不良反应护理培训课件

四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科姚文秀不良反应护理培训不良反应护理培训?抗肿瘤药具有杀伤癌细胞的作用，即其治疗作用。同时，对人体的某些正常组织器官细胞亦有一定损害，这就是抗肿瘤药的不良反应。?不良反应主要表现为对胃肠道、骨髓造血组织和生殖细胞等的损害。此外，还有的药物对某个特定的组织器官有损害。疗效安全性不良反应护理培训一、性质分类1．一般分类①急性毒性；②亚急性毒性；③慢性毒性。2．WHO分类①急性毒性和亚急性毒性；②慢性毒性和后期毒性。3．临床分类①立即反应：过敏性休克、心律失常、注射部位疼痛；②早期反应：恶心、呕吐、发热、过敏反应、流感样症状、膀胱炎；③近期反应：骨髓抑制、口腔炎、腹泻、脱发、周围神经炎、麻痹性肠梗阻、免疫抑制；④迟发反应：皮肤色素沉着、心毒性、肝毒性、肺毒性、内分泌改变、不育症、致癌作用。不良反应护理培训4．按脏器分类①造血器官；②胃肠道；③肝；④肾和尿路系统；⑤肺；⑥心脏；⑦神经系统；⑧皮肤；⑨血管和其他特殊器官；⑩局部反应；(11)全身反应：发热、倦怠、变态反应、感染、免疫抑制、致畸性和致癌性等。5．按转归分类①可逆性；②非可逆性6．按后果分类①非致死性；②致死性。不良反应护理培训1．Karnofsky分级①轻度反应(+)：不需治疗；②中度反应(++)：需要治疗；③重度反应(+++)：威胁生命；④严重反应：促进死亡或致死。2．WHO分级分0、1、2、3、4度(表4-1)。3．ECOG分级分0、1、2、3、4度，因毒性死亡者为5度。不良反应护理培训不良反应护理培训不良反应护理培训不良反应护理培训?现有抗肿瘤药大多均有不同程度的骨髓抑制，其中骨髓抑制较明显的药物有紫杉醇(PTX)、泰索帝(TXT)、依立替康(CPT-11)、拓扑替康(TPT)、长春瑞宾(NVB)、长春地辛(VDS)、依托泊甙(VP-16)、卡铂(CBP)、米托蒽醌(MIT)、柔红霉素(DNR)、阿霉素(ADM)、吡喃阿霉素(THP)、甲氨蝶呤(MTX)和异环磷酰胺(IFO)等。不良反应护理培训?丝裂霉素对血小板的影响较明显。苯丁酸氮芥(CB-1348)对淋巴细胞的抑制较明显。亚硝脲类药物，如卡氮芥(BCNU)、环己亚硝脲(CCNU)和甲环亚硝脲(Me-CCNU)等及卡铂(CBP)5)和硫鸟嘌呤(6-TG)为迟发性骨髓抑制，使用时应予注意。门冬酰胺酶(L-ASP)对血象影响较轻，博来霉素(BLM)和平阳霉素(PYM)则无影响。不良反应护理培训?大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被迫中断化疗。首先表现为中性粒细胞减少和白细胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全血减少，应及时处理。不良反应护理培训?贫血化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌药亦可抑制红细胞生成。?处理：①化疗中定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞比容；②贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；③有出血倾向者予以处理；④必要时吸氧；⑤有明显眩晕、乏力者适当休息。不良反应护理培训①化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周l-2次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；②必要时给粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；（3）白细胞减少时应减少化疗药的剂量或停药；④清除感染源，注意观察感染的产生；⑤必要时预防给予抗生素。不良反应护理培训①化疗前后检查血小板计数，一般每周查1次，必要时每周检查2次，直至恢复正常；②注意观察出血倾向；③避免服用阿司匹林类药物；④用软毛牙刷刷牙；⑤用电动剃须刀剃胡须；⑥避免挤压；⑦静脉穿刺拔针时，应压迫局部3～5分钟，以防皮下出血；⑨给止血药防止出血；⑩必要时输血小板成分血；（11）给白介素-Ⅱ(IL-11)或促血小板生成素，使血小板增加。