常见妇科疾病的诊治及青春期性教育吕杰强课件

妇科常见病及青春期性教育温医附二院吕杰强教授青春期保健青春期是指乳房等第二性征开始出现至生殖器官逐渐发育成熟为止的一段时期。完成着从童年期向成年期的过渡。其年龄从10～19岁。可分为早、中、晚三个时期下丘脑-垂体-卵巢轴青春期生理特点青春期少女的心理特征独立意识增强情绪不稳定性意识增强青春期保健任务一级预防：合理营养、个人习惯培养、体育锻炼、生理卫生和性教育二级预防：通过普查早期发现疾病和行为偏导，减少危险因素三级预防：疾病治疗青春期保健重视健康与行为方面的问题，以一级预防为重点:自我保健：培养良好的生活习惯营养指导体育锻炼卫生指导性教育卫生指导心理卫生指导少女心理健康标准：智力发育正常；能适应一般人际关系有符合年龄的生理特点行为协调及反响适度具有良好的情绪经期卫生指导懂得月经的意义和识别正常月经月经期保持情绪稳定养成记录月经周期的习惯经期注意保暖，防止过劳。注意休息重视个人卫生及时就医青春期性教育青春期常见疾病女性生殖系统炎症生殖道生理防御机制解剖特点生理特点正常菌群阴道自净作用雌激素乳酸菌PH值(3.8~4.4，≤4.5)滴虫性阴道炎阴道毛滴虫PH>5性传播-性伴同治分泌物典型特点治疗治愈标准外阴阴道假丝酵母病病原体：假丝酵母菌PH<4.5传染方式：内源性为主临床特征:痒、豆渣样白带治疗细菌性阴道病菌群失调所致，无炎症表现PH>4.5临床表现诊断标准治疗三种阴道炎比较妇科内分泌疾病定义Reference:XuZengxiangetal.Moderngynaecologytherapy,2001,11:237分类无排卵型功血

有排卵型功血

下丘脑GnRH垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素H-P-O轴围绝经期老年期生育期围青春期儿童期RnEP初潮绝经性征发育中枢抑制解除HPO轴功能不断完善无排卵月经/功血/低生育力具生育力H-P-O轴功能完善卵巢功能减弱卵巢功能更衰退卵巢功能衰竭黄体功能缺乏/无排卵功血围绝经期病症性征退化生殖道萎缩分类

无排卵型功血

70－80％多发生于青春期及围绝经期有排卵型功血

无排卵型功血－病因临床表现

月经过多或过少月经频发或稀发月经不规那么可导致继发性贫血Reference:LiShongxuanetal.Practicalgynaecologicalendocrinology, 1998,8:111无排卵型功血出血机制诊断－辅助检查根底体温〔BBT〕曲线程单相E2浓度相当于中晚卵泡期水平，无周期性变化P浓度<3ng/mlLHFSH周期性顶峰消失诊断－鉴别诊断

全身系统疾病－血液病内分泌病肝病等生殖系统疾病－妊娠并发症肿瘤炎症肌腺症等治疗目标青春期功血：促使排卵功能正常，月经规律，防止复发。围绝经期功血：遏制内膜增生过长，顺利进入绝经期。Reference:FengYoujietal.Ob&Gyn,2002,22:324-326治疗方法：用机械的方法将增厚的内膜刮净而止血适用者：病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者止血－2.孕激素内膜脱落法止血－3.雌激素内膜生长法止血－4.雌孕激素联合止血法二.调整周期有避孕需求者：达英35口服1＃/d连服21天后停药7天第8天继续服用下一盒内源性雌激素较高者：后半周期加用孕激素，使内膜按期规那么脱落体内雌激素水平低落者：应用雌孕激素周期序贯替代治疗，如：补佳乐2＃/d服用21天，后10天加用MAP10mg分类无排卵型功血

