74例糖尿病酮症酸中毒的急救护理

1/174例糖尿病酮症酸中毒的急救护理74例糖尿病酮症酸中毒的急救护理摘要：

总结74例糖尿病酮症酸中毒患者的护理经验。

提示及时进行紧急评估及对症处理，规范合理补液，合理应用小剂量胰岛素，加强补液过程中的评估监护，尽早发现并积极治疗护理并发症是提高抢救成功率的关键。

本组患者均血糖控制稳定出院。

关键词：

糖尿病酮症酸中毒；急救；护理糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指在各种诱因影响下胰岛素严重不足，引起糖、脂肪、蛋白质及水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症[1]，是糖尿病最严重的急性并发症，DKA是以细胞内、细胞外液体和电解质严重丢失为特点，如果不立即补液、纠正电解质紊乱及使用外源性胰岛素，其导致的脱水和代谢性酸中毒将是致命的[2]。

我院自2010年1月～2013年6月共收治74例糖尿病酮症酸中毒患者，经过治疗与护理，全部患者均血糖稳定出院。

现将护理体会总结如下。

1资料与方法1.1一般资料2010年1月～2013年6月我科共收治糖尿病并酮症酸中毒患者74例，男41例，女33例；年龄31～78岁，平均（54.512.4岁）。

其中I型糖尿病患者15例，男7例，女8例，平均年龄（25.45.4）岁，病程（7.83.6）年；II型糖尿病患者59例，男32例，女27例，平均年龄（556.9）岁，病程（7.53.9）年。

诱发因素：

以消化道、呼吸道感染12例、未遵医嘱服用降糖药或胰岛素治疗中断22例、不适当减量14例、饮食失调10例及妊娠3例。

全部患者入院时均有不同程度的脱水和酸中毒表现，如精神萎靡、面色苍白或潮红、乏力、口唇黏膜干燥、呼吸深大，脉搏细速，周围循环灌注异常，其中烦躁19例，嗜睡15例，昏迷12例；恶心呕吐24例，腹痛12例；眼眶凹陷10例，尿量明显减少20例；呼出气带烂苹果味15例。

血糖17.2～33.0mmol/L；尿糖（++）～（++++），尿酮体阳性；pH6.97～7.250，血Na+124～152mmol/L，血K+2.9～6.7mmol/L，血Cl-103～125mmol/L。

1.2方法入院后视病情立即给予鼻导管氧气吸入，快速静脉补液，多功能心电监护，每2～3h测血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化；复查血糖1次/h，根据血糖随时调节胰岛素用量、用法。

本组有36例患者同时给予头孢菌素等进行抗感染治疗。

74例患者在入院72h内血糖均降至10mmol/L以下。

酸中毒纠正，出院时空腹血糖控制在5.4～6.6mmol/L，尿酮体和尿糖阴性。

12例昏迷患者经治疗24h后意识转清。

平均住院时间11d，均血糖稳定出院。

2急救护理2.1紧急评估及对症处理DKA为糖尿病患者的主要死亡原因之一。

患者入院后，立即进行紧急评估如下。

2.1.1明确诊断与病因本组患者中，有12例是以消化道或呼吸道症状为首发症状入院，医护人员注意询问、倾听患者或家属的提供的病史，以免造成误诊或漏诊。

2.1.2评估意识水平本组患者入院时出现烦躁19例，嗜睡15例，昏迷12例，给予加床栏，避免坠床，保证患者安全。

恶心、呕吐11例，予平卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物误吸引起窒息。

2.1.3评估临床脱水的严重程度本组患者入院时均有不同程度的脱水症状，表现为眼眶凹陷、皮肤弹性差、毛细血管充盈时间延长、休克、循环灌注严重异常、脉搏细弱、少尿和低血压等表现。

本组35例入院时脉搏细速，100次/min，眼眶凹陷10例，尿量明显减少20例，5例出现血压下降。

2.1.4监测生命体征本组患者入院时均出现深大呼吸，有烂苹果昧15例，立即给予鼻导管吸氧，流量1～2L/min，观察面色、呼吸的频率、节律有无改善，评价用氧效果，每30min监测体温、脉搏、呼吸、血压1次并记录，发现异常及时报告医生。

2.1.5用便携式微量血糖仪测末梢血糖；及时采动脉血气，检测pH值，HC03-，电解质，血尿素氮，尿酮体。

2.2液体治疗的护理迅速建立静脉通路补液纠正脱水是抢救酮症酸中毒的关键措施之一[3]。

用静脉留置针快速建立两条静脉通道，一条通常用于生理盐水快速静脉补液，另一条用于输注小剂量胰岛素。

补液遵循先快后慢，先盐后糖的原则，开始时补液速度要快，以扩充血容量，改善微循环，纠正酸中毒；在2h内输入1000～2000mL生理盐水，补液量和速度根据病情而定，根据血压、心率、尿量、末梢循环情况、中心静脉压等调整输液量和速度，24h液体量应在4000～5000mL，本组42例患者根据外周循环情况在第2h用生理盐水予以重复扩容。

