糖尿病视网膜病变糖尿病微血管并发症防治

CONTENTS糖尿病视网膜病变临床概述目录糖尿病视网膜病变的筛查糖尿病视网膜病变的防治ABCCONTENTS糖尿病视网膜病变临床概述目录糖尿病视网膜病变的筛查糖尿病视网膜病变的防治ABC全球糖尿病患者：任一视网膜病变：35.4%增殖性视网膜病变：7.5%全球DR患病情况参考文献：SolomonSD,ChewE,DuhEJ,etal.DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2017,40(3):412-418..TheEyeDiseasesPrevalenceResearchGroup.ArchOphthalmol.2014;122:552-563.其他国家DR患病情况2型和1型糖尿病患者中：患病率:40.3%和86%威胁视力*：8%和42%1型和2型糖尿病患者中：患病率：45.7%和25.3%威胁视力*：16.4%和6%增生期：3.7%和0.5%DR在糖尿病患者中：患病率：25~40%增生期：2.1~2.5%*威胁视力定义为：

ETDRS分级＞50和/或黄斑水肿参考文献：TheEyeDiseasesPrevalenceResearchGroup.ArchOphthalmol.2014;122:552-563.中国DR患病情况中国糖尿病患者：患病率为24.7%-37.5%:

病程＜5年者眼底病变患病率为38.0%-39.0%

病程5-10年者眼底病变患病率为50.0%-56.7%

病程＞10年者眼底病变患病率增至69.0%-90.0%.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014版)中华眼科杂志2014;(50)11:851-865.李莜荣等主编.糖尿病眼病.人民卫生出版社.P12参考文献：中华医学会眼科学会眼底病学组．我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）[J]．中华眼科杂志，2014，50（11）：851-865．DR是20~74岁成人主要致盲原因参考文献：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中华糖尿病杂志2018年1月第10卷第1期

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。糖尿病视网膜病变尤其是增殖期视网膜病变，是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病。糖尿病视网膜病变早期：多数患者没有任何临床症状！！！糖网病是导致失明的无形杀手！！！晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）糖尿病视网膜病变临床表现正常眼底的表现视神经乳头，又称视盘是视网膜神经纤维汇聚穿出眼球的部位，边界清楚，呈橙红色中心凹（黄斑）感受明视觉及色觉，与神经节细胞发生联系，保证了中心视力，正常眼底可辨，反光可见，生理凹陷无扩大及隆起

正常眼底的血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3；视网膜平伏，未见出血、渗出糖尿病视网膜病变（DR）的诊断微动脉瘤周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样。DR最早出现的改变类圆形。红或暗红色斑点，边缘清晰。多分布在视网膜后极部和黄斑区可位于NP区及出血点周围随病情加重，微血管瘤增多糖尿病视网膜病变（DR）的诊断硬性渗出血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积。呈黄白色，界清，有光泽多位于黄斑区和后极部点状、融合成片状、呈环形、扇形、星芒形或不规则分布糖尿病视网膜病变（DR）的诊断棉绒斑位于视网膜浅层白色羽毛样或棉絮样，边界不清常位于血管分叉处。毛细血管前小动脉阻塞、神经纤维层微小梗塞，轴浆运输阻断形成。糖尿病视网膜病变（DR）的诊断视网膜出血位于视网膜各层浅层：火焰状深层：点状多位于赤道部和后极部视网膜前出血表明进入增殖期参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018糖尿病视网膜病变（DR）的诊断病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无明显异常非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）轻仅见微动脉瘤中介于轻度和重度NPDR之间重具有下列任何一种表现①4个象限内视网膜出血均多于20处②在2个以上象限内有明确的静脉串珠状改变③1个以上象限内显著的视网膜微血管异常但无增生性改变增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）具有下列至少一种表现：新生血管、玻璃体、视网膜前出血血管壁完整性↓血管通透性↑白细胞渗出↑血浆渗出，出血↑局部缺血↑黄斑区基底膜增厚↑眼底表现微血管损伤[血-视网膜屏障(BRB)破坏]视力降低，最终失明慢性高血糖氧化应激炎症视网膜毛细血管紧密联结蛋白结构改变炎症因子↑生长因子

