学习型临床路径管理应用系统研究与实践课件

“学习型临床路径管理应用系统”

研究与实践王杉北京大学人民医院学习型临床路径管理应用系统研究与实践50s’Industry(aviation\construction)QualityManagement,SOP,CriticalPathMethods,KarenZander&KathleenBower（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）1985质量控制，提高效率，控制成本学习型临床路径管理应用系统研究与实践张大发北京市劳动与社会保障局副巡视员；方来英北京市卫生局局长；张宗久卫生部医疗服务监督管理司；胡牧北京大学第三医院医保办公室主任；刘勇卫生部医管司医院评价处；焦雅辉卫生部医政司医疗处；徐仁忠北京市医疗保险事物管理中心主任。朱士俊原解放军总医院总院长；武广华济宁医学院；刘国恩北京大学管理学院；任道晖IBM有限公司战略与变革/医疗事业部；张修梅北京医院协会。北京大学人民医院DRGs医院项目动员会

（2009年2月21日）学习型临床路径管理应用系统研究与实践－疾病诊断、病案首页规范及智能化辅助系统建立－学习型临床路径管理应用系统建立－医疗质量评价、监测保障系统建立－与科室收支结余脱钩的KPI绩效考核体系建立－BJ-DRGs验证研究现代技术助力DRGs实施、管理学习型临床路径管理应用系统研究与实践《卫生部医政司关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函》

学习型临床路径管理应用系统研究与实践临床路径规范化文件目录适用对象：第一诊断（附ICD10编码）诊疗规范与循证依据治疗目标临床路径标准住院天数临床路径入组标准主要阶段划分依据与分阶段诊疗护理目标关键路径分析与主要控制时间点出院标准变异原因分析及对策标准住院费用与医保报销费用标准临床路径下成本核算分析附：临床路径表单（将长期医嘱分解为临时医嘱）引自：卫生部临床路径试点文件学习型临床路径管理应用系统研究与实践临床路径规范文件－路径表单引自：卫生部临床路径试点文件学习型临床路径管理应用系统研究与实践经治医师、护士登记执行情况记录有无变异及具体原因。医生、护士交接班签字手工、纸质记录追溯性、回顾式后期整理工作量大需专人日常管理、保存来源：2009年10月13日卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知学习型临床路径管理应用系统研究与实践医护人员根据患者版临床路径告知单向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划（含术前注意事项）及需要给予配合的内容。需护士登记是否发放告知来源：2009年10月13日卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知学习型临床路径管理应用系统研究与实践经治医师每日与个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况按照变异的处理流程进行处理，并进行讨论、分析，于患者出院前完成变异分析记录，记录在临床路径变异分析记录单中来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践患者出院后3个工作日内，经治医师与个案管理员对临床路径的实施情况进行总结，并记录在临床路径实施情况记录单中。来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践当患者出现特殊情况需退出临床路径时必须退出，同时，经治医师与个案管理员对患者退出临床路径的原因进行讨论、分析，并记录在临床路径退出记录单中。来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践实施小组人员每周总结变异的分析、处理情况，并将变异分析总结报告上报指导评价小组来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践表1临床路径管理试点调查评估表来源：2010年4月12日卫生部《临床路径管理试点工作评估方案》学习型临床路径管理应用系统研究与实践表2临床路径相关非特异性指标评估表来源：2010年4月12日卫生部《临床路径管理试点工作评估方案》学习型临床路径管理应用系统研究与实践表3北京大学人民医院临床路径实施情况报表（内科系统）来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践表4北京大学人民医院临床路径实施情况报表（外科系统）来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践表5临床路径变异原因汇总表来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践表6退出临床路径原因汇总表来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践表7临床流程再现汇总表来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践表8临床路径实施情况明细表来源：北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单学习型临床路径管理应用系统研究与实践

管理者驱动模式：从医院整体考虑，领导积极、“剃头挑子一头沉”医师积极性有限：参与开发、实施、登记、变异分析，费用控制、临床工作负担加重、工作方式束手束脚临床路径开发缓慢：往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例始终不敢触及。繁重的文书填报工作：文件体系复杂，“填报”的内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析组织体系复杂：医院、科室专门的机构、专门的人员，设立一名医务人员专门进行监督、管理，由护士长和负责管理病房的主治医师共同担任。变异监测困难：变异的收集、分析，路径的评价和修改，工作量巨大，周期长临床路径实施过程中的难点学习型临床路径管理应用系统研究与实践拥有完整四大模块的临床路径系统学习型临床路径管理应用系统研究与实践录入初步诊断的拼音码系统自动提示路径名称学习型临床路径管理应用系统研究与实践学习型临床路径管理应用系统研究与实践黄色圆点－必选医嘱包如“饮食”医嘱包中，必须选择至少一项医嘱执行必选医嘱包中，各项医嘱间通常设计为单组相互排斥关系，以保证医嘱选择的合理性学习型临床路径管理应用系统研究与实践内镜检查＋活检、CT

