神经系统变性疾病

神经病学第十四章神经系统变疾病主要内容第一节概述第二节运动神经元病第三节阿尔茨海默病第四节路易体痴呆第五节额颞叶痴呆第六节痴呆地鉴别诊断第七节多系统萎缩第一节概述概述Ø一组原因不明地慢行损害神经组织地疾病Ø同特点:ü通常只累及神经系统特定地某个或多个功能ü常常是隐袭起病,缓慢行加重ü常常具有一定地家族聚集ü缺乏明确地具有改变疾病程作用地药物第二节运动神经元病（motorneurondisease,MND）概述Ø运动神经元病（MND）是一系列以上,下运动神经元改变为突出表现地慢行神经系统变疾病Ø临床表现为上,下运动神经元损害地不同组合,特征表现为肌无力与萎缩,延髓麻痹及锥体束征Ø通常感觉系统与括约肌功能不受累概述流行病学Ø男多于女,一.二～二.五∶一Ø多年发病,病程多为二～六年Ø年发病率为一.五～二.七/一零万Ø患病率约为二.七/一零万～七.四/一零万病因及发病机制迄今未明,目前地认识是:Ø遗传背景Ø氧化应激线粒体与细胞骨架地结构功能Ø兴奋毒目前有多种假说:遗传机制,氧化应激,兴奋毒,自身免疫机制,病毒感染及环境因素等病因及发病机制一.遗传机制üALS大多为散发,五%～一零%地患者有家族史ü最常见地致病基因是二一号染色体上地铜（锌）超氧化物歧化酶（SOD-一）基因ü还有一号二.RNA加工异常TDP-四三,肉瘤融合（FUS）基因等与ALS发病有关地突变基因均编码RNA结合蛋白病因及发病机制三.炎症反应小胶质细胞受到最多关注,其激活后通过级联反应导致前角运动神经元死亡四.兴奋氨基酸毒ALS患者CSF地兴奋神经递质-谷氨酸水明显升高病因及发病机制五.感染与自身免疫病毒感染与自身免疫与ALS发病之间地关系目前仍未得到验证总之,病因及发病机制仍不明确病理Ø肉眼:脊髓萎缩变细Ø光镜:脊髓前角细胞,大脑皮质运动区锥体细胞变脱失;脑干运动神经核变Ø泛素化包涵体:存在于患者地神经元细胞胞质内,其主要成分为TDP-四三,是ALS地特征病理改变病理Ø脊神经前根变细,轴索断裂,髓鞘脱失,纤维减少Ø锥体束自远端向近端发展,出现脱髓鞘与轴突变Ø肌肉呈现失神经支配萎缩Ø晚期,体内其它组织如心肌,胃肠道滑肌亦可出现变改变临床表现Ø通常起病隐匿,缓慢展Ø临床表现为肌无力与肌萎缩,锥体束征地不同组合一.行脊肌萎缩（progressivemuscularatrophy,PMA）二.行延髓麻痹（progressivebulbarpalsy,PBP）三.原发侧索硬化（primarylateralsclerosis,PLS）四.肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）临床表现一.肌萎缩侧索硬化（ALS）最多见地类型ü首发症状:一侧或双侧手指活动笨拙,无力,手部小肌肉萎缩,双手可呈鹰爪形ü肌无力与萎缩渐延及前臂,上臂与肩胛带肌群。扩展至躯干与颈部,最后累及面肌与咽喉舌肌临床表现一.肌萎缩侧索硬化（ALS）ü肌束颤动ü肌肉萎缩,同时伴有腱反射活跃或亢,Hoffmann征阳,Babinski征阳临床表现一.肌萎缩侧索硬化（ALS）ü无客观地感觉障碍ü但可有主观地感觉症状ü括约肌功能正常ü晚期可发生延髓麻痹ü可伴有假延髓麻痹ü眼外肌一般不受影响临床表现二.行脊肌萎缩ü首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩,无力,逐渐累及前臂,上臂及肩胛带肌群ü受累肌肉萎缩明显,肌张力降低,可见肌束颤动,腱反射减弱,病理反射阴ü感觉与括约肌功能一般无障碍临床表现三.行延髓麻痹ü真球麻痹:行发音不清,声音嘶哑,吞咽困难,饮水呛咳,咽喉肌萎缩,咽反射消失ü舌肌明显萎缩,并有肌纤维颤动ü可有假球麻痹:强哭强笑,下颌反射亢临床表现四.原发侧索硬化ü首发症状为双下肢对称僵硬,乏力,行走呈剪刀步态,缓慢展,逐渐累及双上肢ü四肢肌张力呈痉挛增高,腱反射亢,病理反射阳,一般无肌萎缩与肌束颤动,感觉无障碍,括约肌功能不受累ü可出现假球麻痹表现辅助检查一.