胃食管反流病

胃食管反流—定义—临床表现Discusión—诊断及鉴别诊断—治疗定义01定义胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流。胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。ABC胃食管反流临床表现02胃食管反流病的临床表现（一）食管症状典型症状：反流和烧心非典型症状：胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感（二）食管外症状轻者：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症重者：吸入性肺炎、肺间质纤维化（三）并发症上消化道出血食管狭窄Barrett食管正常食管黏膜为复层鳞状上皮，胃镜下呈均匀粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色，多位于胃食管连接处的齿状线近端，当环形、舌形或岛状病变≥1cm时，应考虑为Barrett食管，有恶变为腺癌的倾向。Barrett食管胃食管反流病的影像学检查影像学检查结果

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双重对比吞钡检查对GERD患者的诊断价值有限。该检查中所见钡剂反流的意义不确定，因为25%-71%的有症状患者和20%的正常对照者都可出现钡剂反流。一项研究显示，在上消化道内镜显示轻度、中度和重度食管炎的患者中，钡剂造影的诊断准确度分别为25%、82%和99%。钡剂双重对比造影所示食管炎相关黏膜改变以及消化性狭窄包括：在反流性食管炎的早期阶段，食管远端1/3处的黏膜呈颗粒状或结节状，并有多处边界不清的、1-3mm透亮影。在糜烂性食管炎患者中，可能见到浅表性溃疡和糜烂，其表现为食管远端靠近胃食管交界处存在极少量钡剂聚集，有时被水肿黏膜的透亮晕包围。GERD所致的良性消化性狭窄表现为，食管远端平滑、锥形的同心性狭窄区域，通常长1-4cm，直径0.2-2.0cm。然而，许多消化道狭窄具有不对称的外观，偏心性瘢痕使得狭窄壁一侧出现褶皱。并发症

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即使是没有典型食管症状的患者也可出现GERD的并发症，可能为食管并发症(如，Barrett食管、食管狭窄、食管腺癌)或食管外并发症(如，慢性喉炎、哮喘发作)。诊断及鉴别诊断03胃食管反流病的诊断

有典型症状的患者

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在有典型症状(如，烧心和/或反流)的患者中，通常仅根据临床症状就可诊断GERD。不过，如果患者有警示特征、Barrett食管的危险因素或行胃肠道影像学检查评估症状发现异常时，可能需要进行其他评估。无典型症状的患者

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GERD患者可能出现其他症状，如胸痛、癔球症、慢性咳嗽、声音嘶哑、喘鸣和恶心，但若没有烧心和反流这些典型症状，单凭上述症状不足以临床诊断为GERD。需要排除其他疾病，才能判定症状是由GERD引起。例如，对于不明原因胸痛，在进行胃肠道评估之前应先行心电图和运动负荷试验评估。胃食管反流病的诊断流程

疑诊GERD反流症状：烧心、反酸、胸痛、吞咽困难食管外症状：咽炎、咳嗽、哮喘（持续、反复）质子泵抑制剂经验性治疗内镜检查症状反复、严重伴有报警征象（消瘦、贫血）有肿瘤家族史有效无效初诊GERD心电图除外心脏疾病食管癌Barrett食管食管黏膜正常24h食管pH监测：食管是否存在过度酸反流食管测压：

测定LES的压力NERD考虑其他疾病反流性食管炎(RE)

LosAngeles分级ABCD阴性阳性拟诊：有典型反流和烧心症状初步诊断：质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，反流和烧心症状明显缓解诊断：胃食管反流病的诊断流程诊断要点

RE：有反流和（或）烧心症状

胃镜下发现RENERD：有反流和（或）烧心症状

胃镜检查阴性24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流PPI治疗有效（如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7~14天）胃食管反流病的鉴别诊断GERD的鉴别诊断包括感染性食管炎、药物性食管炎和嗜酸细胞性食管炎。吞咽困难的其他原因包括：食道环/食管蹼，以及食管动力障碍所致的蠕动减弱。缓慢进展的固态食物吞咽困难伴阵发性食管梗阻提示狭窄或食管癌。吞咽痛可能由感染性或药物性食管炎所致。通过食管测压以及上消化道内镜联合食管活检，可将GERD与这些疾病鉴别开。频繁出现烧心也可能由反流高敏感或功能性烧心所致。通过pH检测或pH-阻抗检测可将GERD与这些疾病鉴别开。反流高敏感患者的酸暴露正常，但症状与弱酸性或酸性反流相关。功能性烧心患者的酸暴露正常，症状与反流不相关。1/3的功能性消化不良患者存在烧心，但早饱和餐后饱胀是主要症状。治疗04胃食管反流病的初始治疗总体策略

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GERD患者的治疗策略应基于症状的发作频率和严重程度，如果之前已行上消化道内镜检查，则还需考虑内镜下有无糜烂性食管炎或Barrett食管。轻度间歇性症状改变生活方式及饮食

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虽然临床上用过多种改变生活方式和饮食的措施，但一项纳入16项随机试验的系统评价在评估了这些措施对GERD的影响后得出结论：只有减轻体重和抬高床头改善了食管pH检测结果和/或GERD症状。抗酸剂

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抗酸剂不能防止GERD，所以其作用仅限于间歇性(按需)用于缓解<1次/周的轻度GERD症状。黏膜保护剂与藻酸盐

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硫糖铝(蔗糖硫酸铝)是一种黏膜保护剂，附着于黏膜表面，促进愈合，预防溃疡性损伤，相关机制尚未完全明了。H2受体拮抗剂

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H2RA可以抑制胃壁细胞上的H2受体，从而减少胃酸分泌。重度或频发症状或糜烂性食管炎

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对于有糜烂性食管炎、症状频发(≥2次/周)和/或重度症状(影响生存质量)的患者，我们采用降阶梯治疗以最大程度地缓解症状。质子泵抑制剂

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PPI用于经H2RA一日2次治疗失败的患者，以及有糜烂性食管炎和/或频发(≥2次/周)或重度GERD症状(影响生存质量)的患者。重度糜烂性食管炎患者复查内镜

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初始内镜检查示重度糜烂性食管炎(洛杉矶分级为C-D级)的患者，在PPI治疗2个月后应复查内镜，以评估愈合情况并排除Barrett食管。胃食管反流病的初始治疗胃食管反流病的治疗抑酸重症

质子泵抑制剂（PPI），标准剂量，4-8周；轻、中症

组胺2受体拮抗剂（H2RA）标准剂量，4-8周；促胃肠动力

多潘立酮、莫沙必利、依托必利

轻症、辅助抑酸药抗酸

轻症、

间歇发作时短期缓解症状药物选择经验性治疗

疑诊GERD，无报警症状，PPI治疗1-2周起始治疗

尽快缓解症状，治愈食管炎，疗程8-12周难治性GERD

标准剂量PPI治疗8周后，反流、烧心等症状无明显改善，应根据患者具体原因调整治疗方案。维持治疗

按需治疗和长期治疗，最小剂量达到长期治愈的目的。方案选择食管狭窄

胃镜下食管扩张术，术后长程PPI维持治疗