【口腔颌面外科老年患者围手术期护理的安全评估报告6500字（论文）】

口腔颌面外科老年患者围手术期护理的安全评估报告王根娜[摘要]口腔颌面外科合并系统性疾病易高发于老年群体。所以针对该疾病的老年患者进行围术期的风险评估与控制，以及对患者围术期的护理工作，能够加大手术成功率，提高治疗效果。这篇文章主要就上述几方面进行分析，并开展相关研究进一步探讨老年患者围术期的安全评估工作。[关键词]围手术期；系统性疾病；安全评估目录TOC\o"1-3"\h\u254051围手术期处理要点 1199322合并心血管疾病的围手术期风险评估与干预 1318062.1危险因素评分 1231782.2心血管风险的临床预测指标 299202.3临床处理 2252163合并糖尿病的围手术期安全评估与干预 333353.1围手术期糖尿病的危害 3305393.2围手术期糖尿病患者的血糖控制 3126393.2.1手术前处理 3136223.2.2手术中处理 4321073.2.3手术后处理 4112124围手术期麻醉 4176924.1麻醉的选择 480714.2麻醉的注意事项 587374.2.1重视麻醉前访视与准备 556194.2.2合理的麻醉前用药 5297094.2.3麻醉诱导和麻醉管理 5265604.2.4生命体征的监护 5293264.2.5早期气管拔管 5124495.口腔颌面外科的临床护理 5272325.1临床护理的特殊性 5294195.2口腔颌面临床护理的方法 6171285.3口腔颌面外科病人的护理目标与评价 6136385.4口腔颌面外科病人常见的护理诊断 665566总结 621245参考文献 8探讨老年患者口腔颌面围术期安全性的影响，社会的老龄化与患有口腔颌面疾病的老年患者的量呈上升趋势，明确口腔颌面围手术期评估意义非常必要。老年人易患心脏病、糖尿病等基础疾病，以及各种器官和系统的功能退化[1]。一般老年患者的手术成功率较低，心血管疾病、糖尿病和呼吸系统疾病为口腔颌面外科老年患者的主要伴随疾病。伴发糖尿病和多种疾病同时伴发的老年患者比例增加。成为老年患者行颌面外科大手术的不安全因素。必要的术前准确评估、积极处理伴随疾病,尤其护理评估围绕术中、术后加强护理监测并及时干预围术期的安全。然而，由于我国口腔颌面外科手术以及医疗技术的不断提高，患者可以通过在手术前后妥善处理各种全身疾病，安全度过手术前后的这段时间。综上所述，在这一特殊人群中，术前综合评价手术风险。有助于提高老年口腔颌面部患者的手术成功率，加快他们术后恢复的速度[2]。针对老年口腔颌面外科患者进行安全护理评估及干预,能有效提高患者治疗效果,缩短其手术时间并降低并发症的发生。1围手术期处理要点术前所有准备工作必须到位，护理干预能提高合并症的治愈几率，确保患者在术后出现并发症的几率更低。例如，冠心病患者应按照心脏病专家的建议，在术前1-2周给予适当的冠状动脉扩张器和钙通道阻滞剂，以平衡心肌氧供需，改善心肌功能[3]。糖尿病在很多时候容易提高患者术后感染的几率，所以患者在术中的空腹血糖必须保持在7.25-8.34mmolL-1的范围之内[4]。加强术中监护，选择合适的药物和剂量，保持浅麻醉，防止过度呼吸和循环抑制，保证氧合，保持血压和脉搏稳定，全麻手术患者、术前、术中、术后患者应适当治疗根据患者情况进行[5]。术后应注意仔细观察，周到治疗，加强康复治疗。进行过口腔颌面部外科手术的老年患者，由于治疗要求不适合经口摄入，因此进食困难或容易出现体液流失。它必须纠正失衡，维持细胞新陈代谢并促进伤口愈合。2合并心血管疾病的围手术期风险评估与干预2.1危险因素评分现在在医学领域应用较多的是非心脏手术患者心血管疾病的Goldman危险因素评分法[6]，分类标准如下：（1）PaO2<8.0kPa或PaCO2>6.67kPa；（2）血钾浓度小于3.0mmol·L-1或碳酸氢根离子浓度小于20mmol·L-1；（3）血尿素氮浓度大于17.85mmol·L-1或肌酐浓度大于265μmol·L-1；（4）慢性肝病谷丙转氨酶不正常或因非心脏病卧床者。