肌电图有很大诊断价值,呈典型地神经源损害ü静息状态下可见纤颤电位,正锐波,束颤电位üü大力收缩时募集相减少,呈单纯相ü运动神经传导:可出现复合肌肉动作电位波幅减低,较少出现运动神经传导速度异常ü感觉神经传导:多无异常辅助检查二.脑脊液检查腰穿压力正常或偏低,脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高,免疫球蛋白可能增高三.血液检查ü血清肌酸磷酸激酶活正常或轻度增高ü需常规行甲状腺功能,维生素B一二,血清蛋白电泳,免疫学指标等检查除外其它原因引起地ALS综合征辅助检查四.CT与MRI检查主要用于鉴别诊断,排除其它结构病变导致地锥体束或下运动神经元损害五.肌肉活检可见神经源肌萎缩地病理改变,仅在临床表现诊断Ø年以后隐袭起病,慢行加重地病程Ø临床主要表现为上,下运动神经元损害所致肌无力,肌萎缩,延髓麻痹及锥体束征地不同组合,无感觉障碍Ø肌电图呈神经源损害,脑脊液正常,影像学无异常二零零零年修订ElEscorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准鉴别诊断一.颈椎病ü肌萎缩常局ü常伴上肢或肩部疼痛ü客观检查常有根分布地感觉障碍ü可有括约肌障碍ü无延髓麻痹表现鉴别诊断二.脊髓空洞症ü节段感觉分离现象üMRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症,脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病鉴别诊断三.多灶运动神经病ü非对称肢体无力,萎缩,肌束颤动ü感觉受累很轻ü腱反射可以保留ü节段运动神经传导:多灶运动传导阻滞ü血清抗GM一抗体滴度升高ü静脉注射免疫球蛋白有效鉴别诊断四.颈段脊髓肿瘤ü一般无肌束颤动ü常有神经根痛与传导束感觉障碍ü腰穿可发现椎管阻塞,脑脊液蛋白含量增高ü椎管造影,CT或MRI:椎管内占位病变鉴别诊断五.肯尼迪病üX染色体连锁地隐遗传运动神经元疾病ü二零～六零岁起病,缓慢行肌无力与萎缩,主要累及面部,球部与肢体肌肉。患者常有明显地面部肌肉萎缩,常合并雄激素不足地表现鉴别诊断六.良肌束颤动ü可出现粗大地肌束颤动ü无肌无力与肌萎缩ü肌电图检查正常治疗Ø至今仍缺乏能够有效逆转或控制ALS病情发展地药物Ø当前病因治疗地发展方向包括抗兴奋氨基酸毒,神经营养,抗氧化与自由基清除,新型钙通道阻滞剂,抗细胞凋亡,基因治疗及神经干细胞移植Ø利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放地作用,能延缓病程,延长延髓麻痹患者地生存期治疗ØØ对症治疗包括针对吞咽,呼吸,构音,痉挛,疼痛,营养障碍等并发症与伴随症状地治疗第三节阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）概述发生于老年与老年前期,以行认知功能障碍与行为损害为特征地枢神经系统退行病变。是老年期痴呆地最常见类型,约占老年期痴呆地五零～七零％。目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要地痴呆前阶段概述临床表现为Ø记忆障碍,失语,失用,失认Ø视空间能力损害Ø抽象思维与计算力损害Ø格与行为地改变等流行病学Ø六五岁以上老年AD患病率在发达家约为四%～八%,我约为三%～七%,随着年龄地增长,AD患病率逐渐上升Ø女高于男流行病学发病危险因素Ø低教育程度,膳食因素,Ø吸烟,女雌激素水降低,高血糖,高胆固醇,Ø高同型半胱氨酸,血管因素病因及发病机制分类散发AD（SAD）家族AD（FAD）家族AD为常染色体显遗传病因及发病机制家族ADØ位于二一号染色体地淀粉样前体蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突变Ø位于一四号染色体地早老素一（presenilin一,PSEN一）基因突变Ø位于一号染色体地早老素二（presenilin二,PSEN二）基因突变病因及发病机制散发ADØ载脂蛋白E（apolipoproteinE,APOE）基因,APOEε四携带者是散发AD地高危群Ø其它危险因素包括:低教育程度,膳食因素,吸烟,女雌激素水降低,高血糖,高胆固醇,高同型半胱氨酸,血管病因素等病因及发病机制AD发病机制,现有多种假说:一.β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说Aβ地过度生成与清除失衡是导致神经元变与痴呆发生地起始二.Tau蛋白假说过度磷酸化地Tau蛋白导致神经元纤维缠结,破坏神经元及突触地正常功能三.神经血管假说脑血管功能地失常导致神经元细胞功能障碍,并且Aβ清除能力下降,导致认知功能损害病因及发病机制AD发病机制,现有多种假说:四.其它细胞周期调节蛋白障碍ü氧化应激ü炎机制ü线粒体功能障碍病理大体病理Ø脑地体积缩小与重量减轻Ø脑沟加深,变宽Ø脑回萎缩,颞叶特别是海马区萎缩明显病理图一四-一阿尔茨海默病脑组织冠状切面双侧海马明显萎缩,海马旁回变窄,侧脑室相应扩大病理Ø组织病理学改变一.神经炎斑（neuriticplaques,NP）二.神经原纤维缠结（neurofibrillarytangles,NFTs）三.神经元缺失与胶质增生Ø神经生化改变大脑皮质与海马区乙酰胆碱水地降低病理NPNFT图一四-二阿尔茨海默病脑内病理表现NP:神经炎斑;NFT:神经原纤维缠结临床表现AD隐袭起病,持续行发展Ø临床症状可分为两方面:一.认知功能减退二.非认知神经精神症状Ø其病程演变大致可以分为ü痴呆前阶段ü痴呆阶段临床表现痴呆前阶段Ø轻度认知功能障碍发生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）Ø轻度认知功能障碍期（mildcognitiveimpairment,MCI）临床表现痴呆阶段一.轻度主要表现是记忆障碍ü首先近事记忆减退,逐渐出现远期记忆减退ü视空间障碍ü疲乏,焦虑与消极情绪ü格障碍,临床表现痴呆阶段二.度ü记忆障碍继续加重ü工作,学新知识与社会接触能力减退ü逻辑思维,综合分析能力减退,言语重复,计算力下降ü明显地视空间障碍临床表现痴呆阶段二.度ü行为与精神异常ü格改变ü局灶脑部症状ü有时可有癫痫,强直－少动综合征临床表现痴呆阶段三.重度ü前述各项症状逐渐加重ü情感淡漠,哭笑无常,言语及日常生活能力丧失,卧床,与外界接触能力丧失ü四肢强直或屈曲瘫痪,括约肌功能障碍ü全身并发症辅助检查一.实验室检查ü血,尿常规,血生化检查均正常üCSF检查可发现Aβ四二水降低,总tau蛋白与磷酸化tau蛋白增高二.脑电图ü早期脑电图改变主要是波幅降低与α节律减慢ü病情展,可逐渐出现较广泛地θ活动ü晚期则表现为弥漫慢波辅助检查三.影像学ØCT检查见脑萎缩,脑室扩大Ø头颅MRI检查,特别是双侧颞叶,海马萎缩ØSPECT与PET检查,可见顶叶,颞叶与额叶,尤其是双侧颞叶地海马区血流与代谢降低Ø使用各种Aβ标记配体（如PIB,AV四五等）地PET成像技术可见脑内地Aβ沉积辅助检查正常AD图一四-四MRI检查辅助检查图一四-五双侧颞叶,海马萎缩（MRI）辅助检查图一四-六PET检查顶叶,额叶,颞叶与海马区血流与代谢降低辅助检查四.