不良反应护理培训1．恶心呕吐大多数抗肿瘤药具有不同程度的恶心和呕吐，其中呕吐程度最重的药物为顺铂(DDP)，其次为HN2、环磷酰胺(CTX)、ADM、DNR、表阿霉素(EPI)、氮烯眯胺(DTIC)、放线菌素D(ACTD)、CBP、阿糖胞苷(Ara-C)、甲基苄肼(PCZ)、BCNU、CCNU、VP-16、MTX、氟尿嘧啶(5-FU)、长春碱(VLB)、长春新碱(VCR)等。不良反应护理培训(1)按发生率情况：①90％以上发生率：大剂量DDP、大剂量DTIC、ACTD；②60％～90％：CTX、小剂量MTX、VP-16、低剂量DDP；③30％～60％：IFO、DNR、MIT、5-FU、Ara-C、大剂量MMC、CBP；④10％～30％：ADM、VP-16(口服)、VLB、低剂量MMC、BLM；⑤10％以下：PTX、CB-1348、VCR。不良反应护理培训(2)恶心呕吐开始时间：①1小时：ADM(1～2h)、DTIC(1～3h)、MMC(1～4h)、DDP(1～6h)、大剂量MTX(1～12h)；②2小时：BCNU(2～4h)、CCNU(2～6h)；③3小时：大剂量MEL(3~6h)、5-FU(3~6h)、静注VP-16(3～8h)；④4小时：口服VP-16(4～6h)、DNR(4～6h)、MIT(4～6h)、CBP(4～6h)、6-MP(4～8h)、VLB(4~8h)、VCR(4~8h)、CTX(4~12h)；⑤48小时：CB-1348(48~72h)。不良反应护理培训(3)恶心呕吐的持续时间：①持续12小时以内：DTIC(1～12h)、Ara-c(3～12h)、低剂量MTX(3~12h)、大剂量MEL(6～12h)；②13～24小时：5-Fu(24+h)、VP-16(24+h)、CTX(12～24h)、CBP(12～24h)；③24小时以上：DDP(24～72h)、大剂量MTX(24~72h)、MMC(48~72h)。不良反应护理培训2．腹泻：草酸铂(L-OHP)、CPT-11、TPT、5-Fu、大剂量6-MP和米尔法兰(MEL)可出现腹泻，其次还有脱氧氟尿苷(5’-DFUR)、Ara-c、MTX、环胞苷、喃呋啶(FT-207)、优福定(UFT)、希罗达。少数出现腹泻的药物有：HN2、BCNU、ACTD、THP、ADM、去甲氧柔红霉素(IDA)、MMC、MIT、VLB、PTX、TXT、DTIC、羟基脲(HU)。不良反应护理培训3．便秘有VLB、VCR、VDS、NVB、TXT、MIT、PCZ等。长春花碱类药物偶可发生麻痹性肠梗阻。4.腹痛有VLB、VCR、VM-26、DNR、5‘-DFUR、Ara-c、6-TG、福莫司丁(FTM)、MIT、丙亚胺(ICRF-159)等。不良反应护理培训?是化疗最常见的不良反应，尤其对DDP引起的胃肠道反应，部分病人反应严重，可使化疗难以进行，也给病人带来很大痛苦。这就要求经治医生认真负责，做好事前的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。根据病情状况、病人心理状态和药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。1．恶心呕吐止吐药物及止吐治疗。不良反应护理培训?高度致吐化疗方案D1——三联疗法(阿瑞匹坦+5-HT3受体拮抗剂+DEX)±劳拉西泮（苯二氮类镇静催眠药）D2-3——阿瑞匹坦+DEX?中度致吐化疗方案D1——二联疗法(5-HT3受体拮抗剂+DEX)±劳拉西泮D2-3——三选一(阿瑞匹坦/DEX/5-HT3受体拮抗剂)±劳拉西泮?低度致吐化疗方案D1——地塞米松、丙氯拉嗪、胃复安±苯海拉明±劳拉西泮不良反应护理培训?在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用5-HT3受体拮抗剂；?每天口服或静脉使用地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用2-3天地塞米松；?在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼，代替其它5-HT3受体拮抗剂每天口服和静脉使用；?在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。不良反应护理培训2．