护理质量管理新规制度

护理质量管理制度、方案目录：一、护理质量管理制度二、护理质量管理方案三、护理质量管理工作质量标准四、护理质量控制标准五、护理安全管理制度六、护理差错事故管理汇报制度七、护理质量检验管理制度一、护理质量管理制度1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制和管理。2．质量管理小组负责制订各项质量检验标准，定时组织检验，发觉问题立即反馈。3．病房质量检验小组对本病房护理质量进行检验，每个月一次，发觉问题立即反馈给护士长，分析原因并制订整改方法。4．质量管理小组对全院护理质量，每个月检验一次；护理部每七天随机抽查一次；检验结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改方法做具体统计。二、护理质量管理方案为了加强护理质量管理，认真贯穿实施医院“安全生产年”工作方案，降低和控制护理活动中出现技术、管理方面失误，引导护理管理者和护士正确定识护理缺点客观存在性，立足尽可能降低缺点发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒专题，经过全方面护理质量管理，不停提升护理服务质量，确保护理安全，特制订本方案。一、护理质量管理组织结构护理部——护士长一级管理组织二、护理质量管理小组组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制成员：魏茂哩（护士）：负责三基考评和整体护理质控基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控赵倩（护士）：负责病房管理质量和抢救药械质控三、护理质量管理委员会职责1.在分管院长领导下，负责全院护理质量稳定和连续改善。2.制订和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制订质量安全管理方法。3.每个月对全院护理质量安全进行检验，严格掌握各项考评标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检验结果，立即召开护理质量安全分析会，对存在问题进行分析讨论，提出有针对性改善方法并督促落实。4.对护理缺点、差错事故等安全事件进行分析、讨论和判定。5.负责研究、制订院内护理工作突发事件应急预案。引导和督促各项防范方法预案落实，定时督查。四、护理质量安全控制目标1.病区管理合格率（合格率为90分）≥90%2.基础护理合格率（合格率为90分）≥90%3.特一级护理合格率（合格率为90分）≥90%4.抢救药品、器械完好率为100%5.消毒隔离合格率100%6.护理人员“三基”考试合格率（80分为合格）100%7.护理文件书写合格率（95分为合格）≥95%8.护理技术操作合格率（90分为合格）100%9.护理服务满意度≥95%10.护理事故发生率011.年度褥疮发生率012.健康教育覆盖率90%13.不良事件上报率100%五、工作方法1.建立以病区护士长自控，相互检验护理质量管理方法。2.制订或指导切实可行护理质量检验标准，立即组织各护理单元学习质量控制标准，并加以落实。3.制订每个月质量检验关键，指导、督促各护理单元实施护理质量自查，帮助她们处理在实施过程中碰到困难。4.建立护理不安全事件上报机制，对各发生不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻求处理措施，降低护理不安全事件发生。5.每个月组织召开“护理安全会议”和“护理缺点分析会议”各一次。6.护理质量安全管理步骤①.科护士长每七天依据护理部制订质控标准，率领本病区质控小组进行质量安全自查，讨论以后填报《质量检验反馈表》于本月20日前向护理部上交。同时每个月召开科内讨论分析会，分析原因，改善方法。②.护理部每个月不定时组织质量督查，并依据病区上报内容进行分析汇总，反馈、改善。③.质控护士长天天检验各病区危重病人，了解护理方法落实情况，处理疑难问题，必需时组织护理会诊。④.护理部护士长在重大节日前进行质量综合检验并统计。六、护理缺点、纠纷、事故防范要求1、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。2、病房管理应用“五常法”（即常组织、常整理、常清洁、常规范、常自律），使各类物品、药品放置有序，确保患者用药安全。3、进行无菌技术操作时，严格实施无菌技术操作规程。4、按护理等级要求巡视患者，认真观察患者病情改变，按规范要求书写危重患者护理统计及通常患者护理统计。5、进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必需实施查对制度。6、进行各项护理操作前推行通知制度，对新技术、新业务、自费项目、有创操作等推行签字手续。7、护理人员应不停更新专业知识，努力提升专业技术水平。院科两级定时考评。8、对专科开展新项目、新技术应立即制订护理常规，并使护理人员能够遵照实施。9、护理用具、抢救仪器要定时检验，确保处于备用状态。护理人员必需熟悉放置位置，熟练掌握多种抢救仪器使用方法。10、按相关要求使用一次性物品，并定时检验，预防过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。11、按要求认真交接班，危重患者、新入患者、年老体弱、手术后特殊检验及忽然发生病情改变等患者要床头交接班。12、住院期间确保患者安全，预防多种意外发生。13、按合疗医保相关要求及陕西省医疗项目收费价格要求合理收取费用。不得多收、漏收、私自分解项目收费。实施“一日清单”发放制度。14、按要求处理医用垃圾，预防再次污染及交叉感染，伤害患者及相关人员。