阵发性睡眠性血红蛋白尿

内科学第六章溶血性贫血

第六篇血液系统疾病

第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）病例患者男性，36岁，因乏力、尿色加深3个月，加重5天入院。3个月前无明显诱因出现乏力、尿色加深，呈葡萄酒样，后自行缓解。5天前“感冒”后，于当地诊所静点抗生素后（具体不详），出现尿色加深，呈酱油色，为求明确诊治入我院。查体：轻度贫血貌。全身皮肤巩膜轻度黄染。无出血点，全身浅表未触及肿大淋巴结。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC2.43×109/L,HGB95g/L，PLT98×109/L,RET10%。该患最可能的诊断是什么？应进一步做哪些检查？如何治疗？概述

PNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病。

临床主要表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿。

发病高峰年龄20－40岁，男性多于女性。

病因及发病机制

CD59CD55C8bpAChEGlyACD59:反应性溶血膜抑制因子CD55:衰变加速因子AChE：乙酰胆碱酯酶C8bp：C8结合蛋白GlyA：血型糖蛋白A……等等二十几种锚链蛋白糖化磷脂酰肌醇锚（GPI）正常红细胞

CD59CD55…C3C5C9红细胞破坏溶解病因及发病机制PNH红细胞（GPI锚缺乏）一、血红蛋白尿

典型表现是睡眠后出现血红蛋白尿(葡萄酒样或酱油色尿)。此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林等都可诱发血红蛋白尿。二、血细胞减少的表现

1.可有不同程度贫血

2.感染和出血三、血栓形成

患者有血栓形成倾向，常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉及下肢深静脉等。临床表现

一、筛查实验1.红系破坏增加的检查血常规：几乎所有患者均有贫血，通常为大细胞或正细胞性贫血，尿中丢失铁过多可呈小细胞低色素贫血。约半数患者全血细胞减少。溶血共同表现：非结合胆红素↑，乳酸脱氢酶↑，尿胆原轻度增加。血管内溶血表现：游离血红蛋白↑，结合珠蛋白↓，多数患者尿Rous试验阳性。2.红系代偿性增生的检查网织红细胞增多，但不如其他HA明显。骨髓涂片：骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显，有时可呈增生低下骨髓象。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。实验室检查二、诊断性试验

针对血细胞膜上GPI锚连膜蛋白缺乏及PNH红细胞的补体敏感性

1.流式细胞术检测CD59、CD55表达下降2.特异性血清学试验：

酸化血清溶血试验（Ham试验）蛇毒因子溶血试验蔗糖溶血试验3.流式细胞术检测：FLAER实验室检查一、诊断

临床表现符合PNH

血管内溶血实验室根据

有任两项阳性诊断和鉴别诊断流式细胞检测粒细胞、红细胞CD59和CD55粒或红细胞CD55或CD59表达下降＞10％或酸溶血试验蛇毒因子溶血试验蔗糖溶血试验尿含铁血黄素试验二、鉴别诊断

1.再障

2.缺铁性贫血

3.营养性巨幼细胞贫血

4.骨髓增生异常综合征

5.自身免疫性溶血性贫血诊断和鉴别诊断无特异治疗，应避免感染等因素诱发溶血发作。一、支持对症治疗

1.输血必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。

2.雄激素刺激红细胞生成。

3.铁剂如有缺铁，小剂量铁剂治疗。二、控制溶血发作1.糖皮质激素2.碳酸氢钠

3.抗氧化药物

4.抗补体单克隆抗体Eculizumab治疗三、血栓形成的防治对于发生血栓者应给予抗凝治疗。四、异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈本病的方法，权衡利弊，慎重选择。治疗中位生存期10～15年，部分患者出现不同程度的自发缓解。主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。除可转变为AA外，少数转化为急性白血病、骨髓增生异常综合征。预防病例分析问题1：该患者最可能的诊断？还需要提检哪些辅助检查？（1）该患者最可能的诊断：溶血性贫血。（2）应提检如下辅助检查：

①提示红细胞破坏过多的检查，包括血清胆红素、红细胞形态、血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白、尿常规、尿含铁血黄素；②提示红细胞代偿增生的检查，包括网织红细胞、骨髓象；③提示溶血类型的特殊检查，包括coombs试验、流式检测血细胞CD55和CD59抗原表达。

病例分析实验室检查结果：

总胆红素33.7umol/L，非结合胆红素29.8umol/L。Ham实验阳性，乳酸脱氢酶1800U/L，血浆游离血红蛋白升高，结合珠蛋白下降，Coombs实验阴性，尿隐血阳性，尿含铁血黄素阳性。骨髓象：增生性贫血，外铁++，内铁62%。流式细胞术检测CD55，CD59：粒细胞表面CD55（-）=50.07%，CD59（-）=49.58%。红细胞表面CD55（-）=40.20%，CD59（-）=41.06%。病例分析问题2：该患者的临床诊断？需要同哪些疾病相鉴别？如何治疗？（1）临床诊断：

阵发性睡眠性血红蛋白尿（2）鉴别诊断：

需要与MDS、AA-PNH综合征及AIHA、HS等其他溶血性疾病相鉴别。（具体鉴别略）（3）治疗：

支持、对症治疗控制溶血发作，包括糖皮质激素，碳酸氢钠，抗氧化剂。

历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句