珠海市城乡一体化全民医疗保障制度探讨-医疗改革

珠海市城乡一体化全民医疗保障制度探讨_医疗改革论文导读:：珠海自1998年在全国率先启动医疗改革以来，历经几次大动作、高覆盖面、高补贴的发展，现已成功实现大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费的全民医保的三角架构模式，城乡一体化的医保模式打破了城乡二元分割，探索出了一条建设人人享有医疗保障的医改道路和模式，珠海模式走在广东甚至是全国前列。本文通过探析珠海新型城乡一体化全民医疗保障制度的具体执行问题和改进建议，并试图总结珠海医疗体制改革对我国医疗保障事业改革和发展的经验研究。论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了全民享有医保这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。2007年12月5日珠海市政府又发布《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行小病治疗免费实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状（一）珠海市医疗保障概述珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了四基本一救助模式。1、基本医疗保险制度四基本基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：表1：珠海市各医疗保险的缴费标准险种缴费方式缴费比例备注城镇职工基本医疗按月（每人）按缴费基数：单位6%，个人2%参加门诊统筹：统筹基金50元＋个人账户50元外来劳务人员大病医疗按月（每人）按缴费基数：单位2%，个人不缴费参加门诊统筹：统筹基金安排100元，个人不缴费城乡居民医疗按年（以家庭为单位）一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元参加门诊统筹：统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元特殊人群：参保人每人每年25元，政府补贴375元参加门诊统筹：个人不缴费，由财政补贴未成年人医疗保险按年（每人）未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元参加门诊统筹：统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民表2：珠海市城镇职工医疗保险及外来务工人员大病医疗保险住院医疗待遇标准起付线报销比例封顶线一级医院300元二级医院500元三级医院700元市外转诊800元医疗费用为：4.5万以下医疗费用为：4.5万mdash;25万参保lt;6个月：职工社平工资5倍职工医疗（在职）：92%职工医疗（退休）：94%外来工大病医保：90%一律90%6个月le;参保lt;12个月：职工社平工资15倍参保ge;12个月:25万/每社保年度备注：中断缴费2个月或以上再次缴费时，视同新参保表3：珠海市城乡居民医疗保险待遇一般居民特殊人群连续缴费时间支付限额（含自付部分）连续缴费时间支付限额（含自付部分）参保le;6个月5000元参保le;6个月5000元6个月lt;参保le;12个月10000元6个月lt;参保le;12个月10000元12个月lt;参保le;24个月5万/每社保年度参保＞12个月5万/每社保年度参保＞24个月10万/每社保年度2、基本医疗救助制度《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》打破了户籍的限制，将参加了本市医疗保险的外来务工人员也纳入到政府财政医疗救助范畴；凡符合市劳动社保部门确定的中额费用病种和高额费用病种且符合救助对象条件的困难患者，都可申请政府提供的免费城乡医疗救助；将城乡医疗费的最高救助标准也由原来的5000元、1万元分别提高到2万元和3万元；打破了医疗救助工作和救助经费分散、多头管理的状况，建立了统一的城乡医疗救助基金，由民政部分管理医疗救助事务，整合了各种救助资源，统一管理、统一标准、集中使用医疗改革，方便群众。（二）珠海市全民医疗保障---三角架构模式2007年12月5日珠海市政府发布《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，启动了小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助的城乡一体化全民医疗保障制度，其内容包括三个层面：第一个层次小病治疗免费，政府作为主导，通过财政及社会资金投入，建立门诊统筹制度，为城乡居民提供基本免费的基层医疗服务，即门诊小病的保障。根据珠海市公布《社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，按每人每年100元的标准筹集资金，当地社会基本医疗保险所有的参保人、参加大病医疗保险的外来工和参加医保的未成年人在社区医院或农村卫生中心门诊看病，个人只需自付30%的治疗费和药费，由社保统筹基金报销70%。该制度很好的引导居民树立小病在社区，大病进医院，康复回社会的正确的就医观念，避免了小病挤大医院的现象，合理配置了医疗资源。小病治疗免费通过建立政府主导的基本卫生保健制度，为民众提供了便捷、有效、低廉的基层医疗卫生服务，凸显了政府在基本医疗和公共卫生保障中的责任，强化了公共医疗卫生的公益性质，为广大居民构筑起的医疗卫生保障的第一道防线。第二个层次中病进入保险，针对目前珠海市医保制度覆盖面之外的25万人而专门制定的一份医保方案医疗改革，提供给该群体住院及32种门诊病历（一般为重病及疑难杂症）予以一定比例报销医疗费用保障核心期刊。第三个层次大病统筹救助，是对前两次的补充，即对享受小病免费治疗、参加医疗保险后仍无力承担医疗费用的困难群体，进行统筹医疗救助。打破户籍限制，在全国率先将外来务工人员也纳入了救助保障范畴。珠海市通过构建起以上三条医疗保障的防线，行成了大、中、小病的全方位保障医疗保障体系。这个多层次全民共享的医疗保障制度，包括了全民医保、全国首创小病免费rsquo;等内容，形成了珠海特有的医疗模式的三角构架。（见图1）图1珠海模式mdash;mdash;三角构架三、珠海推行城乡一体化全民医疗保障制度改革的经验（一）加大政府财政转移支付力度政府的财政转移支出是推进与保证珠海实现城乡一体化全民医保制度的重要力量。珠海市财政在城乡医保上投入了大量资金，包括对一般参保人、特困群体每年的保费补助；大力提高住院报销封顶线的标准；投资建设大量的社区卫生服务中心；建立统一的医疗救助基金。为保证全民医保制度的顺利实施，珠海市各级财政一次性投入8250万元，建成约150个农村卫生服务中心，使村级卫生服务条件得到改善。据初步预计，新型医疗保障制度全面实施后，珠海财政每年还要投入约2.03个亿用于全民医疗保障体系建设。