15、如出现护理缺点、护理纠纷，按要求立即上报科室领导及护理部。发生护理过失事故后，责任者在3天内向护理部提交相关事件书面经过和检验。科室发生通常过失和缺点3天内进行讨论、整改并统计。发生严重过失和事故二十四小时内进行讨论、整改并由统计。发生过失科室和个人，如不按要求汇报，有意隐瞒，事后发觉或她人举报，按情节轻重给处分。七、各级护理缺点及投诉防范要求（一）轻度护理缺点防范1、严格遵守各项规章制度及各项护理操作规程，规范护士行为。2、科室质控活动落实到位，做到步骤及终末质量控制。3、建立护理缺点记录表，每七天检验立即反馈，并实施激励机制,奖罚分明。（二）中、重度护理缺点防范1、科室每个月召开护理缺点分析会一次，失误者讲述发生过程（时间、怎样发生）分析发生原因，制订预防方法，立即消除再发根源。2、护理部每三个月听取各科发生缺点次数、缺点内容，分析是共性还是个案，组织护士长讨论分析，以实例教育大家，实事求是总结教训。（三）护理纠纷防范重视纠纷存在客观性，做到立即上报不隐瞒1、培养护士责任心及交流沟通能力，护、医、患之间形成良好诊疗护理气氛。2、提升护士主动服务意识，端正服务态度。3、加强安全知识，法律知识学习，提升规范保护意识。三、护理质量检验管理制度一、目：检验、监督护理工作，对不足之处提出改善，提升护理质量。二、适用范围：护理质量管理小组检验全院护理工作质量。三、护理质量检验小组组成组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制组员：魏茂哩（护士）：1、负责三基考评和整体护理质控2、基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控赵倩（护士）：负责病房管理质量和抢救药械质控四、检验方法：护理质量检验小组每个月进行一次定时或不定时护理质量检验，检验内容对应过程相符。对部分步骤项目采取不定时突击检验方法进行检验，并统计，立即分析、总结、反馈和向院领导汇报。五、职责1.消毒隔离检验小组：每个月对消毒隔离质量、进行检验、分析、总结及反馈。2.基础护理和危重患者检验小组：每个月对基础护理质量、危重患者护理质量进行检验、分析、总结及反馈。3.护理文书质量检验小组：每个月对护理文书书写质量进行检验、分析、总结及反馈。4.技术考评和整体护理质量检验小组：每个月对技术操作、整体护理质量进行检验、分析、总结及反馈。5.病房管理和抢救药械检验小组组成：每个月对病房管理、抢救药品、器械质量进行检验、分析、总结及反馈。六、工作程序1.消毒隔离质量检验(1)病房检验项目包含：无菌技术操作、诊疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供给室，依据科室特点制订对应检验内容。(2)质控小组依据标准每个月对消毒隔离质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果，有针对性地突出关键。(3)对检验、监测中存在感染原因、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。2.抢救药品器械检验（1）检验项目包含：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序熟练程度。(2)抢救物品检验小组依据标准每个月对抢救药品、器械质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果，有针对性地突出关键。(3)抢救物品检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。3.基础护理质量检验(1)检验项目包含：新入院患者护理，按等级护理是否达成要求标准，病床单位质量，晨晚间护理质量，患者体位是否舒适、有没有发生褥疮，多种引流管及输液患者护理、观察、统计是否立即、正确，生活护理及“五送”到床前情况。(2)基础护理质量检验小组每个月对基础护理质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果突出关键。(3)基础护理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。4.危重患者护理质量检验(1)检验项目包含：特级护理是否做到专员护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位质量及患者头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者卧位是否舒适、安全，多种导管、引流管、输液观察、统计、护理、生活护理情况。(2)危重患者质量检验小组每个月对危重患者护理质量进行一次全方面检验，并依据上月检验结果突出关键。(3)危重患者护理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后将结果反馈到科室。5.护理文书质量检验(1)检验项目包含：护士交班汇报、体温单、医嘱单、护理统计单书写质量。(2)护理文书质量检验小组每个月对护理文书书写质量进行一次全方面检验，并针对上月检验结果突出关键。(3)护理文书质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析、总结，提出改善方法，统计时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后，将结果反馈到科室。6.技术考评(1)技术考评标准为《护理基础技能操作步骤及评分细则》。(2)技术考评小组每个月对工作人员进行护理技术抽查考试，技术考评小组应对考评中存在问题、微弱步骤进行指正，并进行分析、总结，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。