↑血管通透性因子

↑周细胞分离P:周细胞;tj:紧密联结;BL:基膜;E:内皮细胞;L:血管腔;Ang-2:促血管生成素-2非增殖期：血管外渗增殖期：新生血管牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离微循环障碍糖尿病视网膜病变(DR)进展机制CONTENTS糖尿病视网膜病变临床概述目录糖尿病视网膜病变的筛查糖尿病视网膜病变的防治ABC直接检眼镜眼底荧光照影金标准免散瞳眼底照相基层医疗卫生机构筛查DR的首选设备筛查方法参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018糖尿病视网膜病变的筛查项目与随访频率筛查频率筛查项目证据级别初次筛查：2型糖尿病：糖尿病确诊时进行全面检查眼底镜眼底照相B复查：每1～2年进行1次眼科检查；如已出现DR，至少每年进行1次眼底检查；DR进展或威胁视力，考虑增加检查频次参考文献：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中华糖尿病杂志2018年1月第10卷第1期糖尿病视网膜病变的筛查项目与随访频率患有糖尿病的女性如果准备妊娠，应做详细的眼科检查，应告知妊娠可增加糖尿病视网膜病变的发生危险和（或）使其进展。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第一次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。指南不适用于GDM和妊娠期显性糖尿病患者，因为这两类患者的视网膜病变危险并不增高。参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018糖尿病视网膜病变筛查指标及设备配置建议首诊6个月随访12个月随访设备眼病病史视力视力表眼压眼压计眼底/裂隙灯眼底镜眼底照相眼底照相仪CONTENTS糖尿病视网膜病变临床概述目录糖尿病视网膜病变的筛查糖尿病视网膜病变的防治ABC良好的血糖控制降低DR风险推荐级别：A良好的血压控制降低DR风险推荐级别：A良好的血脂控制降低DR风险推荐级别：A糖尿病视网膜病变预防推荐意见DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2017;40:412–418参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018研究显示，及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者微血管瘤和DR的进展。合并糖尿病视网膜病变的患者的血压控制目标为≤130/80mmHg。FIELD研究显示，非诺贝特可减缓DR进展，减少激光治疗需求基层医疗卫生机构糖尿病视网膜病变的预防和治疗良好的血糖控制延缓DR进展推荐级别：A良好的血压控制延缓DR进展推荐级别：A良好的血脂控制延缓DR进展推荐级别：A糖尿病视网膜病变治疗推荐意见DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2017;40:412–418参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018有任何程度黄斑水肿、严重NPDR（增殖型糖尿病视网膜病变的前兆）或任何PDR的患者，应转诊至眼科推荐级别：A羟苯磺酸钙延缓DR进展推荐级别：A高危PDR和部分严重NPDR的患者，激光光凝治疗可以降低失明的风险推荐级别：A糖尿病视网膜病变治疗推荐意见DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2017;40:412–418参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018

改善微循环治疗可能延缓DR的进展：胰激肽原酶：可增加毛细血管血流量，激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血流变；羟苯磺酸钙：可抗氧化应激和炎症，维护视网膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延缓DR进展；对于重度非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）及增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）的糖尿病患者需请眼科医师会诊。高危PDR和部分严重NPDR患者可行激光光凝术。糖尿病视网膜病变的治疗参考文献：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中华糖尿病杂志2018年1月第10卷第1期

指南修订：关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想；新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿糖尿病视网膜病变的治疗参考文献：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中华糖尿病杂志2018年1月第10卷第1期DR的转诊指征和眼科治疗转眼科专科指征：需立即转诊：突发失明或视网膜脱离需转诊：任何程度的黄斑水肿，重度非增殖期和任何程度的增殖期糖尿病视网膜病变眼科专科治疗：激光光凝治疗,降低失明率球内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)：如雷珠单抗、贝伐单抗等。治标不治本，价格昂贵、需要反复球内注射，可引起眼内压升高和眼内炎玻璃体切除术：出现严重玻璃体积血或视网膜前出血激光光凝治疗用于重度非增殖期和增殖期DR患者目的：促使已形成的新生血管退化，减少新生血管产生，延缓病情发展方法：局部光凝治疗、全视网膜光凝治疗(PRP)优势：可阻止或改善视力丧失缺陷：“丢卒保车”对恢复视力作用有限可出现疼痛，视物模糊，视野缩小(余光受损)，甚至视力恶化生活质量受到影响，如无法开车、夜视障碍等在DR早期进行药物干预阻止或减缓其进展更为重要参考文献：《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018基层医疗卫生机构糖尿病视网膜病变

分级诊疗和双向