呼吸机的应用课件

呼吸机的应用9机械通气的应用

呼吸机的应用9如何设定呼吸机?1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限4.常见呼吸机报警5.呼吸机的撤离呼吸机的应用9机械通气从20世纪20年代第一台负压通气机--铁肺问世至今，机械通气已走过70余年。它经历了从负压至正压、从不同步至同步、从简单机械至高度自动化及智能化的历程。这种变化是建立在电子及自动技术的发展，以及对呼吸生理的深入了解和临床实践总结的基础之上。呼吸机的应用9

定义机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭，ventilatoryandoxygenationfailure）的一种治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数呼吸机的应用9机械通气的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤肺内雾化吸入治疗促进肺或气道的愈合预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。呼吸机的应用9应用呼吸机的常见临床疾病1、ARDS2、呼吸心跳骤停3、哮喘4、COPD的急性加重5、呼吸衰竭6、药物过量7、严重的神经-肌肉疾病。8、头部创伤9、心胸部手术后10、败血症11、胸部创伤呼吸机的应用9呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；张力性气胸；心肌梗塞继发的呼吸衰竭？呼吸机的应用9经口困难插管的处理：选择经鼻气管插管尽量选择清醒插管尽量不用肌松剂纤维支气管镜引导下插管气管切开应用阻塞食道通气管应用喉罩呼吸机的应用9气囊的管理维持气囊内压在15~20mmHg水平。采用分次少量充气的方法或最小漏气技术。通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大于1.5：1，则表明气囊充气过度。呼吸机的应用9机械通气的基本原理自然呼吸时，吸气时胸腔内负压升高，使肺泡压低于大气压，气体被吸入肺内；呼气时则靠肺及胸廓的弹性回缩力，将气体排出。机械通气时，病人吸气是靠在气道口处(口腔、鼻腔或气管插管及气管切开导管)施以正压，将气体压入肺内引起吸气；停止送气后移去外加的压力，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩，产生呼气。呼吸机：正压通气机（Ventilator)呼吸机的应用9呼吸机工作原理的示意图呼吸机的应用9自主呼吸vs.正压通气IEIE

自主呼吸正压通气呼吸机的应用9如何设定呼吸机?1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限4.常见呼吸机报警5.呼吸机的撤离基本呼吸模式的理解和应用最为关键呼吸机的应用9常用通气模式1.控制通气：(1)容积控制通气(2)压力控制通气。

2.间歇控制通气（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）3.辅助控制通气（A/CMV）4.同步间歇控制通气(SIMV)5.压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）6.持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

常用通气模式呼吸机的应用9控制通气

（controlledventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸如果自主呼吸频率过快，与呼吸机对抗时，为保证通气量的稳定，也可将患者的自主呼吸抑制，行控制通气。常用通气模式呼吸机的应用9控制通气容量控制通气（volumecontrolventilation,VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持压力控制通气（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作常用通气模式呼吸机的应用9VCV与PCV优缺点

1）容量控制(VCV)

预设潮气量，气道压力变化.

能够保证通气量,容易引起气压伤，需设定气道压上限报警.2）压力控制(PCV)

预设吸气压力水平,潮气量不恒定,

病人舒适,避免气压伤需不断调节压力水平，保证适当水平的VT:常用通气模式呼吸机的应用9辅助通气

（assistedventilation,AV）

是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。

呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。自主呼吸频率过快可致通气过度，自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度

常用通气模式呼吸机的应用9辅助-控制通气

（assist-controlventilation,A-CV）CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。

CV的预设为备用频率，可提供从0~100%之间的支持，常用通气模式呼吸机的应用9间歇指令通气

（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。可依据病情需要提供从0~100%之间的支持，属于部分通气支持

常用通气模式呼吸机的应用9机器启动的强制通气病人触发的强制通气SIMV可保证病人的有效通气，并利于呼吸肌锻炼，利于尽早撤机。由于自主呼吸的存在，增加病人呼吸功耗，容易导致呼吸肌疲劳。自主呼吸呼吸机的应用9压力支持通气

（pressuresupportventilation,PSV）机械通气需要病人触发患者吸气时呼吸机触发，开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力支持值，并维持气道压在这一水平，帮助患者克服吸气阻力，当自主吸气流速降低到峰流速的25％(呼气灵敏度Esens可调)时送气停止，病人开始呼气。在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。PSV适用于呼吸中枢功能完整的自主呼吸病人常用通气模式呼吸机的应用9压力支持通气(PSV)吸气触发呼气触发呼吸机的应用9

指令每分钟通气

（mandatoryminuteventilation,MMV

呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。常用通气模式呼吸机的应用9压力释放通气（pressurereleaseventilation,PRV）