7.病房管理质量检验(1)检验项目包含：护士长管理、病房环境、服务质量。(2)病房管理质量检验小组每个月对病房管理质量进行全方面检验，并针对上月检验结果突出关键。(3)病房管理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。8.整体护理质量检验()检验项目包含：入院接待、护理评定、诊疗、方法、统计、健康教育、出院指导质量及患者满意度。(2)整体护理质量检验组每个月对整体护理质量进行一次检验，并针对上月检验结果突出关键。(3)整体护理质量检验小组对整体护理中存在问题、微弱步骤进行分析，提出改善方法，统计内容立即间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。9.护理质量管理小组每个月召开一次护理质量检验讨论会，由各检验小组汇报检验结果，指出问题、提出改善方法。护理质量管理小组依据会议情况，进行全方面总结，然后将结果反馈到科室。10.凡发生医疗差错、事故者，按相关要求另外处理。朱芦中心卫生院护理部四、护理质量管理工作质量标准目录：一、护士长工作质量标准二、护理质量管理小组质量标准三、护理人员服务质量标准四、基础护理质量标准五、特、一级护理质量标准六、整体护理质量标准七、健康教育管理标准八、消毒隔离质量标准九、护理安全管理标准十、临床护理教育管理标准一、护士长工作质量标准项目标准护

理质量管理1.依据护理部工作计划，制订出本科室年、季、月护理工作计划，并有具体周安排，月关键。2.有月小结、季度小结、六个月总结、年工作总结。1.严格按质控标准定时检验病室护理工作，使护理各项质量指标达标。2.正确立即传达医院和护理部相关制度和要求，按时保质完成上级安排工作任务。1.对现存或潜在严重并发症病例，要求请上级护师会诊，全方面保障病人护理方法到位。1.有不良事件预案及防范方法，对发生不良事件如实立即上报，并按要求处理。2.每个月召开科室护理质量分析会、安全会议各一次，有统计。1.护士长每日1次查房2.每个月对病区护理质量全方面检验一次，发觉问题立即进行纠偏处理。业务培训1.每个月组织科内业务学习最少1次，有统计。2.每七天业务和管理查房各一次。每个月召开家眷座谈1次，有统计。3.每个月技术操作培训和考评最少1项技术，有统计，有成绩单。人力资源管理规章制度齐全，岗位职责明确，无超范围执业及无注册护士单独执业事件。定时召开科内护士会议，立即和个人沟通，并有统计。指导并激励护士撰写论文，科室每十二个月最少发表论文一篇。定时对护士进行绩效考评，并按工作情况给予奖惩。重视护士整体素质培养，督促并指导护士正确利用护理程序开展工作。工作手册立即、正确、完整统计护士长工作手册，语句简练通顺、字迹整齐，无涂改。每个月20日前交护理部，由本人书写。安全1.严格实施我院“安全管理制度”工作要求.2.参与护理部组织夜查房及节假日安全查房，并做好统计确保病人安全，预防发生坠床、烫伤、跌倒。安排落实各类仪器、设备保养和维修，抢救药品、物品随时处于应急状态。杜绝变质过期药品。优质护理实施责任制整体护理，APN排班。岗位职责明确，分工合理。基础护理工作扎实，专科护理到位。危重患者护理方法立即、全方面、正确。二、病房管理质量评价标准1.各项护理标识齐全、醒目（床头卡、护理等级，饮食，整体护理小组门栏一览表，药品过敏标志）2.有陪同管理制度，并有专员负责；每个月召开工休一次，有统计和反馈意见，并有改善方法及落实情况。3.卫生宣传栏结合季节和专科特点，每个月更换1期，并有统计。4.办公室用具定点位置；非办公用具禁放；无私人物品。5.保持病区平静、整齐；做到窗户明净，无积尘、蜘蛛网、无异味。6.每七天愈加好被服1次；如有污染立即更换。7.护理业务学习及护理查房按护理常规结合病人落实，并有统计。8.一次性物品按计划领用、数字清楚、做好统计，结余数不能超出领用10%，每个月有小结。9.病区不得使用电热杯等电器。10.实施整体护理，明确各级人员职责实施弹性排班，人员配置合理。三、护理质量管理小组质量标准1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月关键及年工作总结。2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实方法，定时检验。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不停总结，分析、改善。4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定时查房制度，检验护理统计情况。5、护理训练有计划有落实方法；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。四、护理人员服务质量标准：1、护士着装整齐，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。2、认真实施护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。3、护理人员在服务过程中应遵照“热情主动、细致周到、表现人文关心”标准，具体要做到以下几点：(1)注意合适称谓，实施首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。(3)立即满足病人需要。4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧95％。五、基础护理质量标准1、新入院病人，由当班护士负责宣传教育，病人个人卫生良好。