呼吸系统-肺肿瘤的影像学表现（医学影像诊断学）

错构瘤

错构瘤(hamartoma)不属于真性肿瘤，而是肿瘤样病变，系中、内两胚层发育异常而形成。

一病理与临床：

根据发生的部位，以肺段为界，错构瘤分为周围型及中央型。周围型较多见，在肺内形成结节或肿块。中央型阻塞支气管引起阻塞性肺炎和肺不张。组织学：周围型主要由软骨组织构成并混杂有纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等组织。中央型则以脂肪成分较多。2024/8/51

周围型错构瘤较小时无任何症状，因体检偶然发现。较大肿瘤偶尔可引起咳痰、咯血，并引起气短等压迫症状。中央型错构瘤主要临床表现为阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、发热及胸痛。从临床及影像学表现均类似肺内炎症，较小的中央型错构瘤很少有临床表现。2024/8/52二影像表现：

（一）X线周围型肺内孤立结节或较大肿块。边缘清楚，无明显分叶。部分病灶内有钙化，典型者呈爆米花样。中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。（二）CT周围型肺内结节，直径多25mm以下，少数可大于50mm。瘤内斑点或爆米花状钙化，可有脂肪密度，CT值为-90～-40HU。多数病灶边缘清晰、光滑，可轻度凹凸不平或不规则状。

增强检查大多数病灶无明显强化，动态增强扫描时间----密度曲线无上升性改变。2024/8/53

中央型相应支气管腔内肿瘤结节，边缘光滑、清楚。结节附着处的支气管壁无增厚，肺段支气管错构瘤仅表现为支气管截断。病变支气管远端肺组织呈阻塞性肺炎或肺不张。

螺旋CT多平面重建（MPR）可从支气管长轴方向显示病变与支气管的关系。2024/8/542024/8/55肺错构瘤2024/8/56右下肺门旁不规则肿块，边界较清楚，其内可见“爆米花”样钙化三、肺良性肿瘤肺错构瘤

三鉴别诊断：

周围型错构瘤边缘光滑、清楚，有钙化及脂肪密度可与周围型肺癌区别，尤其是脂肪密度有重要诊断意义。而无钙化及脂肪的错构瘤有时不易与肺癌区别，需经皮穿刺活检确诊。

中央型错构瘤需要与中央型肺癌鉴别，错构瘤无肺门肿块，无淋巴结转移，与一般肺癌易鉴别，但不易与早期肺癌区别，往往需经支气管镜活检。2024/8/58纵隔病变纵隔肿瘤好发部位前纵隔：胸内甲状腺肿位于前纵隔上部胸腺瘤和畸胎瘤位于前纵隔中部中纵隔：淋巴瘤最常见，位于中纵隔上中部支气管囊肿位于中纵隔上中部心包囊肿位于心膈角区。后纵隔：神经源性肿瘤多见。多为良性。临床表现：早期多无症状。随肿瘤增大出现相应的压迫症状及内分泌症状：上腔静脉受压出现颈静脉增粗，气管受压出现刺激性干咳，食管受压吞咽困难等。Horner综合征,迷走神经受压表现，隔神经麻痹，甲状腺功能亢进……。

(一)胸内甲状腺肿intrathoracicgoiter

胸内甲状腺肿分为胸骨后甲状腺肿，较多见；迷走甲状腺肿．与颈甲状腺无关，少见。病理与临床：病理可为甲状腺增生肿大，甲状腺囊肿，甲状腺瘤，少部分为恶性。二临床：多见于40岁以上女，可无症状，较大时可出现邻近结构的压迫症状。Oneofmediastinaltumor

影像表现：肿瘤位于气管前、侧方，X线可见上纵隔增宽并有软组织影向肺野突出，且突出的软组织影与颈部相连，可随吞咽上下移动。气管可受压变形、移位。严重时食管亦受压。上纵隔密度增高，侧位胸片常显示胸骨后方透亮度减低。邻近结构受压移位。CT结合冠状面重建可以直接显示其与颈部甲状腺组织的关系。病变含碘量高表现为高密度，多数尚可见其内囊变、出血、钙化等。增强检查见实质部分强化明显，可见对比剂在肿块中持续时间较长提示具有摄碘功能。