评分为4的危险因素是紧急手术。评分为5的危险因素是70岁以上。评分为7的危险因素是术前最后一次心电图上的非同步节律或房性早搏，以及术前任何时间心电图上每分钟5次或更多次的室性早搏。危险因素中评分为1的是半年内出现过心肌梗死的情况。危险因素中评分为11的是S3奔马律或颈静脉怒张。危险因素中评分为26分或超过这一分值，手术前要下病危通知书；如果总分在1325分，术前咨询医生或心脏病专家，需要选择合适的时间再进行手术。护理干预和围手术期的评估及其重要。如果危险因素总分低于13分，表明手术失败的几率较小，患者的手术条件几乎与普通患者无异，具备接受外科手术的身体条件。2.2心血管风险的临床预测指标所有文献当中专门针对心脏病患者进行非心脏手术的心血管风险进行研究的数量较少。美国学者一般会根据风险程度的高低顺序来对相关风险因素进行分类，并分成下面三种类型[7]。（1）严重危险：不稳定冠状动脉综合征、失代偿充血性心力衰竭、严重心律失常等。（2）中度危险：中度的心绞痛、心肌梗死病史或q波、代偿或早期的充血性心力衰竭等。（3）轻度危险：高龄、异常心电图（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常）、非窦性心率（如房颤）等。这些因素的预测值在研究中具有重要的参考价值，因此内科、外科医生和麻醉师在术前都比较重视这些因素。2.3临床处理心脏病患者要进行口腔颌面外科手术，首先要确定手术是否紧急，手术前后是否有足够的时间对患者进行风险评估和治疗。术后护理干预能否减轻手术的副作用。在围术期，可以综合考虑患者心血管风险的临床预测因素以及手术本身具有的风险因素，所以必须在术前由医学专家和麻醉师共同会诊，确定手术方案，做好术前准备才可以进行手术。疾病进展较好的患者具备接受口腔颌面外科手术的身体条件，当然不包括那些具有心脏疾病且接受手术风险较高的患者。中危患者如果在术前做足了相关准备，也能接受口腔颌面外科手术，同样不包括心功能低下的患者或参与高危手术的患者。当患者术前检查表明患者存在心肌方面的问题，就必须让患者进行冠状动脉造影和冠状动脉造影。高危患者应接受侵入性功能测试。如果患者符合条件并正在接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉血管成形术并因此改善了心脏功能，则在与心脏病专家和麻醉师协商后指示进行高风险手术之前，不应进行手术。如果患者不适合冠状动脉再灌注，则应考虑是否取消或改进原手术，以降低患者的短期风险。3合并糖尿病的围手术期安全评估与干预3.1围手术期糖尿病的危害老年糖尿病患者接受口腔颌面外科手术的风险较高，会使得患者机体抵抗力大幅度降低，提高患者血管的透过率，血糖浓度升高，促进易受各种感染的细菌生长。严重感染可加重糖代谢紊乱，引起急性代谢紊乱，可能增加老年糖尿病患者手术风险，吻合口瘘或术后伤口往往不愈合[8]，同时伴有高血糖冠心病。这些都会给老年患者的手术过程带来较大风险[9]，可能会造成老年患者的动脉出现粥样硬化以及各种其他症状。护理干预和病患者对护理的依从性，这些年的研究成果显示，糖年病患者的疾病潜伏期为十年，超过一半的2型糖尿病患者在确诊时已经有了能够损伤多器官的并发症。3.2围手术期糖尿病患者的血糖控制3.2.1手术前处理术前准备必须充足，优质和精准护理对围手术期患者的监测，不仅要做好老年患者的血糖、尿糖等检测，还需要干预患者的日常饮食，提高患者对肉类、豆类食物的摄入量。不管是对患者注射胰岛素还是让患者吃降糖药，都必须从手术前的3-7天开始进行，如果注射胰岛素的降血糖效果不太理想，可以采用胰岛素泵皮下注射的方法为老年患者降血糖。Schmeltz等[10]学者的研究也表示，在术前应用胰岛素降血糖可以有效降低糖尿病患者各类手术并发症的发生率。