2、按护理等级要求，定时巡视病人，认真实施交接班制度，发觉病情改变立即汇报医生，立即处理，立即、正确统计。3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨午间护理)。六洁：口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门；三短：头发短、胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四立即：巡视病房、观察病人、汇报医师、处理抢救立即；一保持：多种引流管清洁通畅，定时更换，输液定时观察统计，实施无菌技术标准。5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全方法。6、护士九知道：床号、姓名、性别、年纪、诊疗、病情、饮食、诊疗、护理、心理、检验结果。7、基础护理合格率≥95％。六、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准1、二十四小时专员床边守护，严密观察病情改变。2、备好抢救药品及器材，随时准备抢救。3、按护理常规认真落实各项护理方法，统计客观、真实、完整、立即、正确。4、正确实施医嘱。5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。6、特护合格率≧90％。(二)一级护理质量标准1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情改变，立即发觉，立即处理，认真实施交接班制度。2、正确立即实施医嘱，完成各项诊疗。3、按护理常规，认真落实各项护理方法并统计。4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必需专员陪护，必需时加护栏。5、掌握患者通常情况及病情，包含床号、姓名、诊疗、病情、饮食、诊疗、护理、心理、检验结果。6、一级护理合格率≥95％。七、整体护理质量标准1、组织分工严密，护士分管病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育资料。2、患者入院后作入院介绍。3、按护理程序对病人实施有效诊疗、护理、预防和保健方法，基础护理合格率≥95％。4、护士对所负责病人做到九知道(床号、姓名、诊疗、病情、诊疗、护理、饮食、心理、检验结果)，分管病人、医师对护士服务态度、服务质量满意率≥95％。5、护理统计单统计应客观、真实、立即、完整、正确。6、病入住院期间，护士要依据医疗、护理及病人需要开展健康教育，合适统计。出院时向患者进行康复护理指导，定时随访。八、健康教育管理标准1、科室有常见病标准健康教育资料。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。3、按护理程序实施健康教育，利用沟通技巧。5、有完善健康教育检验标准，定时检验健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。6、健康教育质量达标率≥90％。九、消毒隔离质量标准(一)通常标准1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作标准。2、无菌物品、器材必需放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。3、存放无菌物品(含无菌液)容器清洁，定时灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。4、熟悉多种消毒方法、消毒液浓度、配制方法和使用方法，器械消毒达成标准，无菌溶液注明开启日期，超出2小时后不得使用；启封多种溶媒超出二十四小时不得使用。5、实施一人一针一管一消毒。6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、多种引流管等保持管道通畅，按要求时间更换消毒。(二)诊疗室、处理室、换药室1、有统一管理要求。2、室内清洁整齐，按要求用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用清洁用具。3、物品按要求放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。4、定时对物体表面、空气、工作人员手进行细菌检测，有汇报单。(三)病床单位1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必需时随时更换。2、病床天天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅天天湿抹，做到一桌一巾，用后根本消毒。3、病人离院，床单位必需终末消毒处理。(四)污物处理1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。2、使用过器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染器械、衣物要按要求严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器1、便器无污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液浓度符合要求，并定时更换。(六)常规物品灭菌合格率100％。十、护理安全管理标准1、明确责任。实施“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设置医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺点和过失预案。