的数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Dropattack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。NEMC研究中，单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。第13页，共46页。JosephFurmanIn70%ofdizzypatients,diagnosiscanbeestablishedbasedonacarefulhistoryinquiryandphysicalexamination.70%的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。持续时间、发作频度、诱发因素的问诊最重要。诊断原则：仔细问诊；针对性检查；拥有清晰的思路和流程。头痛142024/8/14第14页，共46页。听觉症状鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等无Dix-Hallpike检查有阴性：前庭神经元炎、其他阳性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他病史及体格检查（必须）眩晕伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕无有耳科检查头部外伤无发热有中枢神经系统感染，其他有无CT/MRI正常：基底型偏头痛，TIA、其他异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他CT扫描颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他2009头晕的诊断流程建议（眩晕部分）第15页，共46页。2009头晕的诊断流程建议（非眩晕部分）有脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等是心电图（必须）是非眩晕性头晕异常生命体征无胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史无站立时头晕无新增用药或用药改变？抗惊厥药物无神经功能缺陷无精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白是药源性因素，测定血药浓度是CT和（或）MRI检查神经系统疾病第16页，共46页。传统的病因分类并不实用眩晕习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述传统上的病因分类按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)第17页，共46页。historyisking

如何询问主诉症状症状界定：结构性问询“你觉得好像就要晕倒吗?”

晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”

失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”

精神性“你觉得周围在转吗?”

眩晕第18页，共46页。historyisking

眩晕的持续时间数秒BPPV头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕前庭神经元炎、中枢性病变数分～数小时数小时～数天精神心理性数周～数月使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。临床表现建议诊断第19页，共46页。historyisking

眩晕的发作频度单次严重眩晕前庭神经元炎、血管病头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、偏头痛后循环缺血伴神经系统表现反复发作眩晕BPPV反复发作性位置眩晕反复发作性眩晕临床表现建议诊断第20页，共46页。historyisking

眩晕的诱发因素诱发因素：行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。头位改变（重力方向）：BPPV转头：VP（非颈性眩晕）

咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD特定场合及应激：精神源性激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV头痛212024/8/14第21页，共46页。体格检查内科查体注意生命体征。神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动（强化Romber,s）、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验）对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐）针对性查体：前庭功能（前庭眼反射VOR）：甩头试验、Fukuda踏步试验。视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。第22页，共46页。Headimpulsetest头痛232024/8/14第23页，共46页。针对性辅助检查实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐）神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低<1%，不作为常规推荐。（C级推荐）推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐）要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？!

LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478第24页，共46页。非常6+1

BMMVVP+精神源性BPPVbenignpositionalparoxysmalvertigoMVmigrainus

vertigoMDmeniere,sdiseaseVNvestibularneuritisVPperipheralvestibularparoxysmiaPCIposteriorcirculationischemia掌握字母表示的6种疾病再加上精神源性（

PsychiatricOriginofVertigo）

，可以解决临床约85%的眩晕疾病。头痛252024/8/14

第25页，共46页。迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉第26页，共46页。提示中枢头颅MRI指征单纯眩晕急性起病（秒）并呈持续性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）急性眩晕+任何中枢阳性体征急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）进行性听力下降头痛272024/8/14第27页，共46页。庄建华

上海长征医院神经耳科专家出现眼震时，进一步要做的体检：改变凝视方向（上、下、左、右各个方向凝视）观察此时眼震的方向和类型是否改变，如出现改变提示中枢，而如果只是幅度出现变化而眼震类型和方向不变则提示外周。查扫视、平滑追踪和VOR抑制试验，出现异常提示中枢。甩头试验：阳性提示外周，正常提示中枢。神经系统检查：任何局灶体征（除外前庭和耳蜗）提示中枢。头痛282024/8/14第28页，共46页。BPPV示意图第29页，共46页。诱发试验Dix－Hallpike头痛302024/8/14第30页，共46页。手法复位Epley头痛312024/8/14第31页，共46页。手法复位Epley头痛322024/8/14第32页，共46页。手法复位Semont第33页，共46页。手法复位Semont头痛342024/8/14第34页，共46页。诱发试验Roll头痛352024/8/14第35页，共46页。手法复位Barbecue头痛362024/8/14第36页，共46页。

诊断标准

migrainus

vertigo

第37页，共46页。

vestibularneuritis

2003新英格兰医学杂志

诊断标准：以下（5）和（7）为必备项发病前1—2周常有上感史；好发于青壮年；多为单侧；良性病程：2天—6周，6月内症状完全消失。慢性型症状较轻，头晕伴不稳定感在1年期可反复发作；眩晕：通常急性起病，少数于前兆（不稳感）1～2d后起病；①多于夜间发病，醒来时觉察症状；②程度多较严重，常伴恶心、呕吐，眩晕可呈持续性，较轻者呈发作性；③头部活动可诱发或加重；④急性发作期内可伴有自发性水平或旋转性眼震，快相向健侧,7～25d内消失；不伴耳蜗症状及体征：如耳鸣、耳聋；不伴脑干症状及体征：如复视、构音不良；患耳冷热试验反应减弱或消失。

BalohRW.Clinicalpractice.Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003,348:1027头痛382024/8/14第38页，共46页。梅尼埃病

meniere,sdisease分级诊断：可能梅尼埃病：梅尼埃型眩晕发作，不伴听力减退或感音神经性耳聋波动或固定，有失平衡感但无典型发作；排除其它原因。很可能梅尼埃病：一次典型的眩晕发作，至少在一次发病时听力检查证实听力下降的存在，患侧耳鸣或耳闷；排除其它原因。临床诊断梅尼埃病：自发性发作性眩晕两次以上，持续时间大于20分钟；至少在一次发病时，听力学检测证实听力减退存在患侧耳鸣或耳闷；排除其它原因。病理确诊梅尼埃病：临床诊断梅尼埃病，加组织病理学证实。

ClinOtolaryngolAlliedSci.2003,28:173-176.头痛392024/8/14第39页，共46页。peripheralvestibularparoxysmia

长征医院眩晕门诊1750例疾病分布VP14%头痛402024/8/14第40页，共46页。诊断标准

Neurology2008;71:1006-1014诊断标准持续数秒-分钟的短暂头晕发作。发作期间出现步态或姿势不稳。常于静息时出现发作，或可由过度换气、头位改变所诱发。无中枢性眼球运动障碍疾病。抗癫痫药物治疗有效补充标准发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣。发作时前庭/耳蜗功能下降。头痛412024/8/14第41页，共46页。诊断与鉴别诊断

peripheralvestibularparoxysmia肯定VP：诊断标准4诊断标准3+补充1可能VP：诊断标准3诊断标准2+补充1PVP常被误诊为BPPV鉴别要点：BPPV是由后半规管结石病引起；常有眼震，持续时间一般<1min