并且在入院之前血糖水平就一直处于良好水平的患者，需要在手术前持续服用降糖药，术前3天皮下注射胰岛素，饮食与入院前相同。入院前无糖尿病前期症状且血糖控制不佳的患者应在手术期间停止所有口服降糖药，并至少在手术前一周开始常规胰岛素治疗。3.2.2手术中处理麻醉医生在术前已经基本掌握患者的身体情况以及血糖水平，因此可以采用常规监测手段对患者血糖水平进行监测，一旦发现患者血糖水平大于11.1mmol·L-1，需要为患者注射胰岛素，而那些血糖水平小于5mmol·L-1的患者，可以为患者静脉注射5%葡萄糖，根据4（葡萄糖g）:1（胰岛素U）的比例调配注射液，避免患者在补充血糖的过程中出现血糖过高的情况[11]。3.2.3手术后处理近段时间的研究成果表明，患者术后血糖一定要在4.5～6.1mmol·L-1的范围内[12]。术后也要持续进行血糖监测工作，同时还要按照患者血糖情况调配合适剂量的胰岛素进行注射。一般情况下，注射液的调配比例是1g葡萄糖：0.3U胰岛素[13]。患者在手术后饮食较少，并且食用更多的糖原储量，因此，除了监测饭后，还必须监测尿液葡萄糖和酮体。如果在此期间发现酮,就要按照规定的注射液调配比例调配注射液，增加患者葡萄糖的摄入量，以去除酮并预防酮酸中毒。它还加强了由于快速低血糖症以及控制血糖引起的并发症的预防。不接受胰岛素治疗的糖尿病可以在恢复正常饮食后逐渐转向口服血糖[14]。另外，请注意手术后的营养和饮食控制[15]。4围手术期麻醉4.1麻醉的选择麻醉是口腔颌面外科手术过程中最关键的一环。老年患者对于麻醉剂的适应能力差，因此要慎重考虑使用的麻醉剂种类，如果局麻可以解决的情况下就尽量不进行全麻，这样不仅能够节省时间，还可以减小手术创面，减少出血量。但是，对那些不适合使用局麻的老年患者来说，全身麻醉才是最为可行的麻醉方法[16]。因此麻醉师的麻醉方式以及采用的麻醉剂种类取决于患者的身体状况以及疾病情况，而且选择麻醉药物的前提条件是药物对患者身体的影响可以达到最小，并且药物的镇痛效果能够达到最好，这样才能让手术对患者的刺激达到最小。颌面部肿瘤手术麻醉一般包括镇静麻醉、局部麻醉和全身麻醉。4.2麻醉的注意事项4.2.1重视麻醉前访视与准备麻醉医师在术前1~2天对患者进行回访，了解患者的身体状况、心理状态、合并症及各种检查结果，并根据麻醉风险分级评估对麻醉和手术的抵抗力。如果可以延迟手术，就要在术前尽可能安排好患者的一切事宜。4.2.2合理的麻醉前用药麻醉前药物通常在麻醉诱导前1-2小时通过肌肉注射给药。近年来，受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联合应用在降低心脏病患者，尤其是术中冠心病患者心脏事件发生率方面发挥了重要作用。70岁以上，有心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、室性心律失常或糖尿病的危险因素，以及活动受限的危险因素的患者，应常规使用受体阻滞剂[17]。4.2.3麻醉诱导和麻醉管理老年患者易患有心血管疾病，诱导麻醉容易造成严重的心脑血管疾病。此外，因为老年人的重要器官代谢能力与年轻人有很大的不同，因此对药物的耐受性也各不相同，所以在术中一般会采用平衡麻醉法，也就是应用多种麻醉方法进行麻醉。在做好术前准备的基础上，尽可能减少麻醉剂的用量，避免对患者生理产生影响。4.2.4生命体征的监护密切关注呼吸频率、心率、血压、心电图、血氧饱和度等指标，发现问题及时处理。4.2.5早期气管拔管当患者咳嗽和吞咽反射完全恢复，意识基本清醒，肌张力良好，眼睛和舌头可以张开，气管和口鼻分泌物可以立即在手术室或重症监护室清除，避免患者因为分泌物过多而堵塞气管或者感染肺部。5.口腔颌面外科的临床护理5.1临床护理的特殊性涉及基础护理及专科护理的内容，其护理操作技术具有专科特殊性。护士应掌握各项操作的目的、流程及方法，并能熟练应用于临床。5.2口腔颌面临床护理方法保持口腔清洁的方法有一般口腔清洗和特殊口腔护理两种。