Scan等-必选医嘱（红色圆点）：不选需说明原因气钡双重灌肠造影–可选医嘱（无标志）：如选择需说明原因PET/CT检查等–需要新增医嘱、如增加需说明原因学习型临床路径管理应用系统研究与实践内镜检查＋活检、CT

Scan等-必选医嘱（红色圆点）：不选需说明原因气钡双重灌肠造影–可选医嘱（无标志）：如选择需说明原因PET/CT检查等–需要新增医嘱、如增加需说明原因4.4.2结肠镜（电子结肠镜或纤维结肠镜）检查结肠镜检查及病理活组织检查应作为最重要的检查方法。4.5.1气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查宜在不能开展结肠镜检查的医疗机构、或对无法耐受结肠镜检查的患者选择作为结直肠癌诊断的检查方法。4.5.2计算机体层扫描（CT）检查CT检查宜作为结直肠癌术前分期的首选检查方法。4.5.4正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查对于没有相关证据提示存在转移性病灶的结直肠癌患者，不推荐使用PET/CT检查作为常规检查。学习型临床路径管理应用系统研究与实践无标志为“可选医嘱”如选择需说明原因学习型临床路径管理应用系统研究与实践共有5项必选项未选择，需依次说明原因目前是第1项遗漏可补选因故调整执行时间学习型临床路径管理应用系统研究与实践学习型临床路径管理应用系统研究与实践体现结直肠癌的分期治疗原则不同部位、不同范围、不同入路的手术学习型临床路径管理应用系统研究与实践临床路径设计的初期阶段：1、多种抗生素存在于同一路径2、是临床现况的真实反映

3、看似使用方便、实际上将导致大量变异出现4、做出修改、规范使用学习型临床路径管理应用系统研究与实践常规化验（强制医嘱）定期换药（强制医嘱）拔除引流（强制医嘱）特殊检查（可选医嘱）学习型临床路径管理应用系统研究与实践学习型临床路径管理应用系统研究与实践临床路径执行情况过程监控（按病例）学习型临床路径管理应用系统研究与实践科室临床路径执行情况统计新：临床路径执行情况统计（按科室）科室名称路径制定情况住院患者使用路径情况启用路径数已过会路径数进入路径数完成路径数出院病人数进入路径比例完成路径比例肝病科201729551729100.0%75.6%皮科11414933149100.0%22.1%耳鼻喉科1961711995175197.7%56.8%老年科11087360090097.0%66.7%胸外科1442377774250794.8%30.9%麻醉和疼痛医学科201097211594.8%62.6%乳腺外科13424821082265593.5%40.8%肾内科1131498488162592.2%30.0%风湿免疫内科25015961155176290.6%65.6%计划生育与生殖医学科10222991090257689.2%42.3%内分泌科87977411111088.0%37.0%医疗美容科1101081413083.1%10.8%血管外科232977202119481.8%16.9%呼吸内科1151528333189780.5%17.6%创伤骨科39516291019208778.1%48.8%心外科12757917976176.1%23.5%中医科4045725462673.0%40.6%骨关节科611646527233570.5%22.6%心脏中心心血管内科1953466890501069.2%17.8%脊柱外科184793601116168.3%51.8%血液科48340061741624164.2%27.9%神经外科17639722264361.7%34.5%胃肠外科32720521380340960.2%40.5%腔镜外科73681131115259.1%11.4%消化内科245937173161558.0%10.7%重症医学科00801457.1%0.0%眼科45530471047535656.9%19.5%神经内科2161009168177556.8%9.5%泌尿外科1951585658322749.1%20.4%儿科23322801520476047.9%31.9%妇科942249930527242.7%17.6%肝胆外科251879322210841.7%15.3%骨肿瘤科13072287197936.5%4.4%产科532230780708531.5%11.0%急诊科29058527920.8%1.8%合计3356329989130113732180.4%34.9%学习型临床路径管理应用系统研究与实践复制路径、调整顺序快速制定路径路径审核功能未经审核不得使用学习型临床路径管理应用系统研究与实践学习型临床路径系统优点：全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯无临床路径的病例可通过系统辅助生成临床路径大大提高了入组率全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表加快临床路径评估、改进、调整的速度，随用随调，缩短周期学习型临床路径管理应用系统研究与实践临床路径主要指标完成情况（2011）出院病人总数：52190人次进入临床路径人数：36078人次完成路径人数：18446人次路径覆盖病种：1820个截至2012.4.30共完成：进入临床路径：52492人次临床路径：664个（33科室，1962诊断名称）临床路径规范医疗行为

