护理核心制度-护理安全事件培训课件

护理核心制度培训护理核心制度培训-护理安全事件培训目录01护理安全事件报告及管理制度02护理安全事件报告流程护理核心制度培训-护理安全事件培训护理不良事件相关概念护理差错：是指凡在护理过程中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果。护理事故：在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。护理核心制度培训-护理安全事件培训护理差错的分类未对患者造成影响或对患者有轻响，但未造成不良后果护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间严重差错B未对患者造成影响，或对患者有轻度影响但未造成不良后果一般差错A护理核心制度培训-护理安全事件培训事故等级分类三级事故二级事故一级事故造成轻度残废或严重痛苦促使病人死亡或造成残废者由于护理人员的过失直接造成病人死亡者护理核心制度培训-护理安全事件培训护理不良事件的定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。

给药错误、识别患者错误、输血错误、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸／窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。护理核心制度培训-护理安全事件培训护理不良事件分类护理核心制度培训-护理安全事件培训护理不良事件分级根据护理安全（不良）事件对患者造成影响的严重程度，分为七级。

0级：接近失误，即错误虽发生了，但在到达病人之前被发现并得到纠正。

1级：错误已发生在病人身上，但未造成不良伤害。

2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及简单处理。

3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及特殊处理。

4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

5级：永久性伤害。

6级：死亡。护理核心制度培训-护理安全事件培训发生后的处理

护理安全（不良）事件发生后，护士长应及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、器械、用具、病历和护理记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。护理核心制度培训-护理安全事件培训发生后的处理一二三护理不良事件上报表护理不良事件分析表护理核心制度培训-护理安全事件培训护理不良事件上报原则（1）逢疑必报：只要护理人员不能排除事件的发生和护理行为无关时，就必须上报。（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。护理核心制度培训-护理安全事件培训护理不良事件上报原则非惩罚性原则1.对于主动上报的科室或责任人，不予处罚。2.对主动发现与及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的非责任人予以保护和鼓励，每上报一例奖励上报者20元。3.对于准确上报护理安全（不良）事件信息，调查处理及时，整改有力，护理质量安全水平有显著提高的病区予以奖励。护理核心制度培训-护理安全事件培训未造成严重后果全院例会通报批评扣罚当事人或责任人200元造成严重后果全院例会通报批评扣罚当事人或责任人1000元未造成严重后果全体护士长会通报批评造成严重后果全院例会上通报批评扣罚当事人或责任人500元1212缓报瞒报谎报护理核心制度培训-护理安全事件培训上报形式及时限上报形式电话：（日间）