MR检查，肿块呈长T1长T2的不均匀信号，其内可见无信号钙化影，注射Gd—DTPA后明显增强，囊变与钙化区不强化。一、胸内甲状腺肿右上纵隔增宽，气管受压向对侧偏移。一、胸内甲状腺肿气管右侧软组织块影，可见钙化，气管受压变扁。CT纵隔窗一、胸内甲状腺肿肿块与颈部甲状腺相连，其内密度不均，可见囊变灶。CT矢状位重建图像3鉴别诊断：

胸内甲状腺瘤多位于气管的前或侧位，多与颈部甲状腺相连，CT和MR增强检查其实质强化明显，多数病灶可随吞咽上下移动，一般诊断不难。右上纵隔的胸骨后甲状腺肿需与无名动脉扩张纡曲及无名动脉瘤鉴别，后者有搏动等可资鉴别。

(二)胸腺瘤

thymoma

前纵隔最常见的肿瘤。起源于未退化的胸腺组织，多为成年人。1病理与临床：组织学胸腺瘤有良、恶性之分，而良恶性难以明确分界，故分为侵袭性与非侵袭性。良性特征时包膜光整，呈恶性特征时包膜不完整，侵犯邻近结构。如侵及胸膜或心包可引起积液。胸腺瘤可以完全呈囊性称胸腺囊肿。若胸腺组织中有大量脂肪组织则称为胸腺脂肪瘤。临床表现除纵隔肿瘤的一般表现外，部分胸腺瘤出现重症肌无力为其特征。影像表现：

X线见纵隔增宽，侧位前纵隔内肿块影。透视可见病变形态随呼吸有变化。

CT检查肿瘤多位于前纵隔中部，少数异位于其他部位者较难诊断。类圆形，可有分叶。大小不同表现各异。多数肿瘤其内有不同程度囊变，部分呈现完全囊变者称胸腺囊肿。良性胸腺瘤边缘清晰锐利。侵袭性者向周围浸润性生长，与周围结构分界不清。强化检查实性部分均匀增强，囊变部分无增强。二、胸腺瘤后前位：纵隔影增宽，呈半弧形突向右肺野。侧位：病灶位于胸骨后前中纵隔。二、胸腺瘤升主动脉前方分叶状软组织影，密度均匀，边界清楚。二、胸腺瘤大血管周围不规则软组织影，与大血管分界不清，左侧胸腔积液。侵袭性胸腺瘤

(三)畸胎类肿瘤

畸胎类肿瘤亦为纵隔内常见肿瘤，发病原因不明，一般认为是由于胚胎时期第3、4对鳃弓发育异常所致，主要为部分多潜能组织、细胞迷走脱落，并随心血管的发育进入纵隔所致。病理与临床：病理上分为两种类型：一类是囊性畸胎瘤，即皮样囊肿(dermoidcyst)，含外胚层与中胚层组织，多呈单房囊状，壁的外层为纤维组织，内层为复层鳞状上皮及脂肪、汗腺、毛发、毛囊肌肉组织，亦可有钙化、牙齿及骨骼。另一类是实性畸胎瘤，通常称为畸胎瘤(teratoma)，组织学上含三个胚层，结构复杂。在人体各部的组织结构几乎均可出现。

肿瘤较小时可无任何临床症状，多在常规检查中发现，较大时可出现前述纵隔肿瘤的相应临床症状，发生支气管痿时可出现咳嗽、咯血、典型时可咳出毛发、钙化物等。若在颈部等体表形成瘘管，可从瘘口溢出脂类物质及毛发。亦可出现胸腔积液、肺性骨关节病。根据其生物学活性分为良性与恶性。后者可发生转移。本肿瘤虽在胎儿期即存在，但多在成年后才被发现。影像表现：X线胸片可见肿瘤多位于前纵隔，特别是心脏与大血管交界的前、中纵隔处，个别病例可以位于后纵隔，左侧多于右侧。肿瘤常呈类圆形，可有轻度分叶，大小不等。继发感染后周围粘连而呈锯齿状，或形成毛刺。其内若发现骨骼影则有明确的诊断意义。

CT是诊断畸胎瘤的最佳影像学方法。囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿，CT可以明确显示其壁的厚度。

