处方点评自查报告

———处方点评自查报告处方点评自查报告15.3订立并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，供应药学服务，促进中药合理使用（7分）整改措施：我院专职临床药师2人，其中主管中药师1名。为促进中药合理使用加强了专业技术力气。5.3.2依照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求订立医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方开具、审核、调配、核发、用药引导等行为，发布结果，对不合理处方进行干涉。（7分）整改措施：医院成立了处方点评小组，订立了处方点评制度，并定期实施处方点评，对点评结果在《医院简报》进行全院通报。5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，并落实。（3分）整改措施：医院订立了《合理用药考核方案》，将抗菌药物使用率、药占比、中药饮片占比纳入科室绩效考核，实行奖惩管理。5.3.4医院订立抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（6分）整改措施：依据抗菌药物分级管理原则，对抗菌药物及临床医师、药师进行分级管理，定期检查。5.3.5抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口防备性抗菌药物使用率≤30%。（8分）整改措施：20xx年我院抗菌药物使用强度（DDD值）为26.57，门诊患者抗菌药物使用率为10.7%；住院患者抗菌药物使用率为40.57%；Ⅰ类切口防备性抗菌药物使用率为40.38%。今后连续加强Ⅰ类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。二〇XX八月七日处方点评自查报告2为全面贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》的精神，规范医疗行为，降低医疗本钱，提高药学服务质量，保证药品使用的安全和有效掌控药品质量和价格，我们在上级领导的大力支持下，认真组织学习上级文件精神，在临床合理用药方面取得了肯定的成绩。现将自查结果汇报如下:一、开展处方和医嘱点评，认真做好处方点评总结。为了认真做好此项工作，我院成立了处方点评专家组，专为处方点评工作供应专业技术咨询，同时药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，定期对门诊及病区医嘱进行点评并公布处方点评结果，通报不合理处方。处方点评工作小组每月抽查100张门诊处方和30份住院病历，依据《处方管理方法》进行相关规定和参数指标的点评，并结合药品说明书和药典等有关书籍对不合理用药处方进行统计分析，对其中存在问题的处方和病历医嘱要在全院进行通报公示。通过坚持不懈对处方和病历进行点评、总结、通报批判等措施，我院重要存在的“临床诊断不全”“书写不规范”等问题得到了明显改善，近来几个月的处方合格率比去年同期有了明显的提高。全院基本不存在不合理处方现象。二、药事管理制度健全，工作到位。1、设有由院领导、医务科、院感科、药剂科和临床科室主任构成的医院药事管理与药物治疗学委员会，构成人员以中高级技术任职资格为主。2、医院药剂科现有专业技术人员2名，占本院卫技人员总数比例未达标，包含主管药师1名，药士1名；药剂科负责人为主管药师职称。高校专科学历。3、我院执行国家有关药品管理的法律法规，建立了药剂科管理相关制度。4、医院成立了ADR领导小组，设有ADR工作小组，订立了工作制度，并做好工作记录。5、医务科有专职人员负责参加本院药物治疗相关的行政事务管理工作。6、严格执行山西省药品集中招标采购管理的有关规定，按中标目录购进招标药品。本院所需药品统一由药学部门采购，严禁从非法渠道采购药品,保证临床用药安全。三、规范临床合理用药，尽量做到合理、有效、经济、适合。1、订立了药物临床应用管理工作制度、合理用药实施方法及本院《基本用药目录》。2、订立了本院《抗菌药物临床应用规范或实施细则》，并进行了抗菌药物临床监测，采取了干涉措施。3、认真落应用药总量监控公示，医师用药情况通报和医师合理用药评价等工作。4、从严监管临床用药，执行设定的临床用药“红线”（科室药占比），不违规，不突破，促进临床药物的合理使用。