食欲减退是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，可致患者身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进行。处理：①给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低程度，相应改善病人的食欲；②必要时于化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮，可增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性；③少吃多餐，给病人所喜欢的食物；不良反应护理培训④给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况；⑤提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；⑥调整电解质平衡；⑦检测血浆蛋白水平；⑧营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量；⑨必要时给予经肠道内(口服或鼻饲全营养素)或肠道外(通过锁骨下静脉穿刺经静脉)补充营养。不良反应护理培训3．便秘因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌，使之蠕动减弱，进而可出现肠麻痹。处理：①让病人进高纤维素食物，多饮水；②鼓励病人适当活动；③给缓泻剂以软化大便；④控制使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数；⑤需要时作腹部x线检查，以了解肠道功能状况；⑥减少化疗药的剂量或停用引起便秘的化疗药物。不良反应护理培训4．腹泻因化疗药使胃肠道上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养的吸收，而发生腹泻。处理：①进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体；②避免进食对胃肠道有刺激性的食物；③多休息；④给止泻药，严重者用洛哌丁胺；⑤需要时静脉补充液体和电解质。不良反应护理培训?定义：在用药后24小时后至下一个疗程化疗之间的任何时间发生的类似霍乱的分泌性下泄。?药物：伊立替康引起的迟发性腹泻与方案、人种等有关。单药化疗从静脉滴注到首次稀便或水样便的中位时间为5天，大约14%的治疗周期出现Ⅲ-Ⅳ度腹泻；联合化疗中约4%的周期中出现Ⅲ-Ⅳ度腹泻。不良反应护理培训?治疗：如治疗不当，腹泻可危及生命，尤其对于合并中性粒细胞减少症的患者。?处理：一旦出现稀便、水样便或异常肠蠕动，必须立即开始洛哌丁胺治疗。首次稀便或水样便后立即服用4mg，以后每2小时2mg，，至少12小时，直到腹泻停止后服用12小时，但总的服用时间一般不超过48小时。不良反应护理培训?处理：如迟发性腹泻为Ⅳ度或使用洛哌丁胺已超过48小时，除住院补液、抗生素预防、胃肠外支持治疗外，还需改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素。?预防：洛哌丁胺不应用于预防给药。出现严重腹泻的患者，在下一周期用药应减量20%-25%。不良反应护理培训MTX、5-FU、6-MP、6-TG、FT-207、5’DFUR、Ara-C、双氟胞苷、PTX、TXT、CBP、ADM、ACM、IDA、DNR、CTX、BCNU、CCNU、ACNU、NVB、VP-16、L-ASP、CB-1348、PCZ、DTIC、DDP等，但多数药物是在少数病人中发生轻度和一过性损伤。原肝功能较差或大剂量用药时易产生肝损伤，治疗中应注意密切观察。不良反应护理培训?在肝内代谢的抗肿瘤药有CTX、BCNU、CCNU、MTX、5-FU、Ara-C、ADM、DNR、MMC、BLM、VCR、VLB、DTIC、PCZ等，对肝功能较差的病人用这些药物时应注意观察肝功能的变化。BCNU、CCNU、Ara-C可致肝酶增高，MTX可导致肝纤维化和肝硬化。6-MP可引起胆汁瘀滞和肝坏死。MTH可致肝急性坏死。ASP可致肝脂肪变性。不良反应护理培训肾损伤DDP常有一过性肾损伤，尤其在用药剂量较大、又未予水化利尿时可引起严重肾损伤。