以间歇释放PEEP，降低气道压和减少功能残气来增加肺泡通气。气道压降低，呼出气量增加，发生大呼气，CO2排出增多，肺功能残气量减少缺点是其潮气量受肺顺应性及压力释放时间的影响呼吸机的应用9双相气道正压Biphasicpositiveairwaypressure,BiPAP

为一种定压呼吸模式，可在两个不同的压力水平上进行正压通气。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适.BiPAP模式多用于无创呼吸机机械通气模式呼吸机的应用9其中呼气压力(EPAP)具有为肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放，改善氧合状态和换气功能，可以增加肺的顺应性，减少呼吸功，减轻对肺循环的影响，相当于PEEP的功能。一般从选择吸气压力(IPAP)8～12cmH2O，EPAP2～5cmH2O，呼吸频率14～18次/min的较低呼吸机参数开始。依据病情变化逐渐调节参数，以FiO2<50%，PaO2>60mmHg时的呼吸机参数视为理想。呼吸机的应用9如何设定呼吸机?1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限4.常见呼吸机报警5.呼吸机的撤离呼吸机的应用9呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限呼吸机的参数设定呼吸机的应用9潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，范围5～15ml/kg体重。目前，VT多设为5～8ml/kg体重设定VT必须参考呼吸系统的顺应性、阻力、PaO2、PaCO2、气道压VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量呼吸机的参数设定呼吸机的应用9潮气量（Tidalvolume,VT）实际显示的呼气潮气量明显低于设定的VT时，提示呼吸机管道漏气或支气管胸膜瘘。一般情况下，可以先设定VT为10~12ml/kg体重，患者稳定后，将VT减至5～8ml/kg体重（使平台压低于35cmH2O，避免气压伤）大VT：10~12ml/kg，脑外，过度通气、呼碱有利于降颅压中VT：一般术后病人8~10ml/kg小VT：ARDS或COPD,气胸

6-8ml/kg如通气量不足，可提高呼吸频率。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9呼吸频率（Respiratoryrate,RR）如患者的一般情况稳定起始呼吸频率一般为12~20次/min。以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考虑应用镇静剂抑制病人的呼吸，以使呼吸机正常应用。心脏骤停：2005心肺复苏指南中指出呼吸频率应为8-10次/分，潮气量400ml,避免过度通气。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9呼吸频率（Respiratoryrate,RR）如果呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。如果呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。限制性肺部疾病患者需要设定更快的呼吸频率。慢性呼吸性酸中毒患者或需要采取控制性低通气策略的患者则设定较慢的呼吸频率。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2的排除和内源性PEEP的减低呼吸机的参数设定呼吸机的应用9吸气末正压时间(PAUSE)指吸气结束至呼气开始这段时间，0.1-0.3秒,一般不超过呼吸周期的10%。较长的吸气暂停有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。吸气暂停为吸气时间的一部分

呼吸机的参数设定呼吸机的应用9

吸气流速

（Inspiratoryflowrate）一般只在定容通气时设置吸气流速，并可由此调节吸呼比，一般设定在40-100L/min

高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9定容通气：方波减速波正弦波定压通气：减速波资料表明：各种波形对呼吸功和气体交换的影响无明显差别。吸气流速与流速波形呼吸机的应用9FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE呼吸机的应用9吸气压力（inspiratorypressure,IP）

压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9

压力支持水平

（pressuresupport,PS）

压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。

根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。

最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。

PIP-Pel

最小的压力支持水平=×60

吸气峰流速（L/m）

呼吸机的参数设定呼吸机的应用9

吸氧浓度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%一般控制在40%左右以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9触发灵敏度(Triggersensitivity)

压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5~-1.5cmH2O。流量触发：一般设为1～3L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9呼气末正压

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。“最佳PEEP”(bestPEEP)或理想PEEP”(optimalPEEP)的概念所谓“最佳PEEP”，系指在确保适当的动脉氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，也就是能最大限度地改善肺顺应性，使氧合指数≥300mmHg的PEEP水平。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9根据压力-容积曲线(P-V曲线)来选择PEEP应该是目前比较理想的一种方法。压力和功能残气容积曲线(P-V曲线)形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。呼气末正压

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)呼吸机的参数设定呼吸机的应用9呼吸机的参数设定压力和功能残气容积曲线呼吸机的应用9应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平呼气末正压

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)呼吸机的参数设定呼吸机的应用9先给较低的PEEP，一般5cmH2O，观察病人氧合的情况。氧合不理想可以加高PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加，直至达到比较理想的氧合水平10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI当PEEP>20cmH2O时，容易发生VILI当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当PEEP减至5cmH2O时可考虑停机调整PEEP的简易方法呼吸机的参数设定呼吸机的应用9PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，减少分流。可以改善弥散功能。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9PEEP不利方面降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9如何设定呼吸机?1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限4.常见呼吸机报警5.呼吸机的撤离呼吸机的应用9报警界限

