医疗纪录质量控制制度

医疗纪录质量掌控制度第一章总则第一条目的与依据本制度旨在规范医疗纪录的记录、管理和使用，提高医疗质量和安全水平，保障医疗服务的连续性和完整性。本制度依据相关法律法规、行业标准和医院管理制度。第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床科室和相关部门。全部医务人员和相关工作人员均应遵守本制度。第二章医疗纪录记录要求第三条记录原则医疗纪录应真实、准确、完整、规范。医疗纪录应依照病情发展的次序记录，不得随便删除、窜改、遗漏。第四条记录内容患者个人基本信息：包含姓名、性别、年龄、住院号等。主诉与认真病史：患者就诊原因、疾病发展过程、既往病史、婚育史等。检查与检验结果：包含各项医学检查、检验、影像学报告等。诊断与治疗计划：医生对患者的诊断看法、治疗方案、用药方案、手术计划等。手术操作过程：手术室的手术记录、麻醉记录、手术器械使用情况等。护理措施与效果：病房护士的护理记录、患者生命体征变动、用药情况等。处方与用药情况：包含用药的名称、剂量、频次、途径等。出院小结与医嘱：患者出院情况总结、对患者的治疗建议、病愈建议等。第五条记录形式医疗纪录应以书面形式记录，字迹清楚可辨。电子病历应符合相关规定，确保数据的完整性、可靠性和机密性。第六条记录签名医疗纪录应有相关医务人员的签名和注明时间，确保记录的真实性和可信度。医务人员应按规定完成签名和时间注明。第七条病历修改病历的修改应注明修改记录和原因，由医生负责，并需记名审批。修改病历时，原记录不得删除或遮盖，应通过增补形式进行。第三章医疗纪录管理要求第八条纸质病历管理纸质病历应存放在指定的病历室，保证环境乾净干净，避开阳光直射和湿度过高。病历室内应设有特地的保管人员，负责病历的归档、借阅和管理。第九条电子病历管理电子病历应使用相应的电子信息系统存储，保证数据的完整性、安全性和可靠性。只有授权人员才可以访问和修改电子病历，需记录访问和修改的人员信息。第十条病历借阅、复印和归还病历的借阅应符合相关规定，经过书面申请，并由负责人审批后才可进行。复印病历必需标明复印时间和复印人员的信息，保证复印件的真实性。病历借阅期限不得超出规定的时间，借阅后应及时归还。第十一条病历保密医务人员应严守医疗纪录的保密义务，不得泄露患者的个人信息和疾病隐私。相关人员在处理医疗纪录时应采取必需的保密措施，防止信息泄露和非法取得。第十二条病历销毁病历的保管期限依照规定进行，过期的病历应及时进行销毁，确保信息的安全。病历的销毁应有相关人员进行监督，记录销毁的时间和方式。第四章医疗纪录质量掌控第十三条质量检查医院应定期对医疗纪录进行质量检查，确保记录的真实性和准确性。质量检查应涵盖纸质病历和电子病历的内容和形式，检查结果应及时整理和反馈。第十四条质量改进依据质量检查结果，医院应及时对发现的问题进行整改和改进。医院管理部门应与各临床科室和相关部门紧密搭配，推动质量改进工作的落实。第十五条培训和宣传医院应定期开展医疗纪录规范培训，提高医务人员的纪录本领和质量意识。医院可通过内部刊物、会议等形式宣传医疗纪录的紧要性和管理要求。第十六条违规处理对违反医疗纪录质量掌控制度的行为，医院将依据情节轻重采取相应的纪律和法律措施。对于有意窜改、销毁医疗纪录的行为，将追究法律责任。第五章附则第十七条解释权对本制度的解释权属于医院管理部门。对本制度的修改和增补，需经相关部门审核和批准。第十八条生效日期本制度自发布之日起执行。第十九条监督检查医院管理部门将定期对制度的执行情况进行检查和监督，并及时矫正发现的问题。此制度由医院管理部门负责解释和落实。