抗菌药物临床应用管理:在抗菌药物临床应用管理方面，我院成立了抗菌药物临床应用管理领导组，明确院长为第一责任人，主管院长为具体责任人，并层层签订责任状。订立了《抗菌药物临床应用引导原则》实施细则，《抗菌药物临床应用管理方法》实施细则等。并落实到临床实际工作中。每月对抗菌药物用药情况进行专项检查，对临床各科抗菌药物使用前10名医师予以排名公示，对使用数量和金额前10名的抗菌药物和专科用药情况进行通报，并对相关人员进行诫勉谈话和警示教育。四、特殊药品使用管理1、严格执行国家麻醉、精神的药品管理的有关规定，建立健全并完善了特殊药品采购、储存、保管和使用制度。2、建立了麻醉的药品、精神的药品的采购、验收、储存、保管、发放、使用及报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查制度。3、严格实行“五专”管理麻醉的药品、精神的药品，验收记录完整规范，具有安全的储存防护措施，专人负责、双人双锁，建立了进出专用帐册，专用处方进行专册登记。无发生违反使用、丢失现象。五、存在问题及改进措施。1、药学技术人员比例未达标；临床药师人员未达标。院领导特别重视，准备乐观引进药学专业技术人员，以达要求。2、本院没有建立静脉用药调配中心。院领导已开始动手准备建立静脉配药中心，目前正在进行中心位置的规划等工作。3、处方书写方面个别新上岗医师仍存在剂型含量书写错误的现象。针对此情况，医务科准备再次对医师进行有关《处方管理方法》、处方书写中常见错误的培训，以提高处方的合格率。4、临床用药方面仍存在不合理现象:例如Ⅰ类切口术后用药时间部分患者仍较长；住院病人抗菌药物使用率较高等。针对此情况，我们又重新对全院医务人员进行了一次相关知识的培训，并对临床科室在使用抗菌药物过程中存在的问题在科主任会议上予以通报。要求大家严格掌握使用抗菌药物的适应症及分级管理要求，目前我院抗菌药物使用比例有明显下降，临床用药日趋合理，但部分指标离上级的要求还有较大差距，在今后的工作中将勇往奋进让我院的临床用药使用更规范、更合理。处方点评自查报告3一、改善服务环境，提高患者满意度（一）落实门诊自助设备及预约诊疗工作，医院供应2台自助挂号设备与4种方式的预约诊疗方式汇总如下:备注：20xx年6月加添了微信平台预约。总体来说20xx年我院预约挂号比例有大幅提升，但总的还达不到要求，原因重要是因医院信息系统无法支持，导致医护人员执行不下，以后将加大力度宣传，改造信息系统（已投入改造），完善预约挂号排队系统，以求实现平衡病人就高峰与低谷的诊疗习惯。同时连续加强对预约挂号处及导诊人员的`各种本领的培训，包含礼仪、对初次就诊患者的分诊本领等，努力建设一支业务精湛、讲求效率、亲近患者的预约队伍，培训将成为我门诊部的一项常抓不懈的工作。再者就是创造良好的门诊部预约文化，把人性的预约就诊管理渗透到医疗服务的全过程。自动收集病人反馈看法，并及时改进，渐渐完善医院就诊服务。（二）渐渐完成改善医疗服务行动计划20xx年，我院在连续完成医疗质量与安全掌控监督的基础上重开展了日间手术、优质护理、信息推送、中医医疗、人文关怀、急诊急救，供应多种形式检查检验结果查询服务，开展远程医疗，临床路径、职工互助、纠纷调解等方面。以上各项都落实责任科室与责任人，并进行连续改进与监督整改。二、加强医疗质量监管，规范诊疗行为（一）急诊急救设施相对完善，且增设ICU病房。我院急诊科运行多年，布局与设施相对完善，仅在面积上稍有不足，目前已在想方法整改。急诊落实首诊负责制，设计急诊分诊台。12月ICU开科，设置床位8张，能够满足晋南片区重症监护的需求，为晋南片区又多上了一重医疗安全保障。在院前急救方面，****市120急救晋南分中心落户我院，长期以来，我院120医护人员始终坚守晋南片区的院前急诊事业，20xx年依据院前急诊工作需求，我院向上级部门备案申请再购置急诊车2辆，拟采购救助车上用的除颤仪、急救包等应急设备，全力加大院前急诊投入。（二）细化临床路径执行条件，结合医保、新农合单病种结算方式，推动临床路径落实。20xx年搭配医保农保先后推行单病种结算43种，执行临床路径管理，便入组率相对较低，全院开展临床路径共14个学科49个病种，为医护人员配备相关书籍，供他们学习，并贯彻落实。总的来说，年度路径执行率不足理想，重要原因还是与医院信息支持水平低关系比较大，手工统计数据，对临床医生的执行情况没方法监督。（三）推动医院检查结唱果互认工作检验科互认项目包含（1）临床生化12项、（2）临床免疫5项、（3）临床微生物：细菌分型、（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。