还有CBP、DNR、ACM、IDA、MMC、BCNU。Me-CCNU、MTX、6-TG、5’-DFUR、IFO、CTX、L-ASP、DTIC、大剂量BCNU等有时亦可发生肾损伤，但这些药物多为引起少数病人发生一过性轻度损伤。治疗中要注意观察。不良反应护理培训1．肿瘤病人肾损伤的原因(1)肿瘤直接影响：①尿路梗阻：肿瘤压迫或侵犯；②肾转移性损伤；白血病或恶性淋巴瘤浸润；③多发性骨髓瘤的肾损伤。(2)代谢性肾损伤：①尿酸结晶沉着；②高钙血症；③肿瘤溶解综合征(3)肿瘤的间接影响：①肾病综合征；②淀粉样变。(4)与治疗有关的因素：①抗肿瘤药：DDP、MTX、亚硝脲类药物等；②放疗：照射涉及肾脏；③免疫治疗。根据上述原因加以鉴别，肾损伤是否由抗肿瘤药引起。这里主要讨论由抗肿瘤药所致的肾损伤。不良反应护理培训2．抗肿瘤药引起的肾损伤引起氮质血症的药物有MTX、DDP、亚硝脲类、MMC、MTH等。引起肾小管损伤的药物有DDP和CTX等。处理：①为预防肾损伤的发生，MTX主要采用大量输液和尿液碱化，使用大剂量甲氨蝶岭与亚叶酸钙解救疗法；DDP主要为水化利尿，CTX则为大量摄取水分。②尿素氮轻度增高时，可口服包醛氧淀粉(尿素氮吸附剂)，每次5～10g，每日2～3次；③重度尿毒症时则需作血透析。不良反应护理培训?（4）在使用顺铂或丝裂霉素时，可出现以微血管溶血过程为特点的肾损伤，检查可有血尿和蛋白尿，在发病后1-2周出现肾功能不全。停用有关药物并迅速采取血浆置换术可使肾功能恢复。此外，输血可促发或加重微血管溶血性贫血，应尽量避免。不良反应护理培训?环磷酰胺（异环磷酰胺）可引起无菌性化学性膀胱炎，与其代谢产物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有关。?治疗：治疗时应补给足量液体，定期检查尿常规。发生膀胱炎应停药，以后尽可能避免使用。使用美司纳可防止出血性膀胱炎的发生。CTX于个别病人中可发生此反应，故在大剂量用药时亦应同时使用美斯纳。不良反应护理培训?蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。其发生率与药物的总剂量有关，ADM总量<550mg/m2时很少发生，>600mg/m2为30％，>1000mg/m2为50％左右，儿童心毒性更易发生。纵隔放疗病人可增加危险性，在累积剂量450mg/m2。时即可出现心毒性，但EPI和MIT的心毒性发生较少。使用大剂量CTX和5-FU的少数病人可发生心肌损伤。不良反应护理培训?ADM所致心脏毒性：心肌病的发生率2%-17%。累积剂量>550mg／m2者明显增加。?临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可有脉快、呼吸快、肝大，心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等。心衰出现的时间在ADM给药后第9~192天(平均34天)。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和QRS降低，心电图异常的出现率为14％。不良反应护理培训?处理：主要以预防为主，限制ADM的累积剂量在450~550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX合并使用或纵隔放疗，应减量到300~450mg/m2。延长ADM的滴注时间也可降低心毒性，文献报道：ADM累积量450mg/m2以上病例，充血性心力衰竭的发生率减少，同时恶心呕吐也减轻，但粘膜炎的发生率增加。心肌病的治疗可给洋地黄、利尿剂、少盐饮食和卧床休息。不良反应护理培训?少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺纤维样变，主要为BLM、CTX、MTX和亚硝脲类药等。肺毒性是BLM的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺纤维样变。?发生的有关因素有：①BLM的总剂量大于300mg，但低剂量也可发生；②老年患者，70岁以上者发生率较高；③有慢性肺疾患；④肺部放疗。不良反应护理培训?处理：主要为预防，并及早诊断。当考虑为抗肿瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤药，给予积极对症治疗，吸氧，给皮质类固醇和抗生素。