钟兴美-重症急性胰腺炎的中西医结合治疗课件

医学课件1

成都市中西医结合医院

成都市第一人民医院ChengduHospitalofIntedTranditionalandWesternMedicine,ChengduMunicipalFirstPeople’sHospital重症急性胰腺炎的中西医结合治疗成都市中西医结合医院重症医学科钟兴美医学课件2医学课件2概述BanksPA,FreemanML.AmJGastroenterol,2006;101(10):2379-2400.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.急性胰腺炎〔acutepancreatitis，AP〕是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反响为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病重症急性胰腺炎〔severeacutepancreatitis，SAP〕：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭〔持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器〕。约有20%的AP可开展为致命的SAPAP死亡率为5%～10%，SAP达36％～50％或更高医学课件3医学课件3病因胆石症、胆总管结石、或胆道微小结石胰腺肿瘤、环状胰腺、胰腺分隔*感染支原体感染病毒感染（腮腺炎病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒柯萨奇病毒、ECHO、HIV

等）胆管内寄生虫（如蛔虫）酗酒穿孔性溃疡某些药物缺血或栓塞创伤（尤其腹部创伤）血管炎（SLE、坏死性血管炎）手术（腹部或非腹部）代谢高钙血症高脂血症妊娠急性脂肪肝终末期肾衰竭逆行胰胆管造影（ERCP）Vater壶腹阻塞局限性十二指肠炎十二指肠憩室动物毒素蝎咬伤某些蜘蛛咬伤家族性胰腺炎器官移植特发原因*7%～8%的白种人可见有正常变异SoergelKH.Acutepancreatitis.In:SchleissingerM,FordtranM,eds.Gastrointestinaldisease.5thsd.Philadelphia:Saunders,1993:1628-1653.医学课件4医学课件4动脉静脉淋巴管A：正常胰腺：图解代表正常胰腺腺泡细胞群，箭头示胰酶流入导管B：水肿型胰腺炎：胰酶进入间质C、D：出血型胰腺炎：胰酶增多，血管渗出，叶间渗出骤增，静脉扩张、郁血、红细胞入淋巴循环，循环血量减少，内脏动脉收缩E：坏死型胰腺炎：动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供缺乏、坏死导管阻塞病理生理医学课件5医学课件5胰酶消化学说自由基损伤学说胰腺微循环障碍学说胰腺腺泡内钙超载学说白细胞内皮细胞间相互作用学说细胞因子学说，等发病机制GavalliniG,TittobelloA,FrulloniL,etal.NEnglJMed,1996;335:919-923.NevalainenTJ,GronroosJM,KortesuoPT,etal.Gut,1993;34(8):1133-1136.EryaniS,PayerJ,HuorkaM,etal.BratislLekListy,1998;99(6):303-311.LerchMM,SalugaAK,RunziM,etal.Gastroenterology,1993;104:853-861.医学课件6医学课件6分类亚特兰大会议分类〔1992年〕急性胰腺炎-轻型急性胰腺炎-重症急性胰腺炎急性液体积聚胰腺坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.医学课件7医学课件7分类PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.医学课件8医学课件8亚特兰大分类和定义修订的国际共识急性胰腺炎分期〔2021年〕早期：一般是指时间＜1周，有可能延长至第2周晚期：是持续的系统性炎症反响或出现局部并发症，只出现在中度或重度急性胰腺炎中PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.医学课件9医学课件9PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.亚特兰大分类和定义修订的国际共识医学课件10医学课件10〔2021年〕急性胰周液体积聚〔acuteperipancreaticfluidcollection，APFC〕：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发急性坏死物积聚〔acutenecroticcollection，ANC〕：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死胰腺假性囊肿〔pancreaticpseudocyst〕：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后包裹性坏死〔walled-offnecrosis，WON〕：是一种成熟的、包含胰腺和〔或〕胰周坏死组织、具有界限清楚炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后感染性坏死〔infectednecrosis〕：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.医学课件11医学课件11临床表现腹痛：为本病主要表现〔约95％的病人〕和首发病症恶心、呕吐、腹胀：约2/3的病人有此病症发热：多数患者有中度以上发热其他：黄疸；休克和多器官系统功能障碍等表现〔烦燥、谵妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脉细快，血压下降或测不到，少尿或无尿等〕病症上腹痛向背部放射急性发作持续性医学课件12医学课件12临床表现体征腹部压痛腹胀肠鸣音减少或消失皮肤瘀班-Grey-Turner征〔格雷-特纳征〕-Cullen征〔卡伦征〕其他-腹水征-休克-ALI/ARDS，等医学课件13医学课件13Cullen与GreyTurner征CMAJ,2021,183(16):E1221图A示脐周瘀斑〔Cullensign〕图B示左胁腹瘀斑〔GreyTurnersign〕医学课件14医学课件14实验室检查淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的诊断AP的首项检验指标淀粉酶肌酐去除率比值〔Cam/Ccr〕：Cam/Ccr的正常值不超过5%脂肪酶：胰腺是脂酶唯一来源，脂酶测定更敏感、特异，准确性更高腹部B超：是急性胆囊炎患者是否合并胆总管结石的首选方法，AP有局限性腹部CT扫描：对于SAP，增强CT检查是最有用的影像学方法腹部MRI其他-腹部X线检查〔“哨兵攀〞和“结肠切割征〞为AP的间接指征〕-生化检查〔血糖增高、血钙降低、胆红素增高〕等BalthazarEJ,FreenyPC,VansonnenbergE.Radiology,1994;193(2):297-306.医学课件15医学课件15并发症局部并发症全身并发症

