晕厥的诊断、鉴别诊断及治疗

沧州市人民医院心内二科何洪月晕厥的诊断鉴别诊断什么是晕厥？

晕厥（Syncope,Faint）是一过性脑供血不足引起的意识障碍。表现为突然意识丧失，摔倒在地，片刻后即恢复如常，俗称昏倒或昏厥。晕厥的特点短暂意识丧失具有自限性常导致摔倒发作快恢复：自发、完全、通常很迅速根本的机制：短暂的全脑血流灌注不足脑血流供血特点血供丰富：人脑重量平均1.5kg，占体重2％~3％。脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的15％~20％，儿童脑血供更为丰富，占40％。氧耗量占机体总氧耗量的20％~25％。脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80％，而椎基底动脉供血20％，其中主要供给脑干的延髓。脑组织每100g供血50ml/min，当供血<30ml/min时，就会发生晕厥。脑血流供血特点有氧供能：脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送；脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧6~10s时就会发生晕厥，当缺氧10~20s时就会发生阿斯综合征。人脑耐受缺氧的可逆时间4~6min。脑血流自动调整：脑血流自动调整下限为血压80/50mmHg，当血压<80/50mmHg时，其自动调整无效，就会发生脑缺血。晕厥的流行病学

晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的1％～6％，占急诊就诊患者的3％。普通人群中有20％～40％在其一生中至少发生1次晕厥。而且随着加龄，晕厥的发生率和危险性增加。晕厥是一种常见病Framingham研究：入选男性2336人，女性2873人，随访26年。男性发生率3%；女性发生率3.5%；75岁以上的老年人中的发生率6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。晕厥是一个严重的临床问题美国每年新发晕厥50万例17万例反复发作晕厥7万例反复发作、原因不明3%的急诊患者是以晕厥就诊，占整个住院患者的1~6%。晕厥是一个严重的临床问题有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。晕厥严重影响生活质量预后晕厥患者的死亡率5年死亡率猝死百分比心源性晕厥患者50.5%33%非心源性晕厥30%5%原因不明晕厥24%8.5%对心脏科的医生的重要性对电生理医生的重要性晕厥需与一下疾病相鉴别部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注：（1）癫痫；（2）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）；（3）中毒；（4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。没有意识障碍的疾病：1摔倒或跌倒；2颈动脉源性短暂脑缺血发作。晕厥的病因分类神经介导性直立性低血压心律失常性器质性心肺疾病脑血管病1血管迷走性颈动脉窦高敏特定情形咳嗽排尿后等等56%2药物诱导性血容量不足自主神经功能障碍原发继发2%3缓慢型病窦房室阻滞快速型室速室上速LQTS……20%4主动脉狭窄肥厚性梗阻型心肌病肺动脉高压……3%5动脉窃血综合征TIA癫痫<1%不明原因18%晕厥各论神经介导性晕厥（反射性晕厥）包括几种不同类型的晕厥，常具有典型的诱发因素诱发心血管反射。这些交感神经和迷走神经反射环引发低血压，称为血管抑制型；心动过缓或心脏停搏，称为心脏抑制型；两者都有，称为混合型。神经介导性晕厥（反射性晕厥）（1）血管迷走神经性晕厥；（2）情景性晕厥—如咳嗽、打喷嚏、排尿、吞咽及排便（3）颈动脉窦晕厥；（4）非典型反射性晕厥，通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶心。