有排卵型功血

20－30％多发生于育龄期妇女

有排卵型功血有排卵型功血－治疗有避孕需求者达英352＃/d连续7天,后1#/d服用14天。使内膜萎缩，出血可减少30％曼月乐药物直接作用与内膜，月经减少可出现闭经不愿意使用激素者氨甲环酸1gTID月经第1天起连用5天氟灭酸0.2gTID月经第1天起连用5天副作用：恶心头晕头痛等

2.闭经闭经－定义非生理性停经6个月或3个周期以上，称闭经生理性闭经：青春期前绝经期后妊娠哺乳闭经的分类原发性闭经女性年满18岁，月经从未来潮继发性闭经曾有过月经，后停经6个月或3个周期以上闭经的病因下丘脑(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢特点原发或继发闭经卵巢功能正常闭经的病因下丘脑(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢卵巢性闭经特点

E2

FSH

、LH

先天性性腺发育不全

卵巢早衰

卵巢切除或受损卵巢性闭经卵巢早衰〔PrematureOvarianFailure〕临床表现1.月经失调2.不孕不育3.绝经期症候群4.激素变化5.B超显示卵泡数目少6.BBT呈单相

FSH

LH

E2

定义：40岁前自然绝经者

先天性性腺发育不全

卵巢早衰

卵巢切除或受损卵巢性闭经卵巢切除或受损卵巢切除卵巢损坏〔化疗、放疗〕FSHLHE2

卵巢性闭经的治疗闭经的病因下丘脑(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢垂体性闭经特点E2

FSH

LH

垂体性闭经的诊断病史激素测定鞍区影像学诊断垂体性闭经的治疗病因治疗调经：E+P

生育：促排卵(HMG)闭经的病因(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢下丘脑下丘脑性闭经－病因

功能性：中枢－下丘脑－垂体功能失调

器质性：中枢-下丘脑疾病畸形、肿瘤、损伤

下丘脑性闭经－临床特点月经病症：根据GnRH脉冲分泌异常程度表现为黄体功能缺乏，无排卵月经，月经稀发及闭经内分泌特点：单次测定血LH,FSH水平可正常或低下频繁测定LH峰可完全消失E2水平低于或相当于早卵泡期水平中枢-下丘脑-垂体功能异常GnRH分泌异常〔量、质〕-原发性GnRH缺乏-高泌乳素血症-精神因素、内外环境变化功能性疾病-神经性厌食-运动性闭经-假孕下丘脑(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢生殖内分泌轴的反响调节雌激素孕激素雄激素负反馈

正反馈

--(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢下丘脑中枢-下丘脑-垂体功能异常其它内分泌异常引起的不适当的 反响调节—失去周期 -雄激素过多 -雌激素过多 -甲状腺激素异常

反响调节—失去周期

雄激素过多多囊卵巢先天性肾上腺皮质增生分泌雄激素肿瘤

雌激素过多-分泌雌激素肿瘤-肥胖反响调节—失去周期甲状腺激素异常-甲状腺功能低下-甲状腺功能亢进反响调节—失去周期GnRH量异常〔缺乏〕FSH、LHE2闭经中枢-下丘脑-垂体功能异常GnRH质异常〔失去脉冲〕FSH、LHE2失去周期GnRH量异常〔缺乏〕E2调经：E+P排卵：HMG GnRH中枢-下丘脑-垂体功能异常的治疗GnRH质异常〔失去脉冲〕E2调经： P排卵： CC闭经的病因黄体酮试验雌孕激素试验闭经的治疗闭经类型调经促排卵卵巢性E+P垂体性E+PHMG下丘脑性E+P，PCC，HMGLHRH高PRL溴隐停溴隐停