急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性胰腺坏死（非感染性或感染性）胸腔积液消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成其它

持续性器官功能衰竭（呼吸、循环、肾等）腹腔间室综合征（ACS）既往共存疾病的恶化（如CAD、COPD等）其它BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.医学课件16医学课件16AP的诊断标准PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP与AP符合的腹痛〔急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射〕血清淀粉酶和〔或〕脂肪酶活性至少>3倍正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变医学课件17医学课件17临床上AP诊断应包括-病因诊断-分级诊断-并发症诊断举例-AP〔胆源性、重型、ARDS〕-AP〔胆源性、轻型〕临床诊断中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.胰腺病学,2004;4(1):35-38.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.医学课件18医学课件18AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.轻症急性胰腺炎〔MAP〕符合AP诊断标准，满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症Ranson评分<3分APACHEⅡ评分<8分AP严重程度床边指数〔bedsideindexforseverityinAP，BISAP〕评分<3分修正CT严重指数〔modifiedCTseverityindex，MCTSI〕评分<4分医学课件19医学课件19AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.中重症急性胰腺炎〔MSAP〕符合AP诊断标准，急性期满足以下情况之一-Ranson评分≥3分-APACHEⅡ评分≥8分-BISAP评分≥3分-MCTSI评分≥4分-可有一过性〔＜48h〕的器官功能障碍恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等医学课件20医学课件20AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.重症急性胰腺炎〔SAP〕SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性〔>48h〕器官功能障碍〔单器官或多器官〕，改进Marshall评分≥2分判断SAP伴有器官功能衰竭的改进Marshall评分系统医学课件21医学课件21AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2021;62:102–111.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.项目评分01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101肾脏*（肌酐，μmol/L）＜134134-169170-310311-439＞439（肌酐，mg/dl）＜1.41.4-1.81.9-3.63.6-4.9＞4.9循环（收缩压，mmHg）†＞90＜90，输液有应答＜90，输液无应答＜90，pH＜7.3＜90，pH＜7.2非机械通气患者，FiO2可按以下估算：吸氧（l/min）FiO2(%)室内空气212254306-8409-1050任何器官评分≥2分可定义为存在器官功能衰竭*既往有慢性肾功能衰竭患者的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定，对于基线血肌酐≥134μmol/l或≥1.4mg/dl者尚无正式的修订方案†未使用正性肌力药物判断SAP伴有器官功能衰竭的改进Marshall评分系统医学课件22医学课件22急性胰腺炎诊断流程图中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.中上腹痛、压痛〔疑急性胰腺炎〕血淀粉酶、脂肪酶测定增高正常动态测定增高急性胰腺炎初步成立血液生物化学检查、超声评分系统评估、增强CT病因诊断严重度评估MAPMSAPSAP医学课件23医学课件23根本原那么治疗原那么：根据病因、病程分期、并发症及个体状况等情况采取综合性治疗方案处理流程：见临床处理流程图治疗小组：SAP治疗小组应包括有重症、外科、内镜、介入、影像、血液净化等专业医师治疗场所：SAP、器官衰竭或存在重症倾向者应转入ICU诊治治疗中华外科杂志,1997;35:160-162.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.医学课件24医学课件24急性胰腺炎临床处理流程中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.急性胰腺炎评估疾病严重程度和病因诊断SAP/MSAP动态增强CT胰腺组织坏死感染胆源性MAP胆源性SAPMSAP无坏死治疗改善早期ERCP+ESTERCP+ESTCT/超声/超声内引导下穿刺引流支持治疗无感染维护器官功能医学课件25医学课件25一般监测：观察体温、呼吸、脉搏、血压、出入量有创监测：CVP、PAWP等腹部情况：动态检查，肌紧张、压痛及范围、腹水理化检查：WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、电解质与血气；胸腹部增强CT／超声／X线脏器功能监测等监护胰腺病学，2004；4〔1〕：35-38.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.医学课件26医学课件26禁食与胃肠减压禁食：初期常规禁食胃肠减压：充分的胃肠减压是必要的，尤其严重腹胀，麻痹性肠梗阻者胰腺病学，2004；4〔1〕：35-38.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.医学课件27医学课件27通过抑制胃酸分泌从而防止胃酸对胰腺的刺激，到达减少胰腺分泌作用常用药物-H2受体拮抗剂-质子泵抑制剂中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.胰腺病学,2004;4(1):35-38.抑制胃酸分泌医学课件28医学课件28镇静、解痉、止痛镇静：病人烦躁时可予适当镇静剂解痉与止痛

-疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，可注射盐酸哌替啶，不推荐吗啡止痛

-抗胆碱能药物可减少胃酸和胰外分泌，减轻Oddi括约肌痉挛，有利于胰液引流，但常诱发或加重肠麻痹，应用仍有争议，肠麻痹者不宜使用

-硫酸镁有解痉、镇静、消除黏膜水肿、止痛和松弛Oddi括约肌作用

-针刺治疗：阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针胰区、胆区胰腺病学,2004;4(1):35-38.医学课件29医学课件29液体复苏与水、电解质及酸碱平衡JGastrenterolHep,2002;17(Suppl):S15-S39MaoEn-qiang,TANGYao-qing,FEIJian,etal.ChinMedJ,2021,122(2):169-173.医学课件30医学课件30病因治疗中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中华外科杂志,2007;45(11):727-729.医学课件31医学课件31抑制胰酶合成、分泌和活性抑制胰酶分泌：生长抑素及其衍生物〔生长抑素、奥曲肽〕近来研究说明，SAP胰腺外分泌途径已被阻断，抑制胰腺外分泌疗效不确切抑制胰酶活性：乌司他丁、加贝酯、抑肽酶有研究发现SAP早期〔发病72h内〕应用有效MayerleJ,SimonP,LerchMM,etal.GastroenterolClinNorthAm,2004;33(4):855-869.脱红芳,足亦见裕.胰腺病学,2004;4(4):254.医学课件32医学课件32调控炎症反响抗体中和：TNF-α单克隆抗体，等去除炎性介质：连续性血液净化〔CBP〕炎性介质拮抗：血小板活化因子〔PAF〕拮抗剂昔帕泛l00mg/d7dSAP〔n=290〕无MOF并发症LaneJS,ToddKE,GloorB,etal.JSurgRes,2001;99(2):365-370.医学课件33医学课件33血液净化连续性血液净化〔continuousbloodpurification,CBP〕去除大量炎症介质〔包括TNF-α、IL-1β、心肌抑制因子等〕去除胰源性毒素，阻断SIRS链式反响，改善炎症反响过程纠正体内酸碱失衡、电解质紊乱减轻组织间隙水肿和腹腔减压早期血液净化越来越重要〔SAP，尤其爆发性AP〕早期高通量血液滤过改善血流动力学和生存率更明显SAP起病后48～72h内为CBP治疗“时间窗〞CBP以CVVH或血液透析滤过为主应尽量于12～24h更换一次滤器停CBP无共识，有学者将HR≤90次/min、RR≤20次/min作为停CBP指标JiangHL，XueWJ,LiDQ,etal.WorldJGastroenteml,2005,11(31):4815-4821.WigJD,BharathyKG,KochharR,etal.JOP,2021,10(3):271-275.DeVriesAC,BesselinkMG,BuskensE,etal.Pancreatology,2007,7(5-6):531-538.PatrickM,HonoroMD,JeanJamez,etal.CritCareMed,2000;28(11):3581-3587.PupelisG,PupelisH,PlaudisA,etal.HPB(Oxford),2007,9(4):295-301.