对于高热、昏迷、危重、禁食以及口腔内存有创口的病人均要进行特殊的口腔护理。每日2～3次，或根据病情增加次数或遵医嘱进行。5.3口腔颌面外科病人的护理目标与评价通过治疗及护理，病人是否达到：情绪及心理状态稳定，能配合各项检查和治疗；能说出与疾病、治疗相关的知识；营养状态得以维持，无明显体重下降；休息睡眠充足；无意外伤害发生；呼吸道通畅，无窒息发生；伤口愈合良好，无并发症发生或发现处理及时；术后呼吸功能改善；吞咽能力得到提高或恢复正常；能进行有效的语言沟通。5.4口腔颌面外科病人常见的护理诊断焦虑/恐惧：与患疾病、接受麻醉和手术、担心预后及承担住院费用等有关。知识缺乏：缺乏与手术、麻醉相关的知识及康复知识。营养失调：（低于机体需要量）与摄入不足、丢失过多或机体分解代谢增强等有关。睡眠形态紊乱：与疾病导致的不适、环境改变和担忧等有关。有受伤的危险：与手术运送、转移有关。有窒息的危险：与手术后全麻未醒、分泌物误吸、舌后坠有关。潜在并发症：伤口出血、伤口感染、肺炎、泌尿系统感染等。清理呼吸道无效：与颌面外伤、术后、颌面包扎过紧不能有效地清理呼吸道中的分泌物和阻塞物有关。吞咽障碍：与口腔疾病或手术切除导致口腔、咽结构功能缺陷和异常有关。语言沟通障碍：与颌面外科全麻术后病人呼吸道插管及腭裂病人传递语言信号系统的能力减弱、丧失有关。6总结围术期是指从开始手术治疗决定到手术治疗相关治疗结束的时期，包括手术前、手术中和手术后三个阶段。老年人口腔颌面外科合并症多，并发症发生率高，疾病进展快。术前治疗的目的是确保患者能够顺利接受手术，除常规病史采集、体格检查、辅助检查外，更重要的是了解患者的生理年龄、精神状态和自我状态。综合治疗能力等检测指标判断手术的准确性，判断患者对手术的耐受性。科室必须积极处理术前并发症，重点评估患者心肺功能状态。而老年患者常伴有其他各种系统和器官疾病，尤其是心血管疾病。身体对手术和其他治疗（包括呼吸、消化、糖尿病和血液疾病）的抵抗力和耐受性显着降低，从而增加了治疗的复杂性和风险。围术期要注意的各项事宜：（1）充足的术前准备，除术前一般需求之外，还要明确患者的管理能力以及器官的代谢能力。不能控制心力衰竭、严重心律失常、半年内出现过心肌梗塞、3月内频繁出现心脏症状、重症哮喘以及肾衰等各种症状。要满足一定的范围需求，例如收缩压保持在23～25kPa之间，舒张压要小于14kPa，每分钟通气量要超过最大通气量的六成，转氨酶的值不能大于正常值的三倍，血糖值必须小于14nmol/L，尿糖尿酮阴性等。（2）做好术中各项检查工作，明确药物的使用剂量，保证麻醉剂量不超过规定剂量，避免患者因麻醉过度而出现呼吸抑制的情况，同时在监测过程中任何值低于正常值都要及时进行输液干预，确保患者各项体征保持稳定。（3）仔细观察，细心护理，放松镇痛剂给药，注意水电解质平衡，加强康复治疗，预防并发症，持续治疗及术后并发症。（4）接受过口腔颌面部手术的老年患者因治疗后会出现进食困难的现象，因此无法通过口部摄入食物得到营养，所以不同患者术后营养缺少的程度也不一样。通过对接受口腔颌面外科手术的老年患者进行适当的术前和术后管理，接受口腔颌面外科手术的老年患者的各项症状都得到了减轻。我院加强老年患者围术期管理，有效提高手术成功率。加强手术检测和护理是减轻老年患者疼痛的手段之一，使患者获得满意的疗效。综上所述，面对这一特殊人群，适当的术前术后治疗对患者手术及术后恢复具有重要意义。参考文献[1]LeoF,ScanagattaP,BaglioP,etal.Theriskofpneu-monectomyovertheageof70.Acase-controlstudy[J].EurJCardiothoracSurg,2007,31（5）：780-782.[2]孙兰芳.2291例口腔颌面外科老年住院患者疾病统计分析[D].吉林大学,2019.[3]娄锡钢.老年口腔颌面部肿瘤患者的手术治疗效果[J].中国现代药物应用,2019,13(17):46-47.