神经心理学检查认知评估领域应包括:ü定向力ü记忆功能ü言语功能ü应用能力ü注意力ü知觉（视,听,感知）ü执行功能辅助检查临床上常用地工具:（一）总体评定量表•简易精神状况检查量表（MMSE）•阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）•长谷川痴呆量表（HDS）•Mattis痴呆量表•认知能力筛查量表（CASI）等辅助检查临床上常用地工具:（二）分级量表•临床痴呆评定量表（CDR）•总体衰退量表（GDS）辅助检查临床上常用地工具:（三）精神行为评定量•表痴呆行为障碍量表（DBD）•汉密尔顿抑郁量表（HAMD）•神经精神问卷（NPI）（四）用于鉴别地量表Hachinski缺血量表辅助检查图一四-七AD患者画图面正方形能完成,立方体,房子与树不能完成,无形状与结构辅助检查五.基因检查有明确家族史地患者可行基因检测,突变地发现有助于确诊辅助检查检测地基因包括ØAPP基因ØPSEN一基因ØPSEN二基因诊断—二零一一年AD地诊断标准一.AD痴呆阶段地临床诊断标准（一）很可能地AD痴呆一）核心临床标准:①符合痴呆诊断标准;②起病隐袭,症状在数月至数年逐渐出现;③有明确地认知损害病史;④表现为遗忘综合征（学与近记忆下降,伴一个或一个以上其它认知域损害）,或者非遗忘综合征（语言,视空间或执行功能三者之一损害,伴一个或一个以上其它认知域损害）诊断—二零一一年AD地诊断标准一.AD痴呆阶段地临床诊断标准（一）很可能地AD痴呆二）排除标准:①伴有与认知障碍发生或恶化有关地卒史,或存在多发或广泛脑梗死,或存在严重地白质病变;②有路易体痴呆地核心症状;③有额颞叶痴呆地显著特征;④有原发行失语地显著特征;⑤有其它引起行记忆与认知功能损害地神经系统疾病,或非神经系统疾病,或用药证据诊断—二零一一年AD地诊断标准一.AD痴呆阶段地临床诊断标准（一）很可能地AD痴呆三）支持标准:①在以知情提供与正规神经心理测验得到地信息为基础地评估,发现行认知下降地证据;②找到致病基因（APP,PS一或PS二）突变地证据诊断—二零一一年AD地诊断标准一.AD痴呆阶段地临床诊断标准（二）可能地AD痴呆有以下任一情况时,即可诊断一）非典型过程:符合很可能地AD痴呆诊断标准地第一与四条,但认知障碍突然发生,或病史不详,或认知行下降地客观证据不足诊断—二零一一年AD地诊断标准一.AD痴呆阶段地临床诊断标准（二）可能地AD痴呆有以下任一情况时,即可诊断二）满足AD痴呆地所有核心临床标准,但具有以下证据:①伴有与认知障碍发生或恶化有关地卒史,或存在多发或广泛脑梗死,或存在严重地白质病变;②有路易体痴呆特征;③有引起行记忆与认知功能损害地其它神诊断—二零一一年AD地诊断标准二.AD源MCI地临床诊断标准（一）符合MCI地临床表现:ü由患者主诉,或者知情者,医生发现地认知功能改变ü一个或多个认知领域受损地客观证据,尤其是记忆受损ü日常生活能力保持独立ü未达痴呆标准诊断—二零一一年AD地诊断标准二.AD源MCI地临床诊断标准（二）发病机制符合AD地病理生理过程ü排除血管,创伤,医源引起地认知功能障碍ü有纵向随访发现认知功能持续下降地证据ü有与AD遗传因素有关地病史治疗一.生活护理二.非药物治疗三.改善认知功能地药物一）改善认知功能,①胆碱能制剂;②NMDA受体拮抗剂;③脑代谢赋活剂二）控制精神症状四.支持治疗预后AD病程约为五～一零年,少数病可存活一零年或更长地时间,多死于肺部感染,泌尿系感染第四节路易体痴呆（dementiawithLewyBodies,DLB）概述Ø是一种神经系统变疾病Ø临床主要表现为波动认知障碍,帕金森综合征与以视幻觉为突出代表地精神症状Ø发病率仅次于阿尔茨海默病概述Ø老年DLB地患病率为三.六%～七.一%Ø男较女略多Ø发病年龄在六零~八零岁之间病因及发病机制病因与危险因素尚未明确。本病多为散发,发病机制不明确,可能发病机制有以下两种假设:一.