血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥又称单纯性晕厥——占晕厥病例总数的66％发生机制：直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到800mL。但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕厥发生时，因为心脏前负荷急性丧失，超声心动图检查显示心脏内没有血液，即空心综合征。血管迷走神经性晕厥诊断要点:晕厥发作多有明显诱因,晕厥前有短暂的前驱症状;晕厥最常发生于直立位或坐位;晕厥时血压下降,心率减慢而微弱,面色苍白持续至晕厥后期;恢复较快,无明显后遗症;多发生于体弱的年轻女性;情景性晕厥情景性晕厥是指在一定的情景条件下发生的神经介导性晕厥，例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（吞咽、排便、内脏痛）及排尿。其中，排便性晕厥多发生在老年妇女，常常有先兆胃肠道症状，如腹部痉挛或有很强的腹泻便意。而排尿困难性晕厥常与饮酒有关，多见于男性。吞咽性晕厥：吞咽性晕厥相对少见，是由吞咽诱发的迷走神经介导性晕厥，即食管－心脏反射。任何年龄均可发病。患者在进餐时或进餐后发生晕厥，食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后很少发生。其治疗包括植入永久性起搏器和改变饮食习惯咳嗽晕厥此类病人以40–60岁的男性为多,常有慢性肺部疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至数分钟自行恢复.少数在晕厥前有头昏、眼花、面色苍白或出汗等,过后多无不适.机理不十分明确.一般认为是剧烈咳嗽时胸腔内压增高,妨碍静脉回流,使心输出量减少,导致脑缺血而发生晕厥.也有认为咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对大脑产生一种震荡样作用所致.颈动脉窦综合征由于各种压迫颈动脉窦的动作如颈部突然转动，衣领过紧等均可诱发晕厥或伴有抽搐发作．分三型:心脏抑制型是指心脏停搏≥3s或心率40bpm持续10s.血管抑制型是指收缩压下降≥50mmHg。

用肾上腺素、麻黄素有效脑型：心率和血压的改变均不超过上述二型的指标,由于脑血管收缩,脑缺血而发生晕厥,一般用镇静剂治疗,多见于年轻女性,常有植物神经功能紊乱的症状,须与癔病发作鉴别.如心率和血压均有改变者称混合型.颈动脉窦综合征的诊断晕厥发作史压迫颈动脉窦诱发同样症状发作时脑电图出现高波幅慢波如用普鲁卡因封闭颈动脉窦后发作减轻或经上述治疗有效者,也支持本病的诊断.体位性晕厥体位性晕厥是指患者站立3(有报道2分钟)分钟内，收缩压下降20mmHg和/或舒张压下降10mmHg可以诊断。体位性晕厥的原因：（1）自主神经衰竭：例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖尿病、淀粉样变性；（2）药物作用：例如降压药；（3）低血容量：例如宫外孕、消化道大出血、呕吐、腹泻等；（4）运动后。心原性晕厥(一)阵发性心动过速、阵发性心房纤颤(二)病态窦房结综合征(三)主动脉瓣狭窄(四)先天性心脏病某些类型(五)原发性心肌病(六)心绞痛和心肌梗死(七)左房粘液瘤、左心房血栓形成

左房粘液瘤、左心房血栓形成

此两病所引起的晕厥,常发生于体位改变时,致粘液瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口,造成急性心输出量减少,导致晕厥.左房粘液瘤的晕厥发作较多,发作后多无其他病征;左房巨大血栓形成引起晕厥较少,晕厥发作后可出现身体其他部位的血栓现象,常见是脑血栓引起肢体瘫痪、失语等.晕厥的诊断流程短暂意识丧失病史、查体、立/卧位血压、ECG非晕厥发作晕厥原因明确原因基本明确原因不明初步评估心源性神经介导性或体位性低血压频繁严重单次偶发心脏检查神经介导检查评估结束确认有请专科医生会诊+-+-相应治疗再评估晕厥的症状诊断诊断要点※3个重点问题－是否为晕厥？－有无心脏病？－病史中有无重要临床症状足以确立诊断？病史询问的重点－晕厥时的处境－晕厥前期－晕厥时（目击）－晕厥末期－背景晕厥时的处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动)

晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适畏寒、流汗先兆颈或肩部酸痛視力模糊晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下)肤色(苍白、发绀、躁热)失神期长短呼吸状态抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒的关系咬舌晕厥末期恶心、呕吐流汗、感觉冷神智混淆受伤胸痛