提高医疗质量学习型临床路径管理应用系统研究与实践现有诊断规范后的ICD10诊断双手、腕、肘、踝、足多关节类风湿性关节炎类风湿性关节炎（多关节病变）人工髋关节置换术后髋臼松动人工髋关节置换术后髋臼假体松动人工髋关节后脱位人工髋关节置换术后脱位双股骨头坏死双侧股骨头坏死双侧股骨头缺血坏死并继发骨性关节炎双侧股骨头缺血坏死继发骨关节炎双侧股骨头无菌坏死继发双髋骨性关节炎双侧股骨头无菌性坏死继发双髋关节骨关节炎双全髋关节置换术后双侧人工髋关节置换术后双全膝关节置换术后双侧人工膝关节置换术后双髋发育不良双侧先天性髋关节发育不良双髋臼发育不良，双髋关节骨性关节炎双侧先天性髋关节发育不良继发骨关节炎双髋骨性关节炎双髋关节骨关节炎双膝骨关节病伴左膝屈曲挛缩，内翻畸形双膝骨关节病伴左膝屈曲挛缩内翻畸形双膝关节骨性关节炎双膝骨关节炎双膝骨性关节炎，右膝内翻屈曲畸形双膝骨关节炎，右膝内翻屈曲畸形双膝骨性关节炎伴内翻畸形双膝骨关节炎伴内翻畸形双膝骨关节炎并内翻畸形双膝骨关节炎伴内翻畸形双膝骨性关节炎伴屈曲挛缩畸形双膝骨关节炎伴屈曲挛缩畸形双膝骨性关节炎伴双膝屈曲挛缩畸形双膝骨关节炎伴屈曲挛缩畸形双膝关节骨性关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形双膝骨关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形双膝骨性关节炎伴屈曲内翻畸形双膝骨关节炎伴屈曲内翻畸形双膝类风湿性关节炎合并骨性关节炎，外翻畸形双膝类风湿性关节炎合并骨关节炎伴外翻畸形双膝类风湿性关节炎继发骨性关节炎双膝类风湿性关节炎继发骨关节炎双踇外翻双足第一跖趾关节炎右股骨颈骨折后畸形愈合右股骨颈骨折畸形愈合有股骨颈空心钉内固定术后右股骨颈骨折空心钉内固定术后右股骨头无菌坏死右股骨头无菌性坏死右胫骨平台骨折及髌骨骨折术后并创伤性关节炎右胫骨平台、髌骨骨折术后并发创伤性关节炎右髋关节骨水泥旷置术后右髋关节旷置术后右髋人工髋关节置换术后感染右人工髋关节置换术后感染右髋人工关节置换术后假体松动右人工髋关节置换术后假体松动右膝人工关节置换术后，滑膜炎右人工膝关节置换术后，滑膜炎右TKA术后骨折右人工膝关节置换术后骨折右膝人工关节置换术后关节强直右人工膝关节置换术后关节强直右膝内翻垫片磨损右人工膝关节置换术后聚乙烯垫片磨损右膝关节骨关节炎右膝骨关节炎右膝关节骨关节炎（髌股关节为著）右膝骨关节炎右膝骨性关节炎，内翻畸形右膝骨关节炎伴内翻畸形右膝关节骨性关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形右膝骨关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形右膝骨性关节炎术后感染右膝骨关节炎术后感染右膝关节镜术后骨性关节炎右膝关节镜术后骨关节炎左侧发育性髋臼发育不良并股骨头坏死左侧先天性髋关节发育不良继发股骨头坏死左髋臼发育不良伴髋关节继发性骨性关节炎左侧先天性髋关节发育不良继发骨关节炎左股骨头坏死，左髋关节炎左股骨头坏死继发骨关节炎左股骨头坏死伴左髋骨性关节炎左股骨头坏死继发左髋骨关节炎左膝关节假体取出旷置术后左人工膝关节旷置术后左膝关节低毒感染左人工膝关节置换术后（低毒力）感染左膝人工关节置换术后假体松动左人工膝关节置换术后假体松动左膝人工关节置换术后胫骨假体聚乙烯衬垫松动左人工膝关节置换术后聚乙烯衬垫松动左膝髌骨软化左膝髌骨软化症左膝OA,内侧半月板损伤左膝骨关节炎伴内侧半月板损伤左膝骨性关节炎伴内翻畸形左膝骨关节炎伴内翻畸形左膝骨性关节炎，屈曲挛缩左膝骨关节炎伴屈曲挛缩左膝关节骨性关节炎，屈曲挛缩内翻畸形左膝骨关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形左膝骨性关节炎并关节内游离体左膝骨关节炎并关节内游离体左膝色素绒毛结节型滑膜炎左膝色素绒毛结节性滑膜炎学习型临床路径管理应用系统研究与实践规范诊断对2009年5月至2010年5月住院病历中出现的所有诊断进行整理，去重后有56520条诊断经科室讨论后由病案统计人员进行ICD编码，共整理出5248条诊断，经后期使用中再调整，目前有7846ICD诊断医生写病历直接“模糊查询”输入ICD诊断ICD诊断的使用率由原来的不到1%增加到目前的99%以上建立北大人民医院诊断字典学习型临床路径管理应用系统研究与实践ICD9-CM3字典产生方法科室挑选认同的手术和操作名称直接入字典对不认同的手术和操作名称进行修改没有的手术和操作名称可以新增上述2和3与病案统计室充分沟通，确认编码后进入字典目前手术和操作字典中条目数为：6095学习型临床路径管理应用系统研究与实践医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了ICD诊断，使诊断更加贴近实际要求诊断可以按中文名检索规范诊断医、教、科、管理统计的质量基础K35.001急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎K35.004阑尾破裂K35.005急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.006急性阑尾炎伴系膜炎K35.007急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.009急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.101急性化脓性阑尾炎K35.102急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.103急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.104急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.105阑尾脓肿K35.106阑尾周围脓肿K35.107盲肠脓肿K35.901急性坏疽性阑尾炎K35.902急性阑尾炎K35.903急性阑尾炎及阑尾周围炎K3601复发性阑尾炎K3602慢性阑尾炎K3603亚急性阑尾炎K3701阑尾炎K3702阑尾周围炎K3703盲肠炎学习型临床路径管理应用系统研究与实践试点DRGs规范病案首页