3、坚持预防为主标准，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，三预：预查、预想、预防；四抓：抓易出事故人、时间、步骤、部门；两超：超前教育、超前监督。4、把好物品采购关。在采购护理用具时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。5、在医疗活动过程中发生或发觉护理过失，可能引发医疗事故医疗过失行为或发生医疗事故争议，做到立即逐层汇报。6、科室有护理过失和缺点登记本，对发生过失或缺点进行登记。7、医院每三个月、科室每个月对出现过失或缺点作出定性分析，作出对应处理，并有改善方法。十一、临床护理教育管理标准1、明确责任，实施医院和科室教学二级管理责任条例。2、建立健全临床护理教育管理制度，有长久、短期教育计划。3、临床护理教育管理包含：新护士岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。4、依据不一样培训要求有对应培训计划、内容、方法并实施。5、有完善考评和评价标准。6、不一样层次护理人员，能达成要求对应护理水平。五、护理工作质量标准目录：一、人员二、病人护理质量三、消毒隔离四、护理文书（略）五、抢救药械六、病房环境及安全管理一、人员（一）护士素质仪表：1．仪表端庄，着装规范。护士服整齐、庄重，衣帽整齐统一。2．春、秋、冬季穿长袖工作服，工作裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态：1．精神饱满，仪态端庄。2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。3．讲一般话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4．珍惜、体贴病人，熟知病人姓名，称谓尊重。5．站立、行走姿势优美，步态轻盈灵敏，符合护士礼仪要求。工作行为：1．严格遵守护理人员职业道德和医院规章制度。2．保持良好护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不经过病人办私事）。不和病人谈论和工作无关事情。3．耐心答询，实施首次接待负责制。4．不谈论病人隐私，暴露病人操作时注意遮挡。5．上班时间不做和工作无关事情，不看书报等。6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。9．不脱岗，不会客，不携带和工作无关物品上岗（如mp3等）。10．坚守工作岗位，必需外出时向护士长请假。（二）护士长工作要求1．熟知病房各项护理规章制度。2．利用各项规章制度规范工作行为。3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作关键和小结、周计划，按时完成，有统计。4．按时出席会议，立即传达会议精神，组织落实，有统计。5．指导疑难、危重病人护理。6．掌握危重病人病情。7．组织危重病人抢救。8．晨会提问每七天2次，有成绩统计单（本）。9．组织科内业务学习每个月1次，有统计。10．组织科内护理查房每个月1次，有统计。11．对护士进行业务知识考评1次及技术操作考评最少2项技术，有成绩统计。12．按周计划质控自查，有具体统计。13．发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改方法，有处理统计。14．有皮肤压力伤防治方法及上报统计。15．定时征求各类人员意见，有整改方法并有工休会统计。16．按时完成医院交办各项工作任务，有统计。17.立即完成护士长手册。二、病人护理质量（一）专科护理1、病情掌握（1）护士做到九知道：病人姓名、诊疗、病情、诊疗、护理、心理需要等。（2）护士了解病人各项关键检验阳性指标及临床意义。（3）护士知道病情观察关键点，病情观察到位。（4）护士了解病人各项诊疗护理方法。（5）护士了解病人用药目标,药品关键作用及副作用,用药注意事项。（6）护士了解病人病情改变及可能出现并发症及预防方法。（7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）护士了解病人及家眷需求，立即满足病人需要。（9）依据病情改变及分级护理要求巡视病人，观察生命体征改变，做好多种统计（护理统计、出入量统计等）。（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理方法到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。2、护理方法（1）立即、正确实施医嘱（2）实施分级护理，处理病人多种护理需求。（3）各项护理方法落实立即到位、正确有效。病人卧位舒适、安全，符合诊疗康复要求。（4）多种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。（5）尿袋每日更换2次并注明更换日期、时间。（6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩下药品。（7）无护理并发症。（8）病人了解饮食选择标准，按医嘱进食。3、专业知识及抢救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药品作用。4、护理标识（1）药品过敏标识做到医嘱单、一览牌、入院卡、诊疗室、体温单、床头卡六统一。（2）分级护理标识做到一览牌和医嘱相符。（3）多种管道标识明确。（二）基础护理1、六洁四无（1）头发清洁无异味，胡须短。（2）指（趾）甲清洁不过长。（3）脚清洁无异味。