心悸大小便失禁背景猝死的家族史、先天性心律失常心脏病史神经科病史(巴金森氏病,癫痫)代谢疾病(糖尿病等)药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物)反覆发生晕厥的历史

初步评估详细的病史体格检查12导心电图立/卧位血压明确：是否是晕厥造成的意识丧失是否存在心脏病病史中有无重要的有助于诊断的临床特征提示晕厥病因的特征神经介导性晕厥：无心脏病史晕厥病史不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立或处于潮湿、闷热环境中伴有恶心、呕吐在进餐过程中或进餐后发生于头部转动或颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、

衣领过紧等）劳力后心源性晕厥：存在明确的器质性心脏病史劳动中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史提示晕厥病因的特征直立性低血压所致的晕厥：体位变换为直立时与有低血压作用的药物的使用和剂量的改变有密切关系长时间的站立尤其是在拥挤、高温的环境下存在自主神经病变或震颤麻痹劳动后窃血综合征：在上肢锻炼时出现双上肢的血压和脉搏不同晕厥诊断与治疗的中国专家共识详细询问病史能为诊断提供有用的资料诱因与体位有关的晕厥：卧位突然起立时晕厥：直立性低血压。体位改变后晕厥：心房粘液瘤。与颈部活动有关的晕厥：多由颈、椎动脉狭窄，或椎动脉窦过敏性晕厥。卧位时发作的晕厥：阿斯综合征，过度换气综合征。饥饿时发生的晕厥：低血糖病。特殊环境（情景性）发作的晕厥：如排尿、咳嗽、沐浴、潜水性晕厥：多系神经反射性晕厥。

详细询问病史能为诊断提供有用的资料先有心悸的晕厥：提示为心律失常性。运动当时晕厥：常见于主动脉瓣狭窄。运动后不久晕厥：肥厚型心肌病。手臂运动时诱发：锁骨下窃血综合征。与药物有关的晕厥：降压药、降糖药、抗心律失常药、洋地黄药物、利尿剂等。有猝死家族史：长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常右室发育不良、肥厚型心肌病。详细询问病史能为诊断提供有用的资料前驱症状一般晕厥可先有迷走神经功能亢进的症状：如脸色苍白、出汗、恶心、呕吐，快速心律失常所致的先有心悸过度换气晕厥：先有呼吸困难（频率加快）然后心动过速，四肢末梢、口周发麻脑血管病晕厥：先有神经性的症状，如偏瘫及颅神经损害症状：如构语障碍、复视、眩晕某些心律失常及体位性低血压晕厥，可无前驱症状。

体格检查：注意神志、体位、面色、血压、心率

血管迷走性晕厥：面色苍白，但无紫绀，可有血压和/或心率减慢。主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤：相应的特征性杂音。阿斯综合征：面色苍白，多有紫绀，呼吸深而慢，或出现叹息样呼吸，甚至心跳呼吸停止，恢复心跳时则面部潮红。充血性心衰：常有血压下降。体格检查：注意神志、体位、面色、血压、心率高血压所致：血压升高。癔病性晕厥：面色及血压均正常。锁骨下窃血综合征或动脉夹层：两臂血压不等。癫痫：意识障碍>5分钟，自发强直性阵挛，咬舌，脸发绀。