本组患者中有8例病情危重、5例血压下降开通了3条静脉通路进行快速补液。

本组仍有11例患者用血浆及白蛋白等胶体液快速输入，以维持血压稳定。

前12h内至少补足累积损失量的50%，在此后的24h内，视病情供给生理需要量和补充继续损失量。

2.3合理应用胰岛素只有在休克完全恢复，含钾盐水补液开始后，才可应用胰岛素，以防止低钾发生[4]。

静脉应用小剂量胰岛素治疗，是目前治疗DKA最常用的方法[5]。

采用胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，膝岛素入量一般以0.1u/Kg/h计算，胰岛素常用剂量为4～6U/h。

治疗过程中查血糖1次/h，根据血糖变化及时调整输入胰岛素剂量，以达到血糖快速、稳定地下降，而又不会发生低血糖反应的疗效。

本组38例在补液后1h开始应用胰岛素，其余36例分别在补液开始后3～5h开始应用胰岛素。

为保证均衡输入，采用微量泵持续泵入胰岛素，血糖下降速度一般以每小时3.9～6.1mmol/L为宜，若在补足液体的情况下2h后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。

当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液加入胰岛素（每3～4g葡萄糖加1U胰岛素）。

维持血糖在11.1mmol/L左右，尿酮体消失后，病情稳定，根据患者的血糖、尿糖及进食情况调整胰岛素剂量，停用静脉胰岛素改为常规皮下注射。

2.4补钾的护理DKA患者均有不同程度失钾，除血钾过高，少尿，无尿外，原则上应提早补钾，即开始用胰岛素时予补钾。

根据血清钾监测值和尿量，决定补钾的时间和剂量，遵循见尿补钾，当尿量5.5mmoFL有25例；32例患者血钾在正常范围。

本组17例患者在首次扩容后开始补钾，其余57例患在扩容开始3～5h后与胰岛紊治疗同时开始补钾。

注意补钾时滴入速度不宜过快，浓度不能太高，每500mL补液量加氯化钾1.59。

钾浓度不超过0.3%，补钾时注意避免药液渗出血管外而引起局部组织坏死，本组74例患者补钾过程中有4例出现液体外渗现象，及时予相应处理未引起局部组织坏死。

2.5纠正酸中毒轻、中度酸中毒在经充分静脉补液及胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正，一般不必补碱，碳酸氢盐的积极应用是脑水肿发生的危险因素之一，本组重症DKA患者治疗中，53例不用碳酸氢盐，仅给输液及胰岛素应用，有21例（pH6.774～6.974，HC03-2.8～3.8mmol/L，）加用碳酸氢盐纠正酸中毒，用5%碳酸氢钠稀释至等渗液（1.25%）后慢速静脉滴注，以避免诱发或加重脑水肿。

应避免把碱性药与胰岛素用于同一静脉通道，以防胰岛素效价降低。

2.6并发症的观察护理及防治本组患者入院时有46例已出现休克症状或意识模糊，22例血常规白细胞均明显升高。

遵医嘱予抗休克、抗感染治疗，本组有36例患者同时给予头孢呋辛或头孢哌酮等进行抗感染治疗。

2.7健康教育本组22例未遵医嘱服用降糖药或胰岛素治疗中断、不适当减量14例，10例饮食不当导致。

患者出院前，教会患者及家属正确熟练掌握监测血糖、尿糖的方法；严格遵医嘱服用降糖药物，不可擅自停药、减量、减药等；规范注射胰岛素的操作技术，学会自我正确注射胰岛素的能力；嘱患者戒烟、戒酒，结合个人实际情况制定合理运动锻炼方案及饮食方案。

以本次发病为实例，深入浅出地讲解DKA中毒的原因及发病机理，尤其是告知患者其后果将会对器官甚至生命造成严重威胁，以引起重视，增强治疗的依从性。

总之，酮症酸中毒是糖尿病患者最严重的急性并发症，若不及时救治将导致死亡，死亡率极高[6]，通过对74例DKA患者的成功救治及护理，深刻体会到，DKA的急救护理贯穿抢救过程始终，不仅需要娴熟的护理操作技术、严密观察病情的能力及警惕性，还要有丰富扎实的医学专科知识，社会知识，心理学知识、辩证的思维方法及适宜的健康交流技巧，这样才能独立的发现、思考及解决患者的问题，从而更好的预防性采取有效措施，减少并发症的发生[7]。

参考文献：

[1]黄人健，李秀华.护理学高级教程[M].北京：

人民军医出版社，2011：

287-292.[2]沈水仙，郑章乾.JLi糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗[J].中华急救医学，2007，14（5）：

457-459.[3]刘丽.儿童糖尿病酮症酸中毒的护理[J].实用临床医药杂志，2010，14（2）：

26-28.[4]巩纯秀，杨秋兰.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南[J].中华实用儿科杂志，201