（4）外阴清洁无异味。（5）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。（6）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患病人应按时做口腔护理）。（7）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身统计单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，立即统计并采取有效处理方法。（8）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护方法。2、床单位（1）床单位物品齐全，床上用具舒适。（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。（3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。（4）每七天最少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（5）出院病人床单位终末消毒符合要求。（三）健康教育1．科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2．健康教育内容及形式适合病人康复需要。3．入科介绍立即合适，病人及家眷能掌握入科介绍内容。4．病人了解疾病康复常识、各项诊疗护理目标及结果。5．实施各项操作均向病人进行通知，并和病人保持有效沟通。6．出院指导从病人恢复期开始实施。7．病人掌握疾病康复知识及技能（四）护理服务步骤1、热情接待（1）护理人员实施“首迎负责制”。（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）责护士在20分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室病友；示范床头灯、呼叫器、床使用方法；向病人及家眷具体介绍病房环境，包含护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。（4）护士长在1小时内至病人床前做自我介绍。（5）病人、家眷、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动问询并提供合适帮助。（6）护士应树立“以人为本”服务理念，建立人文关心服务制度和规范，适宜地和病人交流。2、耐心讲解（1）护理人员实施“首问负责制”。（2）主动和病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立主动就医心态。（3）尊重和维护患者正当权益，对住院患者用药、诊疗提供通知服务。（4）对病人提出问题立即给具体解答,如病人有不了解地方,耐心解释至病人满意。讲解内容包含：住院须知、探视、陪同制度、医院相关规章制度、操作、各项检验注意事项、疾病健康教育、心理护理、出院指导等。3、细心观察护理人员立即、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理改变，发觉问题立即通知医生，适时采取方法，确保病人安全。4、主动帮助（1）尽可能为病人提供多种生活上便利，帮助病人处理困难。（2）对行动不便、需做特殊检验病人，科室最少一名人员护送。（3）对日常生活不能自理或因为疾病带来生活上不便（如大小便失禁）病人，加强生活护理，主动关心病人生活起居。（4）在院内遇有行动不便病人主动提供帮助。5、亲切送出（1）帮助无家眷、不方便、有困难等情况出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。6、热线访问（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后7日左右责护主动问询病人康复情况，科室建回访统计，统计访问内容。三、消毒隔离（一）无菌技术1．护士进行多种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格实施无菌操作规程。2．进入病房诊疗车配有快速手消毒剂。3．多种注射实施一人一针一管。4．静脉注射实施一人一止血带。5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带容器1周消毒一次。6．进行2人以上连续操作时，实施一人一洗手或手消毒。（二）无菌物品1．专柜放置，层次清楚，定时检验，无过期物品。2．灭菌后物品包标识明确，有物品名称、化学指示胶带及使用期。3．多种医疗器械标准上均采取高压灭菌。4．未开启使用无菌物品保留使用期应符合要求。5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤二十四小时。6．无菌敷料筒（干纱布等）一经打开使用时间≤二十四小时。7．持物筒、钳干存放，每班更换一次。（三）使用含氯消毒剂浓度要求1．严格掌握多种消毒液浓度和配制方法。2．浸泡、擦拭通常物品用含有效氯500毫克/升消毒液作用30分钟以上。3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染物品用含有效氯毫克/升消毒液作用60分钟以上。4．对通常物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。（四）诊疗室及换药室1．分清洁区和污染区，分区符合要求，标识清楚。2．各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。3．