锁骨下动脉窃血综合征椎动脉窃血综合征导致晕厥的的病因繁多，机制复杂

直立倾斜试验电生理检查心电图植入式心电事件捕捉仪做哪些

如何选择进一步检查？进一步的检查实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未能做出诊断可以做心电生理检查。对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、冠状动脉造影、超声心动图和心电监测。反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。进一步的检查对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。劳动中或劳动后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应做出相应诊断。晕厥频繁反复发作伴有躯体其他部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应进行精神疾病评估。所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。ECS指南对晕厥诊断方法的评价有用的颈动脉窦按摩直立倾斜试验超声心动图动态心电图/事件记录仪电生理检查运动试验植入性事件记录仪几乎无用的脑电图CT&MRI颈动脉多普勒超声信号平均心电图肺闪烁显像心电图诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG可提示作出初步诊断心电图需考虑心律失常性晕厥的心电图表现双束支阻滞（LBBB或RBBB+LAH，或RBBB+LPH）室内传导阻滞（QRS波时限≥0.12s）II度I型AVB无症状窦性心动过缓（<50次/分）或窦房阻滞心电图示预激形态LQTSBrugada综合征右胸导联T波倒置、eplikm波和心室晚电位阳性（提示致心律失常性右室心肌病）病理性Q波晕厥诊断与治疗的中国专家共识心电图男性，62岁，反复晕厥发作心电监测记录到室早二联律引发室颤Holter记录到一次III度AVB引起晕厥发作

心脏电生理检查

心房食道调搏术。心内电生理检查：标测电图，程序刺激法。意义：病窦的辅助诊断：食道调搏术测定窦房结恢复时间，窦房传导时间等。评定房室结功能；评定希浦氏纤维系统功能；评定房室旁路的特征；诱发终止与晕厥有关的室上性、室性心律失常。宽QRS心动过速的鉴别诊断。筛选抗心律失常药物。为射频消融术提供诊断手段。

电生理检查

哪些人需要做电生理检查适应症：I级：适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。II级：

1.评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。

2.高危职业必须除外心源性晕厥的患者。III级：

不适于ECG正常、无心脏病、无心悸的患者。电生理检查的诊断价值电生理（EP）检查：对有器质性心脏病患者诊断率更高电生理检查能查出什么？窦房结功能——传导功能及恢复时间房室传导：A-H、H-V室上速室速电生理检查有意义的指标诱发出持续单行室速诱发出室上速伴低血压窦房结恢复时间>3000ms或校正的窦房结恢复时间>600msHV间期≥100ms心房起搏诱发结下阻滞病例一男性41岁，反复晕厥，ECG、运动试验、超声心电图均为发现异常。电生理检查诱发出AVNRT伴低血压。射频消融后随访4年，无晕厥发作。病例二电生理诱发出多形室速病例三电生理诱发出单形室速颈动脉窦按摩方法：先左后右，5~10秒（非阻断性）结果判断：3秒以上停搏和（或）收缩压下降50mmHg以上，伴症状，称为CarotidSinusSyndrome（CSS）禁忌症：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3个月以内心肌梗塞风险：TIA——1/5000直立倾斜试验直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具直立倾斜试验

直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。

体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型Type1混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type2心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。特别型1：试验时心率增加小于10%特别型2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。60-80度病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。直立倾斜试验直立倾斜试验+临床电生理检查

倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例（34%）电生理检查异常（其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊断不明。

Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例（71%）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例（34%）、窦房结功能不全占68例（21%）、颈动脉窦综合征占32例（10%）、持续性室性心动过速占20例（6%）；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例（75%）。

超声心动图超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。超声心动图可检出心脏瓣膜或结构异常，如瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂，腱索断裂，肥厚性心肌病，心包积液，先天性心脏病，心房粘液瘤，主动脉夹层，心肌梗死后室壁瘤等。心室晚电位（VLP）QRS波终末部和ST段上的高频，低振幅的碎裂电活动，它的存在提示心室内存在缓慢传导区，有潜在的折返途径，在适宜的条件下可能发生折返性室速。心室晚电位（VLP）22岁，男性，反复心悸、冷汗、黑朦、晕厥14年。其父猝死。心室晚电位（VLP）心室晚电位（VLP）

心室晚电位意义不因原因晕厥：VLP阳性，提示病因为室速。心梗、心肌病：VLP阳性，有猝死危险。反复持续性室速：VLP阳性，表明为折返机制。反复晕厥室速：VLP阳性，安装抗心律失常起搏器。持续性室速：VLP阴性，提示室速机制不是折返。

神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT、头颅MRI在