3.多囊卵巢综合症

多囊卵巢综合征PCOS是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病。育龄妇女中的患病率：5%-10%〔保守估计〕妇科内分泌临床：20%-60%闭经女性：25%稀发月经者：87%多囊卵巢综合征PCOS是一种高度异质性的疾病，是由多方面异常引起的共同最终表现多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征其临床表现多样化，典型的表现为：不孕多毛〔70%：17%-83%〕痤疮(30%)肥胖〔50%〕等伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。很少PCOS病人表现所有这些病症和体征，多数只突出表现其中的1，2种或几种，这是目前没有统一的PCOS的诊断标准的主要原因。多囊卵巢综合征PCOS的诊断至少为:临床病症+生化指标,或临床病症+B超PCO生化参数包括:LH和或任一项雄激素升高,或胰岛素升高除外其他原因的高雄激素症PCOS的主要病理生理改变雄激素生成分泌过多雌酮外周转换来源增加促性腺激素分泌不协调胰岛素抵抗与高胰岛素血症雄激素生成分泌过多体内过多的雄激素可以来自卵巢和肾上腺卵巢：LH过度分泌细胞色素P450酶功能亢进慢性高胰岛素血症肾上腺：50%PCOS患者DHEA及DHEAS水平升高细胞色素P450酶功能亢进肾上腺雄激素对ACTH过敏高雄激素血症的后果游离睾酮SHBGFT，FE2 痤疮多毛抑制优势卵泡发育，促进卵泡闭锁持续无排卵及闭经PCOA分泌雄烯二酮由外周转化为雌酮无周期变化反响失调，无排卵＋发病机理〔一〕LH

FSH卵巢分泌雄激素

雄烯二酮睾酮雌酮

SHBG

游离E2

游离睾酮多毛症

PCOS引起高雄激素血症的机理卵巢IGF-1

＋PCO无排卵雌酮外周转换来源增加雌酮〔E1〕生成分泌增多卵泡合成A2、T腺外转化为雌酮FSH缺乏E2SHBG游离E2可以增加无周期性改变雌酮外周转换来源增加的后果LH/FSH分泌不协调LH到达正常卵泡中期水平，FSH或相当早卵泡时期水平LH/FSHLH/FSH分泌不协调的结果LH的异常升高是生殖功能障碍的根本原因LH异常升高，即使妊娠也易于流产LH/FSH分泌不协调的结果LH雄激素合成SHBG游离雄激素无排卵、闭经、月经稀发 雄激素转化为雌激素LH恶性循环高LH导致卵母细胞过早成熟，排卵时老龄卵正常月经但不怀孕、早期流产LUFS〔黄素化未破裂卵泡综合征〕FSH缺乏卵泡发育中止 胰岛素抵抗与高胰岛素血症IR：外周组织对INS敏感性降低，使INS的生物作用低于正常空腹或餐后血糖INS发生机制不清SHBG

IGFBP-I游离睾酮

PCO无排卵卵泡膜〔IGF-I〕雄烯二酮

睾酮

雌酮

多毛症游离E2

体重

LH

肥胖伴高胰岛素血症引起高雄激素血症的机理胰岛素

胰岛素受体异常游离IGFI

发病机理〔二〕＋胰岛素抵抗与高胰岛素血症的结果糖尿病、高雄、高血压PCOS的高胰岛素血症会加重高雄激素血症高雄激素血症也可加重高胰岛素血症两者形成恶性循环PCOS的治疗治疗目的：病理环节/患者需求调经促排卵〔有生育要求者〕抗高雄预防远期疾病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36远期并发症PCOS治疗(一)1.无根治方法2.针对病理环节3.根据年龄段4.按患者需求5.慎防疾病并发症和药物反响PCOS治疗(二)调整月经周期,保护内膜1.E2>=50pg/ml;内膜>=7-10mm达英-35,其他COC甲羟孕酮10mg/d*6-10天2.E2.50pg/ml,内膜>10mm甲羟孕酮10mg/d*10-14天“撤血〞后能入达英-35“PCOS治疗〔三〕高雄素血症：多毛，痤疮，PCO,抑制LH1.达英-35；其他COC