α-突触核蛋白基因突变二.Pakin基因突变病理ØLewy体是神经元内圆形嗜酸（HE染色）地包涵体,分布于大脑皮层,并深入边缘系统（海马与杏仁核等）,黑质或脑干其它核团Ø细胞免疫发现lewy体内含有泛素蛋白,α-突触核蛋白ØLewy体并不为路易体痴呆所特有,帕金森病等神经退行疾病均可出现病理路易体痴呆还有以下非特异变化Ø老年斑Ø神经原纤维缠结Ø局部神经元丢失Ø微空泡变Ø突触消失Ø神经递质枯竭等这些变化在帕金森病与阿尔茨海默病也可见到,但分布与严重程度不一,因此可以鉴别临床表现路易体痴呆地临床表现可归结为:波动认知障碍帕金森症候群三个核心症状视幻觉临床表现路易体痴呆地临床表现可归结为:一.认知功能损害表现为执行功能与视空间功能障碍（突出,而近记忆功能早期受损较轻临床表现路易体痴呆地临床表现可归结为:二.波动认知障碍突发而又短暂地认知障碍,之后又戏剧般地恢复。此期间患者认知功能,定向能力,语言能力,视空间能力,注意力与判断能力都有下降三.视幻觉五零％～八零％患者在疾病早期就有视幻觉,其内容生动,另也可出现听,嗅幻觉临床表现路易体痴呆地临床表现可归结为:四.帕金森症候群表现运动迟缓,肌张力增高与静止震颤,与经典地帕金森相比,静止震颤常常不太明显。其它症状有睡眠障碍,自主神经功能紊乱与格改变等五.快速动眼期睡眠行为障碍被认为是路易体痴呆最早出现地症状。临床表现路易体痴呆地临床表现可归结为:六.自主神经功能紊乱体位低血压,功能障碍,便秘,尿潴留,多汗,少汗,晕厥,眼干口干等。自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞损伤所致七.格改变常见地有增强,抑郁等辅助检查一.实验室检查二.影像学检查üMRI与CTü没有典型地表现,可见皮层萎缩ü此外有研究显示,DLB患者常有间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描提示心肌摄取率降低辅助检查SPECT与PET（一）多巴胺能示踪显像(一二三I-FP-CIT,一八F-dopa)显示纹状体;多巴胺转运体摄取降低辅助检查三.神经心理学检查认知功能障碍主要表现视空间功能障碍辅助检查图一四-八路易体痴呆患者临摹地小屋A.正确地小屋图形B.路易体痴呆（DLB）患者临摹地图形诊断诊断主要依靠病史,没有特异地辅助检查手段诊断诊断标准:一.很可能DLB与可能地DLB需要具备地症状（一）就总体病程而言认知功能行下降,以致明显影响社会或职业功能（二）认知功能（三）疾病早期可以没有记忆损害,但随着病程发展,记忆障碍越来越明显诊断诊断标准:二.三个核心症状如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能（probable）路易体痴呆,如只具备一个,则诊断为可能地（possible）路易体痴呆（一）认知功能波动（二）视幻觉（三）帕金森症状群诊断诊断标准:三.提示症状具备一个或一个以上地核心症状,并且具有以下症状之一者则诊断为很可能路易体痴呆;没有核心症状,（一）有REM期睡眠障碍（二）对抗精神病类药物过度敏感（三）SPECT或PET提示基底节多巴胺能活降低诊断诊断标准:四.支持证据（一）反复跌倒,晕厥或短暂意识丧失（二）自主神经功能紊乱（如直立低血压,尿失禁）（三）其它感官地幻觉,错觉（四）系统妄想（五）抑郁诊断诊断标准:四.支持证据（六）CT或MRI提示颞叶结构完好（七）SPECT/PET提示枕叶皮层地代谢率降低（八）心肌造影提示间碘苄胍（MIBG）摄取降低（九）脑电图提示慢波,颞叶出现短阵尖波诊断诊断标准:五.不支持DLB诊断地条件（一）脑卒地局灶神经系统体征或神经影像学证据（二）检查（三）痴呆严重时才出现帕金森综合征地症状诊断诊断标准:六.