诊疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4．诊疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5．诊疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．全部浸泡物品，均不应超出液面。7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。8．反复使用物品，用后立即浸泡消毒，送供给室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超出2小时）。10．碘伏、酒精等消毒剂要密闭保留。使用中容器每七天更换2次。一次性使用消毒剂开启后注明开启日期，使用时间≤1周。11．皮试液有配置日期和时间。12．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。13．开启静脉输入液体及抽出药液＞2小时不得使用。14．溶酶有开封日期、时间。15．胰岛素冰箱保留，开启后保留时间≤1月。（五）一次性物品1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，预防过期、丢失。2．一次性物品不得反复使用。3．回收一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4．不回收一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5．使用后一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。（六）使用中医疗物品1、氧气装置（1）连续使用氧气湿化瓶天天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水或温开水。（2）专员连续使用一次性氧气管，每七天更换1次。2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）吸痰操作实施一人一次一管。（3）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。（4）使用中吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。3、体温表（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干燥保留。（2）盛放体温表容器每七天清洁消毒一次。消毒液每日更换。4、紫外线（1）紫外线灯每日消毒后有统计。（2）各紫外线灯管有累计照射时间并统计，有更换日期和辐射强度检测统计（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。（3）紫外线灯管每七天2次用95%酒精清洁一次，有统计。（七）被服及其它用物1．晨、午间护理湿式扫床，实施一床一套，反复使用窗套用后消毒、清洗、晾干。2．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。3．实施一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5．出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。6．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。7．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。9．平车、轮椅、检验床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时立即消毒处理）。10．地面应湿式清扫。11．拖把标识清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。12．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。13．当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L消毒液拖洗。15．生活垃圾、医疗垃圾分类搜集和放置。（十）消毒隔离监测1．专员管理。2．紫外线灯管有更换日期和辐射强度检测统计（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。3．换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4．监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并统计。四、护理文书（略）五、抢救药械1．监护、抢救设备设施齐备，性能良好，处于备用应急状态。2.抢救药品必需固定在抢救车或抢救箱内，便于取放和应急使用。抢救箱建立“1卡”、“1本”，即抢救药品一览卡、抢救药品及物品交接班统计本。3．抢救物品做到五固定两立即：定物、定量、定位、定专员保管、定时检验，完好率100%；立即检验维修，立即请领报销。4．建立帐目，并交接签全名。（交接内容：数量、性能）5．全部些人员必需熟悉抢救药品作用机理，熟练使用抢救仪器设备。了解抢救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检验性能并保养，物归原处，署名。6．每七天集中检验、保养一次，有统计并署名，维修并有统计。护士长每七天检验一次，有统计并