病案首页95项中62项（65％）不允许医生填写，由系统自动生成。学习型临床路径管理应用系统研究与实践库存管理系统采购管理系统应付管理系统应收管理系统固定资产管理系统外围业务运营系统（HIS/CIS/LIS/EMR/PACS/RIS/AMIS/PIS….)总帐系统（实收/实支）集成集成人力资本管理系统商业智能与决策分析业务运营系统后台管理系统决策分析系统HospitalResourcePlanning财务流、业务流、数据流一体化学习型临床路径管理应用系统研究与实践移动医护管理信息系统移动药物条码管理系统智能识别（条码、RFID）移动计算（MC55、MCA类移动终端）移动临床护理信息系统移动门诊输液、急诊留观管理信息系统

中心供应室质量追溯系统

移动库房管理系统标准化医疗流程管理平台（提高医疗安全和质量）医疗信息集成平台（HL7、IHE）中心手术室核对与交接管理信息系统

物（对象）网（流程）联（互联）学习型临床路径管理应用系统研究与实践保证病人安全、大幅降低护理差错不良事件全程跟踪、溯源护理行为与质量“五个正确，5R”正确的病人Rightpatient正确的用法Rightroute正确的剂量Rightdoes正确的药品Rightmedication正确的时间Righttime学习型临床路径管理应用系统研究与实践－可全员追踪－可全程追溯－可科学统计－可全面分析－可切实操作－可个体纠正医疗质量的关键

临床流程的闭环管理学习型临床路径管理应用系统研究与实践全面质量管理（TotalQualityManagement)－以质量为核心、全员参与为基础（预防性、过程、事后控制）。趋势：利益最大化－体现社会责任－追踪、追溯、统计、分析、个体纠正

人：医、护、技、药、辅助、学生、志愿者、患、外服

物：药、试剂、高－低值耗材、医疗设备、通用、

流程：医、护、物流

效果：预后、效率、满意率医院质量学习型临床路径管理应用系统研究与实践召回病历与修改审核严格控制召回、修改病历：申请、审批