ESC心衰诊治指南解读说课稿公开课一等奖课件省赛课获奖课件

2012年5月发表的ESC急性和慢性心衰指南（简称新指南）对原来的指南作了修订，对临床工作含有一定的指导和参考价值。新指南推荐的药品或其它办法都有获益证据的支持，对于慢性收缩性心衰，考虑推荐时重要聚集于对临床结局如病死率、发病率等预后指标的影响。对每一项推荐均阐明推荐的水平和证据的等级。新指南图文并茂，附数十张图和表，涉及慢性心衰的诊疗流程、治疗流程、急性心衰的解决流程等，很实用。1.扩大了醛固酮拮抗剂应用的适应证。即亦推荐应用于心功效NYHAⅡ级患者。这一推荐重要根据EMPHASIS-HF研究。2.必定了窦房结起搏电流克制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、继ARB之后，唯一的一种被确认为可改善心衰预后的新药。这一推荐重要根据来自SHIFT实验及其3个分支研究（超声亚组、生活质量亚组和再住院亚组）的成果。1.用常规剂量β阻滞剂后心率仍偏快的患者（ⅡaB）2.不耐受β阻滞剂的患者（ⅡbC）。这一新的推荐使得那些不能耐受β受体阻滞剂或静息心率仍偏快的心衰患者有了一种新的选择和替代药，也为慢性心力衰竭的药品治疗启动了新的前景3.扩展了心脏再同时化治疗（CRT）的适应证。新指南推荐CRT也可用于NYHAⅡ级患者。重要根据为晚近的3项研究（REVERSE、MAD[T-CRT、RAFT实验），及其汇总分析4.主动推荐冠脉血运重建治疗。对于心衰伴冠心病患者，涉及冠脉旁路术（CABG）和经皮冠脉支架术（PCI），强调不仅能够缓和症状，并且可心改善心衰患者的预后5.左室辅助装置（LVAD）在心衰患者中的推荐应用也更主动。这是近几年AVAD日臻完善，小型化，使用方便且疗效必定的必然成果6.心瓣膜病伴心衰患者新的介入术治疗获得必定和推荐。在外科瓣膜术基础上，新指南也推荐应用经导管的介入术，特别是老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受心瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可供考虑的选择。心衰的定义新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏构造和功效异常而引发的含有心衰典型症状（如气促、踝部水肿疲乏）和体征（如颈静脉压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位）的临床综合征心衰的诊疗原则1.典型的心衰症状2.典型的心衰体征3.LVEF＜40%1.典型的心衰症状2.典型的心衰体征3.LVEF正常或仅轻度减少，且左心室未扩大4.存在有关的构造性心脏病（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张性心功效障碍心脏构造性病变（如左房扩大、心室肥厚）和（或）舒张功效障碍。这事实上减少了超声心动图检查在诊疗舒张性心衰上的不可或缺的地位，提示根据临床状况能够做出明确诊疗，这样做是符合临床实际的，特别适合床边和基层医师采用。除普通的病史、症状和体检外，规定全部患者做以下检查：超声心动图（Ⅰ,C）、12导联ECG（Ⅰ,C）、血生化检查（Ⅰ,C）、BNP/NT-proBNP（Ⅱa,c）、胸部X线检查（Ⅱa,c）。下列检查合用于选择性患者：CMR（Ⅰ,C）、冠脉造影（Ⅰ,C）、心肌灌注/缺血影像检查如CMR、SPECT、PET等（Ⅱ,A）、左/右心导管检查（Ⅰ,C）、运动实验（Ⅱa,C）。新指南充足必定了BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物在诊疗和鉴别诊疗中的临床价值，也必定了超声心动图在病因诊疗和心功效评定中的重要价值。推荐应用于全部心功效Ⅱ-Ⅳ级患者，且获益证据确凿无疑的药品:1.血管紧张素转化酶克制剂（ACEI）2.β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ,A）推荐应用于全部心功效Ⅱ-Ⅳ级患者，但获益证据稍欠的药品：1.ARB（ⅠA）2.伊伐布雷定用来减少因心衰再住院率（Ⅱa，B），或替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅰb，C）其它可考虑的药品:1.地高辛（Ⅱb，B）2.肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb，B）3.n-3PBFA（Ⅱb，B）利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临床研究，但能够减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，特别伴明显液体滞留的患者未证明有益而不推荐应用的药品：1.他汀类2.肾克制剂（阿利吉伦）3.口服抗凝药可能有害而不予推荐的药品：1.噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化2.大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3.非甾体类抗炎剂（NSAIDs）和COX-2克制剂，可造成水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功效4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功效损害和高钾血症的风险尚无一种药品可证明减少这类患者的病死率和发病率。新指南推荐解决要点为：1.应用利尿剂2.主动控制血压3.基本病由于冠心病者要有效改善心肌缺血4.伴房颤者须控制心室率，除β受体阻滞剂、地高辛外，亦可考虑应用非二氢吡啶类钙拮抗剂疑似心衰患者急性发作非急性发作ECG、胸部X线ECG、可能需胸部X线UCGBNP/NT-proBNPUCGBNP/NT-proBNPECG正常和NT-proBNP＜300pg/mL或BNP＜100pg/mLECG异常NT-proBNP≥300pg/mL或BNP≥100pg/mLECG正常或NT-proBNP≥125pg/mL或BNP≥35pg/mLECG正常和NT-proBNP＜125pg/mL或BNP＜35pg/mL不可能心衰不可能心衰UCG如心衰证明，决定病因应用利尿剂缓和症状+ACEI（或ARB，如不耐受ACEI）加β受体阻滞剂是否加醛固酮拮抗剂否仍NYHAⅡ~Ⅲ级？仍Ⅱ~Ⅲ级？LVEF≤35%是否是窦律和HR≥70bDm加伊伐布雷定仍Ⅱ~Ⅳ级和LVEF≤35%？QRS时限≥120ms？考虑CRT-P/CRT-D考虑ICD仍Ⅱ~Ⅲ级？无进一步特殊治疗，继续上述治疗是否是否是否是否急性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重萎靡抑郁测SBP（收缩压）给氧给吗啡是否是否SBP＜85mmHg或休克SBP85~110mmHgSBP＞110mmHg予以无扩血管作用的正性肌力药观察予以血管扩张剂，如硝酸甘油继续上述治疗再次评定患者临床状况对治疗有良好反应SBP＜85mmHg氧分压＜90%尿量少