医学课件34医学课件34抗菌药物应用SAP抗菌药物应用根本原那么-对血-胰屏障有较高透过率-能在胰腺组织中到达有效浓度-注重正常与炎症情况下血-胰屏障透过率差异性-能有效杀灭或抑制致病菌-是预防性使用还是目标性使用碳青霉烯类/三代头孢菌素类/喹诺酮类胰腺组织浓度高较常用常联合使用硝咪唑类抗菌药物〔如甲硝唑〕目标性治疗：应根据培养和药敏实验结果选择抗菌药物BtlchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal.Gastroenterology,1992;103(6):1902-1908.UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.Gut,2005;54(SupplⅢ):iii1-9.医学课件35医学课件35SAP继发感染的主要病原菌分布占别离菌的百分比〔%〕PupelisG,AustrumsE,SnippeK.ZentralblChir2002;127:975-981.医学课件36医学课件36改善胰腺循环胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交通支胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛引起微循环障碍是胰腺早期致缺血的关系因素由此胰腺容易缺血、坏死治疗应改善胰腺灌注和胰腺循环常用药物：右旋糖酐、前列腺素E1制剂、活血化瘀中药〔如复方丹参〕等医学课件37医学课件37营养支持的变迁第一阶段：全胃肠外营养〔TPN〕模式〔20世纪70年代至90年代初期〕第二阶段：阶段性营养支持模式〔20世纪90年代初期至21世纪初期〕第三阶段：早期肠内营养〔EN〕模式〔21世纪至今〕李维勤.中国实用外科杂志,2021,32(7):533-535.医学课件38医学课件38营养支持根本原那么SAP初步复苏后〔血流动力学和内稳态稳定后〕即应开始营养支持选择适宜的营养支持途径，优先选择肠内营养当肠内营养不能满足或不能开展时选肠外营养作为补充选用合理的配方、浓度和速度注重器官功能的耐受性张肇达,严律南,刘续宝.急性胰腺炎[M].北京:人民卫生出版社,2004:12-183.RadentkovicD,JohnsonCD.NutrClinCare,2004;7(3):98-103.医学课件39张圣道,张臣烈,汤耀卿,等.中华外科杂志,1997;35(3):156-157.医学课件39医学课件40胰腺病学，2004；4〔1〕：35-38.JClinInternMed,2007;24(3)210-213.中华外科杂志,2007;45(11):727-729.中华消化杂志，2021；33〔4〕：217-222.医学课件40医学课件41医学课件41脏器功能维护与支持循环支持：维持血流动力学稳定、液体复苏、血管活性药，改善毛细血管渗漏，改善微循环等呼吸支持：合理的氧