CRRT在临床上的应用office公开课一等奖课件省赛课获奖课件

CRRT－在临床上的应用前言持续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床合用范畴是多个危重病救治所必需的辅助治疗方法什么是

CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy持续性肾脏替代疗法，它涉及一系列的持续性血液净化疗法，现在全世界有30％的患者在实施CRRT治疗，其中最惯用的办法是CVVH。4,0002,000定义CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.CRRT是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续最少24小时的体外血液净化治疗技术。CAVH持续性动静脉血液滤过CRRT持续性肾脏替代治疗CBP持续性血液净化MOST多器官支持治疗ContinuousRenalReplacementTherapy

ContinuousBloodPurification

Multi-Organs

Support

TherapyContinuousArterio-VenousHemofiltration名称1960年,Scribner等人提出CRRT1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床1979年,Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者承认1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开2003年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点：Emergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailure2004年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念CRRT的发展史CRRT原理与机制弥散对流吸附500500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,去除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗当代CRRT惯用治疗模式SCUF-----缓慢持续超滤CVVH-持续静静脉血液滤过HVHF－高容量血液滤过CVVHD-持续静静脉血液透析CVVHFD－持续静静脉高通量透析CVVHDF-持续静静脉血液透析滤过HP—血液灌流TPE—血浆置换。。。。。。AccessReturnEffluentHFSCUF：缓慢持续超滤AccessReturnEffluentReplacement+CVVH持续性静－静脉血液滤过

&HVHF高容量血液滤过CVVHD持续性静－静脉血液透析PSAccessReturnEffluentDialysateHF+

SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFCVVHDF持续性静－静脉血液透析滤过TPE(治疗性血浆替代)新鲜血浆或血浆替代品废弃血浆CVVHD清除小分子为主（肌酐、尿素氮、高钾）尿毒症CVVH清除中、大分子为主（炎性介质）以及超滤水分（心衰）血液灌流清除蛋白结合率高的物质（中毒）血浆置换自身免疫性疾病治疗模式的选择更好的溶液控制能力更好的血液动力学稳定性清除多余水分累积的更好溶质清除性不断清除炎症介质改善营养支持CBPCRRT的特点和优越性技术基本设备滤器选择血管通路置换液配备抗凝技术一、基本设备BM25ACCURAFreseniusARRTplus4008SAK-200-ULTRA二、滤器选择抱负的滤器生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附去除中大分子毒素含有抗凝活性透析液和滤出液出口透析液入口血液入口血液出口橫截面空心纤维膜空心纤维外面(滤出液)空心纤维里面(血液)三、血管通路导管:

双腔单针导管

四、置换液纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的重要目的之一.接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。Port配方第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙10ml＋50%硫酸镁1.6ml第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同时输入。五、抗凝如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以避免凝血。使用抗凝剂的目的应用最小剂量的抗凝剂.在血中维持适宜的抗凝剂水平以达成最佳效果.避免出血.不影响膜的生物相容性惯用的抗凝剂A)肝素B)低分子肝素CRRT临床适应症广泛高容量血液滤过能够用于多个因素引发的危重病症的辅助治疗及部分药品、食物中毒肾科：急性肾衰、移植手术后重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：ARDS，急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎一、急性肾脏功效衰竭