含有脂肪成分的畸胎瘤CT值为负值，多为-25～-50HU。瘤灶内的钙化或骨骼成分呈CT值大于100Hu的高密度影。显示畸胎瘤的囊实性成分及其瘤灶与周围结构的关系。浸润生长提示恶性。增强扫描呈不均匀强化，瘤灶一过性显著强化常提示恶性。

MR对脂肪的显示极具特征，T1和T2均呈高信号，但对钙化成分的识别不及CT检查。三、畸胎类肿瘤前纵隔混杂密度肿块，其内可见脂肪密度及钙化灶。畸胎瘤皮样囊肿淋巴瘤病理上分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。影像学：纵隔内淋巴结肿大，肿大的淋巴结可融合成团，增强扫描肿大的淋巴结有轻度强化。四、恶性淋巴瘤前中纵隔多个肿大淋巴结融合成块，大血管明显受压变扁。

(五)神经源性肿瘤neurogenicneoplasms

神经源性肿瘤是常见的纵隔肿瘤，约占全部纵隔肿瘤的14％～25％，其中90％位于椎旁间隙．少部分肿瘤偏前。一病理与临床：神经源性肿瘤主要分交感神经源与周围神经源两大类。其中节细胞神经瘤是交感系统最常见的肿瘤，节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤属恶性肿瘤，较少见。周围神经源肿瘤有神经鞘瘤、神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤。临床上多无明显症状和体征，常偶然发现，肿瘤较大时可以出现压迫症状。副神经节发生的副神经节瘤以靠近心脏底部的前上纵隔为多，可以分泌肾上腺素，临床可出现高血压及血压波动。影像表现：平片肿瘤多位于脊柱旁，呈类圆形或哑铃状。呈哑铃状者跨椎管内外，椎间孔扩大。邻近骨质有吸收或破坏。

CT更清楚地显示病变。大多数位于脊柱旁沟，类圆形，内部密度依肿瘤种类而定，神经鞘瘤因含较多脂肪，而总体密度比肌肉低。良性者边缘光滑锐利。可压迫邻近骨质造成骨质吸收。恶性者呈浸润性生长．边界不清楚。病变侵及椎管内外时。CT可清楚显示病变呈哑铃状形态。

MRI多表现为后纵隔长T1长T2信号肿块。瘤内囊变呈更长T1、更长T2信号。增强后瘤体明显强化。对骨质破坏及钙化的显示MR不如CT敏感和直观．但MR对瘤体与椎管的关系及脊髓是否受压的了解则明显优于CT。五、神经源性肿瘤右肺门旁半圆形肿块，边缘光滑，侧位肿块与脊柱重叠。五、神经源性肿瘤脊柱旁沟软组织块影，密度较均匀，边界清楚，与椎管相连呈哑铃状。骨窗示右侧椎间孔扩大。纵隔窗骨窗支气管肺癌(bronchogeniccarcinomaoflung)（1）病理：①起源于支气管粘膜上皮（占绝大多数），腺体、细支气管及肺胞上皮。②WHO制定的组织学分型：小细胞未分化癌（20%）、鳞癌（40%-50%），腺癌（30%），细支气管肺泡癌（2-5%），复合癌（腺鳞癌）、大细胞未分化癌（少见）。支气管肺癌

(bronchogeniccarcinomaoflung)③按发生部位分为三型：中央型（段及段以上支气管）、周围型（段以下支气管直至终末细支气管）、弥漫性（细支气管或肺泡上皮）（细支气管肺泡癌）。中央型肺癌:发生于主支气管、叶支气管和段支气管的肺癌。有管内型（息肉、菜花状），管壁型（管腔狭窄或闭塞），管外型（肺内肿块）。周围型肺癌：发生于肺段以下支气管的肺癌，大体病理形态为肺内结节与肿块，多为浸润性生长。弥漫型肺癌：细支气管肺泡癌，发生于细支气管以下呈弥漫性生长和分布。转移途径淋巴转移血行转移胸膜转移支气管肺癌