每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。呼吸机的参数设定呼吸机的应用9机械通气期间的监测

吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压顺应性呼吸机的应用9吸气峰压

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。呼吸机的应用9平台压或吸气末静态压

（PlateauPressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压伤。呼吸机的应用9平均气道压

（meanairwaypressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。呼吸机的应用9如何设定呼吸机?1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限4.常见呼吸机报警5.呼吸机的撤离呼吸机的应用9常见气道压力高压报警原因:①

气流阻力增加：管道的扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。②肺部顺应性降低：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等。③患者咳嗽或企图讲话，或欲“吐出”插管。④患者与呼吸机对抗。呼吸机的应用9吸气压力的低压报警通常设定在5-l0cmHO，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于患者的平均气道压力，呼吸机将会报警。常见原因:患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。常见气道低压报警原因呼吸机的应用9常见的呼吸机报警呼出气潮气量或每分钟通气量的下降潮气量低限报警数值设置，设定在低于预定潮气量(VT)10-15%以下水平。①呼吸机的连接管道脱落，或在患者-呼吸机的某一连接部位出现漏气,气囊漏气。②压力支持或压力控制模式时，肺顺应性降低、气道阻力增加，或有呼吸肌疲劳等表现时，③气道压力过高报警,安全阀开放,呼吸机可排出“多余”的潮气量。④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。⑤气体流量和吸呼比例不适当。此时需调整吸呼比例，增加吸气流速率。呼吸机的应用9常见的呼吸机报警呼出气潮气量或每分钟通气量的增加高限报警值应设置在高于预定的EVT或每分钟通气量10%一15%以上的水平。

①呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。

②呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。呼吸机的应用9如何设定呼吸机?1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限4.常见呼吸机报警5.呼吸机的撤离呼吸机的应用9撤离呼吸机的生理参数自主呼吸频率<25~35次/min。最大吸气压力超过-20cmH2O。自主潮气量

5ml/kg。FEV1

10ml/kg。肺活量

10~15ml/kg。每分钟最大自主通气量

2倍每分钟静息通气量。口腔闭合压（P0.1）<4cmH2O。呼吸机的应用9应用呼吸机的原则：要让呼吸机符合病人的需要,而不能是让病人适应呼吸机的设置。要么就打掉病人的呼吸。绝对不能用呼吸机阻碍病人呼吸的方法来控制病人的呼吸。呼吸机的应用9撤离呼吸机的生理参数PaCO2达正常水平，pH值正常FiO2=100%时，PaO2

300mmHgFiO2<40%时，PaO2

60mmHg肺内动静脉分流率<15%无效腔/潮气量<0.4PEEP<5cmH2O肺顺应性

25ml/cmH2O呼吸机的应用9撤机预计失败或成功的生理参数

预计失败值预计成功值自主呼吸频率>35次/min<35次/min每分通气量(MV)

>10L/min<10L/min浅快呼吸指数(R/VT)

≥105<105

PaC02和pHPaC02高于通常水平PaC02达通常水平pH<7.35或>7.5pH正常潮气量(VT)

<5ml/kg>5m1/kgPa02(Fi02≤0.4)<50mmHg>60mmHgPEEP

>5cmH2O≤5cmH20呼吸机的应用9脱机前需要纠正的病理因素

神经系统：意识障碍、需要应用大量镇静剂、缺乏咳嗽反射等。心血管系统：休克、心律失常。肾/电解质：容量超负荷、代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱。血液系统：贫血。感染营养不良。呼吸机的应用9撤机失败的常见原因气管支气管分泌物潴留气道分泌物过多咳嗽无力上气道阻塞呼吸肌疲劳发生新的病理情况呼吸机的应用9SIMV+PSV将SIMV和PSV联合起来用于撤机，具有防止呼吸肌疲劳、缩短撤机时间、扬长避短、增强撤机效果等优点，是目前比较理想的撤机方式。撤机方法采用合适的撤机的技术呼吸机的应用9机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式以SIMV为主，PSV为辅，病人呼吸功能恢复后开始向以PSV为主过渡。PSV不变而逐渐减少SIMV频率。具体做法呼吸机的应用9当SIMV减至6次/min而病人一般情况良好时，即可单纯采用PSV辅助呼吸。病人情况继续好转，则可以开始降低PSV的压力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，观察约3～4h，无异常则再降，一直降到5-6cmH2O左右，如符合撤机条件，则可以给病人撤机。具体做法呼吸机的应用9气管导管的拔除

虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该单独作为一个问题来考虑。因为有的病人虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有具备下列条件者，才可考虑拔管呼吸机的应用9病人自主呼吸功能恢复良好，能够满足自己的生理需要咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的气道保护功能有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃内容物误吸入肺部导致应用机械通气的病因已经纠正气管导管的拔除呼吸机的应用9机械通气患者