AcuteRenalFailure是多个病因造成的肾功效急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一ARF由于容量负荷过多，可直接造成患者死亡近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功效脏器功效障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升ARF患者的临床特点1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗2.患者少尿或无尿，需要缓和容量超负荷3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡4.患者病症危重，需要大量静脉用药5.患者多伴有高分解代谢，需要充足的营养支持应用CRRT的优势1、血流动力学状态稳定2、电解质及酸碱紊乱逐步纠正3、代谢控制好4、及时去除多出的容量5、炎性介质不停去除；6、补液方便，便于营养支持二、急性坏死性胰腺炎临床特点：1、发病急、病情危重，死亡率高2、临床体现不典型，易于误诊3、易发生多器官功效损害易发生休克常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高急性坏死性胰腺炎早期：患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度减少、心率加紧、明显腹胀和精神症状等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后现倡导在SAP的早期开始CBP治疗姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后转入。治疗成果：痊愈94.4%死亡3.7%好转1.2%自动出院0.8%同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率17.13%（7.64—27.33%）国外：平均17.2%（7.2%--33%）国外最低：7.2%其中手术治疗病死率：南京7.1%国内21.6%国外24.1%南京军区总医院1033例治疗报告具体方法：强化的ICU监测治疗与器官功效维护早期床边持续大流量血液滤过（CVVH）手术治疗改善：损伤控制理论应用持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管”）营养支持的进步—从TPN到早期肠内营养微创治疗进步—穿刺引流胆源性胰腺炎早期ENBD出血并发症的解决进步肠瘘的治疗进步男，21岁。2006年3月11日下午在家里浴缸内洗澡，约20分钟后患者洗完起来穿衣时忽然头晕，随即丧失知觉，始终至晚上10时多患者自行苏醒，发现右下肢压于臀部下坐于浴缸中，右下肢麻木失去知觉。3月11日凌晨约1时家眷回来闻声发现患者坐于浴缸中，大便失禁，遂立刻送院急诊。三、挤压综合征患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀，无知觉，肌力0，请血管外科、骨科、普外科会诊：行右下肢血管B超显示：右侧腘静脉未见明显显示，右侧股深静脉见少量血流，最后于3月11日晚9时入ICU诊疗:挤压综合症电解质示“高钾”（最高达6.89mmol/L），血肌酐达424umol/L，肌酸激酶167470u/L，GPT357u/L，GOT850u/L。入ICU予抗凝、扩血管、降钾等药品治疗，并每日行CRRT治疗，3月12日行右下肢减压术，3月15日行右下肢截肢术。有一名德籍华裔，中年男性，感冒1周后突发眼球活动乏力，1后来快速加重为全身乏力，不能睁眼，伴有严重呼吸困难，仅有四肢远端少量活动，写字表达。四、本身免疫性疾病A诊疗格林巴利综合症予气管切开机械通气，主动予以血浆置换治疗通过血浆置换，并激素、大剂量丙球等治疗后，肌力逐步恢复2.肝肾功能不全，对毒物清除功能障碍1中毒临床症状严重，一般内科治疗无效3重度中毒伴有异常生命体征4毒物种类、剂量不明，患者处于昏迷状态中毒血液净化指征五、急性中毒CRRT与急性中毒14名急性中毒患者：有机磷中毒6例，药品中毒3例，百草枯中毒2例，鱼胆中毒2例，海洛因中毒1例。在常规中毒的治疗上予以血液灌流(HP)+CVVH联合血液净化治疗。HP：１－３ｄ，２ｈ／次ＣＶＶＨ：３－７ｄ，血流量１８０－２２０ｍｌ／ｈ，置换液３－４Ｌ／ｈ。吕希峰等，中国急救医学，２００５年１１期第２５卷第１１期CRRT与急性中毒１４名患者中有２名患者死亡，均为百草枯中毒。１２名病人在８－１４ｄ治愈。HP+CVVH联合血液净化治疗能够明显改善患者的临床症状，无明显的不良反映，患者耐受状况好。HP+CVVH联合血液净化治疗能够作为急性中毒患者基础急救治疗的补充治疗方法。HP+CVVH联合血液净化治疗与否能改善中毒患者的防止有待进一步证明。吕希峰等，中国急救医学，２００５年１１期第２５卷第１１期下列状况血液净化意义不大有特效解毒剂的毒物（安定、阿片类）作用快速去除的毒物（氰化物）毒物的代谢去除率超出血液净化去除率毒物造成的损害不可逆无严重毒性的药品中毒六、成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引发的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭为临床上较常见的病死率极高的危重病去除炎性介质能够改善ARDS的预后大剂量CRRT与ARDS目的:持续性高流量血液滤过(CHVHF)对ARDS患者呼吸、血流动力学、胸腔液体(TFC)水平的影响。办法：12名机械通气的ADRS患者，大剂量CRRT（6L/h）治疗，监测呼吸力学、血流动力学、胸腔液体及炎症介质（TNF，IL-6，IL-8，IL-10，）。刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，2006.Vol5.No.1大剂量CRRT与ARDS大剂量CRRT与ARDS结论：本研究发现，CHVHF对ARDS的血流动力学有良好影响，CHVHF48h后HR、PVR和72h后mPAP都有明显下降，72h后CO和SVR逐步趋向稳定，可能与肺间质水肿减少，体内过分炎症反映减轻，呼吸膜氧弥散增加,肺组织顺应性改善,肺动脉压下降，从而改善血流动力学有关。但治疗中有2例中心静脉压(CVP)伴血压下降，经补液扩容后纠正。因此，我们认为行CHVHF过程中应严密监测CVP，最佳能使CVP维持在≥12cmH2O水平。刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，2006.Vol5.No.1七、CRRT在心脏手术后的应用心血管手术由于应用体外循环，会引发血流动力学的变化，激活炎症因子，患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。CRRT特别是高容量血液滤过在术后快速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功效，有助于心脏功效的恢复。能去除某些炎症因子，减轻炎症反映，广泛地应用于心血管手术后的治疗。现在在美国有30－40％的心脏手术后应用CRRT技术。八、CRRT治疗肝功效衰竭去除机体代谢产物及毒素去除肝脏无法去除的机体代谢废物去除心肌克制因子与血管内皮细