(bronchogeniccarcinomaoflung)临床：咳嗽、咳血、胸痛、气促，压迫症状（上腔静脉综合征，膈神经和喉返神经麻痹等），肺外症状（杵状指、肺性肥大性骨关节病等）。2024/8/5中央型肺癌X线表现：早期：无异常直接征象：肺门部肿块间接征象：三阻表现反“S”征：右上肺中心型肺癌伴右上肺不张转移征象CT表现：直接征象：瘤体征象；支气管壁增厚；支气管腔狭窄间接征象：三阻症状，粘液支气管征，CT增强有助于区分肺门区的肿块和远端阻塞性肺不张，表现为肿块的强化密度低于肺不张转移征象中央型肺癌CT表现可见：支气管管腔内或壁外肿块。支气管管壁不规则增厚致管腔呈环形、不规则或鼠尾状狭窄；支气管管腔截断、断端平直或呈杯口状；支气管管腔狭窄或截断及周围软组织肿块影；阻塞性肺炎、肺不张。侵犯心脏、纵隔、肺门血管。2024/8/5CT表现C、淋巴结转移：纵隔淋巴结短径>15mm或肺门淋巴结短径>10mm即可认为有淋巴结转移。胸腔积液伴胸膜结节或肿块，可确认为肺癌胸膜转移；胸壁转移表现为肋骨破坏伴胸壁软组织肿胀、增厚。一、支气管肺癌右上肺不张，水平裂向上向内偏移，水平裂边缘与肺门肿块边缘相连，形成典型反S征。右肺中央型肺癌中央型肺癌（支气管狭窄）中央型肺癌（癌块、肺不张、横状下缘）2024/8/551左侧中心型肺癌右侧中心型肺癌右主支内软组织块，支气管腔变窄，支气管壁厚。右侧中心型肺癌

中央型肺癌CT表现图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚(↑)，纵隔内淋巴结肿大(↑)。图C支气管内肿块阻塞并左下肺不张ABC2024/8/555右上叶支气管旁不规则软组织影。一、支气管肺癌中央型肺癌CT纵膈窗右肺门不规则软组织影，外周可见阻塞性炎症改变。一、支气管肺癌中央型肺癌CT肺窗周围型肺癌周围型肺癌：肿瘤位于肺段以下到细支气管之间的支气管。X线平片：（1）早期：周围型肺小腺癌直径小于2cm。且无远处转移。癌块倍增时间平均2.5~3月。（2）进展期：球形肿块，呈分叶状肿块—分叶征。边缘有细短毛刺—毛刺征。胸膜受侵征（胸膜凹陷征等）。中心形成癌性空洞。（3）转移：多发结节转移灶，胸腔积液，胸膜结节状增厚肋骨破坏等。周围型肺癌CT表现（1）边缘：肿块边缘肺窗显示毛糙或呈毛刺状；周围型肺癌毛刺出现率约90%；肿块轮廓分叶征。（2）内部：实性结节、磨玻璃结节、混合结节结节病灶内直径＜5mm小的透亮区（空泡征）直径约1mm细条状低密度影（细支气管充气征）较大肿块可形成偏心性空洞，洞壁内缘凹凸不平或有壁结节、一般无液平面。（3）临近结构：周围的血管向结节或肿块聚集的改变（血管聚集征）肿瘤与临近胸膜之前的三角形阴影，其尖端与肿瘤周边的线状影相连(胸膜凹陷症）（4）增强：增强幅度较大，比平扫增加15-80HU以上均匀性或不均匀强化磨玻璃样结节混合结节右肺上叶不规则软组织块影，密度不均，可见分叶征一、支气管肺癌周围型肺癌a后前位，b侧位右下肺肿块，有分叶，远端阻塞性肺炎右肺周围型肺癌2024/8/564周围型肺癌（中晚期、癌块、肺炎、肺不张）周围型肺癌（空洞、毛刺、胸膜凹陷征）右肺中叶外侧段不规则结节，深分叶，腺癌左下后基底段结节，边缘细短毛刺右上后段结节影，边缘呈锯齿状，腺癌右上肺后段片状影，空泡征，肺泡癌细支气管充气征癌性空洞2024/8/572空洞：形态不规则，壁厚薄不均，有壁结节,多见于鳞癌，其次腺癌

胸膜凹陷征2024/8/5血管集束征――指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。

M-70岁，咳嗽咳痰半年。1、分叶征2、周围短粗细毛刺、棘状突起3、其内密度不均M-62y，咳嗽、胸疼1个月。鳞癌1、中央不规则厚壁空洞2、邻近胸膜反应轻3、位于下叶外基底段、壁呈软组织密度较均匀2024/8/5右肺可见混合密度结节，边缘毛糙右肺周围型肺癌（图）空泡征空泡征胸膜