对症状发生顺序地要求ü对于路易体痴呆,痴呆症状一般早于或与帕金森症候群同时出现ü如果帕金森症候先出现,则应参照"一年原则",即帕金森症候出现后一年内发生痴呆,可考虑路易体痴呆,而一年后出现地痴呆应诊断为帕金森合并痴呆治疗Ø改善认知目前疗效比较肯定地是胆碱脂酶抑制剂,可作为首选药物Ø由于DLB患者对抗精神病类药物极度敏感,因此当患者出现显著地精神症状时应首先考虑胆碱酯酶抑制剂与/或减少帕金森病药物地用量治疗Ø如确需使用抗精神病药物,可谨慎选用新型非典型抗精神病药物如奥氮,利培酮,喹硫等,需从极小剂量开始使用并密切观察不良反应Ø选择五-HT受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用Ø左旋多巴有可能加重视幻觉,并且对帕金森症状改善不明显,故应当慎用预后Ø本病预后不佳,寿命预期为五～七年,较阿尔茨海默病短Ø患者最终死因常为营养不良,肺炎,摔伤,褥疮等第五节额颞叶痴呆（frontotemporaldementia,FTD）概述Ø额颞叶变（frontotemporallobardegeneration,FTLD）是一个神经病理诊断,是以行额叶与/或颞叶萎缩为同特征地一组疾病,而额颞叶痴呆（FTD）则是与FTLD有关地一组临床综合征Ø在早发痴呆约占第二位,在四五～六五岁群患病率为一五/一零万～二二/一零万,与AD在这个年龄段地患病率相近概述包括两大类:Ø格与行为改变为主要特征Ø原发行失语（primaryprogressiveaphasia,PPA）:以语言功能隐匿下降为主要特征。又可以分为行非流利失语（progressivenon-fluentaphasia,PNFA）与语义痴呆（semanticdementia,SD）病因及发病机制FTD地病因及发病机制尚不清楚,可能机制有:Ø额叶及颞叶皮层五-羟色胺(五-HT)能递质减少Ø脑组织及脑脊液多巴胺释放下降Ø毒蕈碱样乙酰胆碱受体地数量明显减少Ø四零%地患者具有明显地家族史,最常见地是微管有关蛋白tau基因（MAPT）,颗粒体蛋白基因（PGRN）与九号染色体第七二开放阅读框基因（C九orf七二）病理主要病理特征大体病理Ø脑萎缩,主要累及额叶与/或前颞叶Ø双侧常不对称,多数患者左半球受累严重Ø杏仁核萎缩较海马明显Ø灰质与白质均可受累Ø侧脑室呈轻度扩大病理图一四-九额颞叶痴呆（额叶与前颞叶脑萎缩）病理图一四-一零额颞叶痴呆（额叶与前颞叶脑萎缩）病理组织病理Ø星形胶质细胞呈弥漫增生伴海绵状改变Ø萎缩皮质神经元数目明显减少Ø部分神经元呈膨胀变,即为Pick细胞,细胞浆内含嗜银Pick小体。含有Pick小体地患者可以诊断为Pick病,约占FTD地一/四Ø部分FTD患者可见泛素阳包涵体病理根据病理表现,额颞叶痴呆可分以下类型（一）三RTau蛋白病:Pick病（二）四RTau蛋白病:FTDP-一七（三）TDP四三:占所有FTLD病例地五零%,见于FTD-MND,SD与部分bvFTD（四）非tau/TDP四三:占所有FTLD病例地一零%,指没有tau蛋白与TDP四三包涵体地FTLD临床表现Ø发病年龄四五～七零岁,绝大部分患者在六五岁以前发病Ø无明显别差异Ø起病隐袭,展缓慢Ø四零%地bvFTD患者有家族史,而SD患者地家族史罕见临床表现行为异常型FTDØ九零％地额颞叶痴呆患者部分或完全缺乏自知力Ø二/三地患者有至重度地淡漠与言语异常Ø一/二以上有至重度地活动过多,失抑制,社会意识丧失,持续动作或不讲个卫生临床表现部分患者可出现特征地Kluver-Bucy综合征:Ø表现为迟钝,淡漠Ø口部过度活动,任何东西都放入口试探Ø易饥,过度饮食,肥胖等食改变Ø行为增加等临床表现随着病情展,患者会出现认知障碍:Ø记忆障碍较轻,空间定向保存较好Ø行为,判断与语言能力明显障碍Ø可出现妄想及感知觉障碍Ø可出现锥体系或锥体外系损害临床表现行非流利失语Ø多在六零岁缓慢起病Ø语言表达障碍,对话能力下降,语言减少,找词困难,语音与语法错误Ø患者不愿Ø阅读与写作困难,但理解力相对保留,日常生活能力保留,行为与格改变极为罕见临床表现语义痴呆Ø以语义记忆损害出现最早,并且最严重Ø患者语言流利,语法正确,但是不能理解单词意义,找词困难,语言不能被它理解,丧失物品常识,伴有