[4]YooHK,SerafinBL.Perioperativemanagementofthediabeticpatient[J].OralMaxillofacSurgOralClinNorthAm,2006,18（2）：255-260.[5]高策,杨小琛,徐豪越,葛胜优,冯元勇,卜令学,贾暮云,王双义,陈红华,陆海军,宋凯,尚伟.56例合并系统性疾病的口腔癌患者的治疗效果评价[J].中国口腔颌面外科杂志,2019,17(03):280-284.[6]FleisherLA,BeckmanJA,BrownKA,etal.ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevalua-tionandcarefornoncardiacsurgery：AreportoftheAm-ericancollegeofcardiology/Americanheartassociationtaskforceonpracticeguidelines（writingcommitteetorevisethe2002guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery）developedincollabora-tionwiththeAmericansocietyofechocardiography,Am-ericansocietyofnuclearcardiology,heartrhythmsociety,societyofcardiovascularanesthesiologists,societyforca-rdiovascularangiographyandinterventions,societyforvascularmedicineandbiology,andsocietyforvascularsurgery[J].JAmCollCardiol,2007,50（17）：E159-E241.[7]EagleKA,BergerPB,CalkinsH,etal.ACC/AHAguide-lineupdateforperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery—executivesummaryareportoftheAmericancollegeofcardiology/Americanheartas-sociationtaskforceonpracticeguidelines（committeetoupdatethe1996guidelinesonperioperativecardio-vascularevaluationfornoncardiacsurgery）[J].Circula-tion,2002,105（10）:1257-1267.[8]张国英,李晓玉,邓薇.糖尿病患者术前血糖控制水平的研究[J].中国糖尿病杂志,2000,8（6）：372.[9]BurnierM,ZanchiA.Blockadeoftherennin-angiotesin-aldosteronesystem：Akeytherapeuticstrategytoreducerenalandcardiovasculareventsinpatientswithdiabetes[J].JHypertens,2006,24（1）：11-25.[10]SchmeltzLR,DeSantisAJ,ThiyagarajanV,etal.Re-ductionofsurgicalmortalityandmorbidityindiabeticpatientsundergoingcardiacsurgerywithacombinedin-travenousandsubcutaneousinsulinglucosemanagementstrategy[J].Diab