不良反应护理培训1．周围神经毒性有VLB、VCR、VDS、VP-16、VM-26、TXT、PTX、草酸铂(L-0HP)、DDP、CBP、PCZ等．2．中枢神经系统毒性IFO、5-FU可出现小脑共济失调，其他药物如MTX、CTX、六甲嘧啶(HMM)、ACM、ADM、IDA、MTH、L-ASP、PCZ、HU、O，P’-DDD、等有时亦可出现中枢神经系统毒性。不良反应护理培训?长春碱类和鬼臼类药物常发生周围神经炎，表现为指(趾)端麻木、腱反射减弱胱张力减弱、便秘或麻痹性肠梗阻。一般指(趾)端麻木可不停药，如出现末梢感觉消失则为停药指征，以避免发生运动性神经病。停药后可慢慢恢复，一般需1～2个月或更长。。不良反应护理培训?年龄大或伴有肝损伤的病人具有高危险性。VCR较VLB的神经毒性明显，而VDS介于两者之间。DDP亦可发生末梢神经病变。?神经毒性的处理一般需及时停药，避免严重反应，多可自行恢复。对症处理，无特殊治疗不良反应护理培训?也称为手足综合症或手掌-足底红斑性感觉迟钝，是肿瘤药物影响手足皮肤上皮细胞所致。?引起药物：卡培他滨，阿霉素脂质体，博来霉素，阿糖胞苷，多西他赛和索拉非尼等。不良反应护理培训?临床表现：麻木感，麻刺感，或者一种针刺感觉，敏感性增加，烧灼感，红斑，肿胀，受压部位皮肤变硬或者起茧，起泡，发干和皲裂，脱皮屑和皮肤剥落等，通常是身体两侧对称性的。一般患者在治疗后4-6周或更长时间后出现，索拉非尼手足综合症的发生率15-30%，舒尼替尼的发生率15-20%，Ⅲ-Ⅳ级发生率5-8%。不良反应护理培训?治疗：(1)治疗同时选用COX-2抑制剂塞来昔布，有可能降低卡培他滨相关手足综合症的发生率和严重程度。对已经发生手足综合症的患者，可以用昔布类药物塞来昔布400mg，bid可减轻症状;(2)药物减量或者完全终止治疗。不良反应护理培训?预防：一旦出现症状，应尽早治疗，并阻止手足皮肤反应发展到重度阶段。如：穿软底鞋或者网球鞋时，应穿棉袜或者软垫以防足部受压；不应长时间站立；将硫酸镁溶于温水中，浸泡皮肤患处；使用含尿素软膏或乳液涂抹在脚上；使用芦荟汁涂抹患处。不良反应护理培训?有的抗肿瘤药物可发生皮疹，一般停药后大都能消失。引起皮疹的药物有：BLM、苯丁酸氮芥、多西他赛、柔红霉素、放线菌素D、CTX、5-FU、吉西他滨、吉非替尼、特罗凯、西妥昔单抗等较常见。?靶向药物引起的皮疹一般为轻、中度，与靶向药物疗效呈正相关，可通过停药或减量来控制。不良反应护理培训?治疗：目前无标准治疗方法，可能有效的药物有激素类软膏、局部免疫调节剂、外用视黄酸类软膏。有皮肤干燥，可使用润肤露、凡士林等。伴瘙痒可用抗组胺药。如有感染，可局部外用或口服抗生素。?预防：阳光照射可加重皮疹，应避免。培美曲塞、吉西他滨使用前、中应用地塞米松可防止皮肤反应。不良反应护理培训?有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、蒽环类、MMC和HN2等使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处理十分重要。不良反应护理培训?其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。?处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而通过输液器的小壶将药物分段冲人，以减轻药物对静脉的刺激。如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，使病人减少多次穿刺之痛苦，提高病人的生活质量。不良反应护理培训?当刺激性强的化疗药漏入皮下时，即可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续2～3周。如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。不良反应护理培训①及时发现：当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，拔出针头；②及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2％普鲁卡因局部封闭，然后