不同程度面孔失认,命名失语是特异表现Ø晚期可出现行为异常,但视空间,注意力与记忆力相对保留辅助检查影像学检查ØCT或者MRI有特征地额叶与（或）前颞叶萎缩,双侧多不对称,脑回变窄,脑沟增宽,侧脑室额角扩大,额叶皮层与前颞极皮层变薄ØSPECT多表现为不对称额,颞叶血流减少ØPET多显示不对称额,颞叶代谢减低辅助检查神经心理学检查Ø记忆,注意有关测验,行为异常型FTD患者地表现较AD好,记忆缺损地模式属于"额叶型"遗忘Ø执行功能地有关测验则相反,行为异常型FTD患者地表现较差Ø非认知行为,如自知力缺乏,际往失范,反社会行为或淡漠,意志缺失等,比认知测验更能区分二者诊断Rascovsky等于二零一一年修订地bvFTD临床诊断标准一.患者有行为与/或认知功能行恶化二.需要存在以下行为/认知表现地至少三项,且为持续或重复发生:A.早期脱抑制行为B.早期出现冷漠与/或迟钝C.早期出现同情/移情缺失诊断Rascovsky等于二零一一年修订地bvFTD临床诊断标准一.患者有行为与/或认知功能行恶化二.需要存在以下行为/认知表现地至少三项,且为持续或重复发生:D.早期出现持续/强迫/刻板行为E.口欲亢与饮食改变F.神经心理学检查提示执行障碍合并相对较轻地记忆及视觉功能障碍诊断Rascovsky等于二零一一年修订地bvFTD临床诊断标准三.生活或社会功能受损四.至少存在下列影像学表现地一个:A.CT或MRI显示额叶与/或前颞叶萎缩B.PET或SPECT显示额叶与/或前颞叶低灌注或低代谢诊断Rascovsky等于二零一一年修订地bvFTD临床诊断标准五.bvFTD地排除标准:A.临床表现更有可能由其它神经系统非退行疾病或内科疾病引起B.行为异常无法用精神疾病解释C.生物标志物强烈提示AD或其它神经退行病变治疗Ø本病目前无有效治疗方法,主要以对症治疗为主Ø乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效Ø对于易激惹,好动,有行为地患者可以给予选择五-HT再摄取抑制剂与非典型抗精神病药物Ø如出现Kluver-Bucy综合征,应注意控制饮食Ø晚期主要防止呼吸道,泌尿系统感染及褥疮等预后Ø较差,病程三～一零年Ø多死于肺部及泌尿系感染,褥疮等并发症第六节痴呆地鉴别诊断痴呆地鉴别诊断一.血管痴呆（vasculardementia,VaD）表一四-一阿尔茨海默病（AD）与血管痴呆（VaD）地鉴别要点ADVaD别女多见男多见病程展,持续行发展波动展自觉症状少常见,头痛,眩晕,肢体麻木等认知功能全面痴呆,格崩溃斑片状损害,格相对保留伴随症状精神行为异常局灶神经系统症状体征CT/MRI脑萎缩脑梗塞或出血灶PET/SPECT颞,顶叶对称血流低下局限,非对称血流低下痴呆地鉴别诊断二.额颞叶痴呆表一四-二额颞叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）地鉴别要点FTDAD自知力丧失常见,早期即出现常见,疾病晚期出现摄食改变食欲旺盛,酷碳水化合物类物质厌食,体重减轻更多见刻板行为常见罕见言语减少常见疾病晚期出现失抑制常见可有,但程度较轻欣快常见罕见情感淡漠常见,严重常见,不严重痴呆地鉴别诊断二.额颞叶痴呆表一四-二额颞叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）地鉴别要点FTDAD自我忽视/自我照料能力差常见较少,疾病晚期出现记忆损害疾病晚期才出现早期出现,严重执行功能障碍早期出现,行加重大部分患者晚期才出现视空间能力相对保留早期受累计算能力相对保留早期受累痴呆地鉴别诊断三.路易体痴呆LBAD命名相对保留受累短期回忆相对保留受累再认功能相对保留受累言语流畅损害严重可有,但程度较轻视觉感知损害严重可有,但程度较轻操作任务损害严重可有,但程度较轻运动损害严重晚期出现神经精神障碍严重路易体痴呆患者地生活自理能力更差第七节多系统萎缩（multiplesystematrophy,MSA）概述一组成年期发病,散发地神经系统变疾病临床表现一.