我科参加省级临床检验室间质评，总计参加年度质评次数为两次，参评项目总数为81项，其中互认项目参加质评数为36项，且年度除尿十项有3项没有通过外其余全部质评合格（由于上传网络填写时疏忽导致结果出差错，并已对相关内容进行质量连续改进）。暂不能网络调阅外院检查结果。（四）完善病案管理我院设有病案室，今年专职工作人员由2人加添到3人1人持有编码证件，1人为临床卫生专业，1人为信息统计专业，且确定分管医疗的罗金泉书记负责分管病案室。我院目前使用实达病案首页系统，并可满足5年病案首页单项或者复合项或者任意项的条件查询。病案质量则由医务部设质控小组，每个月由质控小组特地做病案的相关质量检查，对存在问题与缺陷提出整改措施；病案室林俭发同志为信息统计专业人员，并在上级医疗机构培训学习过病案疾病编码的编码分类，医院病案首页信息录入基本符合保管规范。（五）开展处方点评，建立药物使用评价体系我院药剂科每月开展点评门诊急诊处方各100张、出院病历30份，专项点评中药、辅佑襄助治疗药物。对点评结果通过书面形式反馈到各科室，落实整改措施；有药品不良反应分析报告，有改进措施。全院药品网上采购率100%，并有优先使用基本药物，每月分析并开展培训，且系统有提示；基本药物销售额大于40%。医院设有抗菌药物管理小组，每年召开4次会议，讨论抗菌药物使用与监测情况，对全院每年2次的细菌耐药情况分析，每季度监测抗菌药物使用情况并成分析报告，发现问题及时整改。（六）加强医用耗材、一次性使用无菌器械管理20xx年7月后我院严格执行省级高值医用耗材集中阳光采购，加强了高值、植入性耗材的管理，制度出入库、领用、审批、报废等制度，医务科还组织了关于植入性医疗器械的培训，对不良事件进行报告的人员与科室进行嘉奖。（七）规范开展医院感染监测，提升医院感染管理信息化水平。我院设有专职人员院感管理人员，按规范开展院感监测计划并记录，定期通报总结、对异常数据分析，监测数据对照临床进行追踪和分析、定期督促整改；监测内容以文件形式反馈到临床。同时，我院也乐观探究院感的信息系统支持，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、防备和掌控等各个环节进行掌控。落实手卫生制度，重点患者有多重耐药菌监测并及时反馈，提出改进措施。我院感染的管理初步满足临床需求。（八）加强输血管理医院开展围手术期血液保护等输血技术的管理规定，如成立输血管理委员会监督全院的输血管理内容，并建立血库工作制度、人员岗位制度、交接班等制度保证输血技术的安全开展。通过建立环境监测、仪器设备管理及操作维护制度，保证储存血液与输血需要的相关设备处于正常运行状态，确保血液保护相关技术的开展。通过组织全院的输血培训，促进医务人员掌握血液保护相关技术并能乐观开展输血工作。20xx年我院无开展自体输血，无法实现自体输血率实现10%；异体输血量约为90800ML，与上年度用血量比较下降0.1%，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率；我院的异体输血患者人均输血量约为575ML，与上年度用血量相比为“零”增长。我院目前未建立输血信息管理系统，正处于筹办阶段以及未建立区域内医院间的输血信息互联共享。检验科有血液库存管理制度包含血液的预订、接受核对、入库、储存、出库及库存预警等内容，并能完成血液的出入库记录完整率为100%；血液有效期内使用率为100%；用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整及库存预警方案实施有效。血库有保证血液储存、运输符合国家相关冷链掌控的标准和要求，做好冰箱温湿度的及时监控并配备冷链掌控自动温控系统，确保血液制品的安全保管。处方点评自查报告4县食品药品监督管理局：依据0000〔20xx〕21号文件《关于印发全县药品生产流通领域集中整治行动工作方案的通知》精神，我0立足实际，突出重点，对本0药品安全管理工作进行全面自查自纠，现将自查情况汇报如下：一、加强领导，严格落实药品安全责任。3月10日，卫生院成立了由院长、副院长、科主任、药房人员等构成的卫生院药品安全集中整治工作领导小组，由领导小组实行统筹用药安全专项整治工作，组织开展了药品安全形势分析，及时除去了本院的药品安全隐患。二、广泛宣传，着力营造良好的安全用药环境。3月15日我院组织开展药品安全知识讲座，加强合理用药和基本药物知识的宣传