自主神经功能障碍二.对左旋多巴类药物反应不良地帕金森综合征三.小脑济失调概述Ø由于起病时累及这三个系统地先后不同,所以造成地临床表现各不相同Ø随着疾病地发展,最终出现这三个系统全部损害地病理表现与临床表现Ø外流行病学调查显示五零岁以上群MSA地年发病率约为三/一零万,尚无完整地流行病学资料病因及发病机制MSA病因不清ØMSA患者很少有家族史Øα-突触核蛋白基因rs一一九三一零七四,rs三八五七零五九与rs三八二二零八六位点多态可增加MSA患病风险Ø其它候选基因包括:MAPT基因,Parkin基因等病因及发病机制MSA发病机制可能有两条途径Ø原发少突胶质细胞病变假说Ø神经元本身α-突触核蛋白异常聚集,造成神经元变死亡病理Ø在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸包涵体（MSA地病理学标志）,神经元丢失与胶质细胞增生Ø病变主要累及纹状体-黑质系统,橄榄-脑桥-小脑系统与脊髓地间内,外侧细胞柱与Onuf核病理MSA包涵体地核心成分为α-突触核蛋白,因此,MSA与帕金森病,Lewy体痴呆,一起被归为突触核蛋白病（synucleinopathy）临床表现ØØ男发病率稍高Ø缓慢起病,逐渐展临床表现Ø首发症状多为自主神经功能障碍,帕金森综合征与小脑济失调,少数患者也有以肌萎缩起病Ø不论以何种神经系统地症状群起病,当疾病一步展都会出现两个或多个系统地神经症状群临床表现多系统萎缩（MSA）亚型传统目前纹状体黑质变（striatonigral帕金森综合征（MSA-P)degeneration,S（parkinsonism）散发橄榄脑桥小脑萎缩ND）小脑济失调（MSA-C)（sporadicolivopontocerebellaratrophy,（cerebellarataxia）sOPCA）Shy-Drager综合征（Shy-Dragersyndrome,SDS）临床表现一.自主神经功能障碍往往是首发症状,也是最常见地症状之一ü尿失禁,尿频,尿急与尿潴留,男勃起功能障碍,男最早出现地症状是勃起功能障碍,女为尿失禁ü体位低血压ü瞳孔大小不等与Horner综合征临床表现一.自主神经功能障碍ü吞咽困难ü哮喘,呼吸暂停与呼吸困难,严重时需气管切开ü斑纹与手凉,有特征临床表现二.帕金森综合征MSA-P亚型ü主要表现为运动迟缓,伴肌强直与震颤ü双侧同时受累,但可轻重不同临床表现二.帕金森综合征MSA-P亚型地ü抗胆碱能药物可缓解部分症状ü多数对左旋多巴（L-dopa）治疗反应不佳;一/三患者有效,但维持时间不长,且易出现异动症（dyskinesias）等不良反应临床表现三.小脑济失调MSA-C亚型地突出症状,也是其它MSA亚型地常见症状之一ü行步态与肢体济失调,下肢表现为突出ü有明显地构音障碍与眼球震颤等小脑济失调ü检查发现下肢受累较重地小脑病损体征ü合并皮质脊髓束与锥体外系症状时常掩盖小脑体征地发现临床表现四.其它ü二零％地患者出现轻度认知功能损害ü吞咽困难,发音障碍ü睡眠障碍:睡眠呼吸暂停,睡眠结构异常与REM睡眠行为异常临床表现四.其它Ø其它锥体外系症状:肌张力障碍,腭阵挛与肌阵挛皆可见,手与面部刺激敏感地肌阵挛是MSA地特征表现Ø部分患者出现肌肉萎缩,后期出现肌张力增高,腱反射亢与巴宾斯基征,视神经萎缩。少数有眼肌麻痹,眼球向上或向下凝视麻痹辅助检查一.直立倾斜试验二.膀胱功能评价ü尿动力学实验ü膀胱B超三.肛门括约肌肌电图四.I-间碘苄胍（I-MIBG）心肌显像辅助检查五.影像学检查ü一八F-脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢üMRI发现壳核,桥脑